希望對大家有所幫助，多謝您的瀏覽！消化內科病歷一、消化內科病歷書寫要求消化系統疾病病歷除按前列病歷書寫要求進行外，并須注意以下各點：（一）病史消化系統疾病以慢性病為多，如消化性潰瘍病史可長達數年、數十年現病史必須包括疾病的全過程不應只寫急性情（復發出血梗阻、穿孔等）的片斷，而將該病的前階段如中上腹疼痛反復發作數十年歸入過去史。消、細，、傳過XCT內鏡ERC（逆行胰膽管造影、PTC（經皮肝穿刺膽道造影）等特殊檢查者，應將檢查結果主要點列出。查無包而聽診不要只注意腸鳴音，而忽略腹部的血管雜音。查鏡看，毒。XTIPC疾。）例入院記錄，0望路0痛0重2于0年4月6本。于9后2小后及續2～3多59年1醫授課：XXX希望對大家有所幫助，多謝您的瀏覽！院行胃腸鋇餐及胃鏡檢查，診斷為“十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎”。今年3疼。授課：XXX希望對大家有所幫助，多謝您的瀏覽！4月22約g4月6收。，9肺近0約3個。，0，020歲起吸煙至今，每日半包，偶飲酒26歲結婚，生育一女。其妻患有“風濕性關節炎，神經衰弱”。父于20年前患“傷寒”去世。母于10年前因腹部腫塊（性質不詳）病故。女兒體健。體格檢查體溫36.8℃,脈搏76/min呼吸18/min血壓16/10.7kPa(120/80mmHg),發育正,營養中,神志清,體檢合作。皮膚色澤正常彈性良好無血管蛛及肝掌淺表淋巴結不腫大頭顱無畸形鞏膜不黃，，脈胸度m減2＞2，率7n，壁右下,下,鈍,中,滑,緣第6長m。及射。驗數02L（0白L胞數09（0性%巴%。棕驗++，。B查肝界6徑m厚m長m厚m長m厚m長m回厚m厚m囊徑m。授課：XXX希望對大家有所幫助，多謝您的瀏覽！阻最后診斷1990-4-3） 初步診斷1十二指腸球部潰瘍并發不完全幽門梗1．十二指腸球部潰瘍，活動期阻2．慢性淺表性胃炎3．肝硬化隱原性，代償期4．慢性支氣管炎5．慢性阻塞性肺氣腫6．義齒

2．慢性淺表性胃炎3．隱原性肝硬化？4．慢性支氣管炎5．慢性阻塞性肺氣腫6．義齒入院病歷姓名 李法金 工作單位性別 男 住址年齡 60歲 入院日期婚姻已病史采取日期籍貫上海病史記錄日期民族 漢 病情陳述者

上海縫紉機廠退休電工本市平望路20號1990-4-261990-4-261990-4-26本人主訴反復上腹痛20年，加重2月。現病史1969年冬開始出現上腹正中隱痛，常在飯后2小時發生，一直持解續2～3節佳林。5發9年11月鋇年3上加喜。4月2約g絡。史，9經未。顧授課：XXX希望對大家有所幫助，多謝您的瀏覽！五官器：無經常紅眼、眼痛；無長期鼻塞、膿涕；無聽力障礙，無慢性咽痛史。呼吸系：近10年來冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持續約3個月；近二年登二樓感氣短，易勞累，但能勝任日常工作。循環系；無心慌、氣急、心前區疼痛、陣發性夜間呼吸困難及高血壓史。消化系：無慢性腹瀉、黃疸史、余見現病史。血液系：無皮膚、沾膜瘀點、瘀斑等病史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。神經精神系：無頭痛、失眠、感覺及運動障礙，精神失常病史。外傷手術史：無。中毒及藥物過敏史：無。個人史自幼生長在上海1976年到安徽省鳳陽縣農村勞動1986年返滬，無血吸蟲疫水接觸史20歲起吸煙，每日半包。偶飲酒26歲結婚，有一女。妻患“風濕性關節炎，神經衰弱”。家族史父患“傷寒”20年前病亡，母因腹部腫塊（性質不詳）10年前病故，女兒體健。體格檢查一般情況體溫36.8℃，脈搏76/mi，呼吸18/mi，血壓16/10.7kPa(120/80mmHg高m重g動。膚。結。部。圓。測。授課：XXX希望對大家有所幫助，多謝您的瀏覽！口腔口無臭味唇不發紺，為義齒牙齦不腫脹無溢膿及色素沉著，垂。，。部廓約9對。臟。。第7肋第9肋下第11肋度2m。。臟。。線9m。右) 間 左)2 Ⅱ 22 Ⅲ 33 Ⅳ5Ⅴ 6率n2＞2心。部。右下m下m觸。第6長m叩。授課：XXX希望對大家有所幫助，多謝您的瀏覽！聽診：腸鳴音正常3～5/mi，胃區無振水聲，肝脾區無摩擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門外生殖器發育正常，無包莖，尿道口無分泌物，睪丸不腫大、正。肢無及血。系、。查胞02L白L數09L中性%巴%。。驗+。B第6徑m厚m，長m厚m長m厚m長m，厚m厚m。囊徑m。結0痛0重2于0年4月6入。9天。5，9年1月慢年3月。4月22日痰10年約3個感： ，度2m下1m，B查，。（10） 斷授課：XXX希望對大家有所幫助，多謝您的瀏覽！門梗阻1十二指腸球部潰瘍并發不完全全性幽1．十二指腸球部潰瘍，門梗阻2．慢性淺表性胃炎3．肝硬化隱原性，代償期4．慢性支氣管炎5．慢性阻塞性肺氣腫6．義齒

2．慢性淺表性胃炎3．隱原性肝硬化？4．慢性支氣管炎5．慢性阻塞性肺氣腫6．義齒診斷討論及診療計劃患者男性60歲因反復上腹痛20年加重2月入院病初上腹痛有規律，進食后緩解去年冬季癥狀加重在外院胃腸鋇餐及胃鏡檢查診斷為十二指腸球月2日近0近0年，每約3尚間第6下m，肋胞02L白L，數709/L，性6%，巴3%，驗++B增。論根：1緩竇說②后性、內胃。2第6下1.5cm劍突下3c上下全長13c，脾在右側臥位剛及B型超聲波檢查結果與體檢相符均提示肝脾輕度腫大肝、脾腫大的原因很多，結合該病人情況，主要考慮以下幾種疾病：（1）瘧疾后遺患者去年秋季曾患“瘧疾”。瘧疾急性發作常伴有脾臟腫下1m治授課：XXX希望對大家有所幫助，多謝您的瀏覽！愈后肝脾可回縮正常瘧疾反復發作肝包膜結締織增所起的肝、脾腫大可持較長日。病人屬于述情，似非疾后。授課：XXX希望對大家有所幫助，多謝您的瀏覽！（2）肝硬化病人以前雖無肝炎、長期飲酒、接觸疫水和化學藥品、慢性腹瀉等病史但肝脾化仍需考慮因部分病人肝硬化可找不出明確的原因即隱病前。（3癌者6肝，B，。3近0近0約3阻。劃基：1．面（1體，AR、AP、’-T、γ-T、–T明。（2）脈B型作T。（3；（4。2．面（1；（2或2；（3。。康/梅林程記錄授課：XXX希望對大家有所幫助，多謝您的瀏覽！1990-4-27張主治醫師上午查3房聽取病史后體檢發現上腹有振水聲并分析如下：1痛0解竇表，門，后4有間察梗。流。2，，。3近0約3無體。腹。。林/生0結，0歲痛20重2于0年4月6入。9。9年1院I。近，4月22近0近0約3般無下m下m，；、肝γTˊT–T脫氫酶蛋常P血清鐵蛋白5UAFP火箭電泳31μg/L。肝功：總蛋白54g/L.A/G=，蛋白電泳γ-球蛋白增高，占23。凝血酶原時間15s正常對照lls膽紅素及丙氨酸氨基轉移酶正常血清甘膽酸玻璃（透明質酸及Ⅲ型前膠原肽增高乙型肝炎抗原抗體系統及抗HCV檢測陰性胸片授課：XXX希望對大家有所幫助，多謝您的瀏覽！示慢性支氣管炎肺氣腫鋇氣雙重造影報告為十二指腸球部潰瘍部分幽門梗阻胃鏡檢查報告為十二指腸球部潰瘍伴畸形慢性淺表性胃炎不完全性幽門梗阻B型超聲提示肝脾輕度腫大，無占位性病變。授課：XXX希望對大家有所幫助，多謝您的瀏覽！張主治醫師查看病人二次結合有關實驗室及輔助檢查結果認為肝脾腫大可以系隱原性肝硬化所致并發肝癌可排除上腹痛無規律是由球部潰瘍并發不完全性幽門梗阻所引起囑給病人流食并洗胃觀察胃內潴留液量是否減少現已進流食三天。梅大林/石夕生1990-5-1接班小結人院病歷、病程記錄及交班小結詳閱。病人因反復發作性上腹痛20年、加重2月入院入院后的臨床觀察和一系列的輔助檢查資料已排除了肝臟腫瘤基本確定十二指腸球部潰瘍并發不完全性幽門梗阻隱原性肝硬化接班后需繼續治療不完全性幽門梗阻，給流食，洗胃判斷潴留液量是否減少，并護肝治療。病人積極配合治療，病情好轉顯著。接班后訴述飲食量不夠，病人一般情況好，有肺氣腫征心臟正常腹平軟中上腹壓痛不明顯肝下緣在右肋緣下1.5c，劍突下3c胃至3l以。劉林/史申9出錄性0痛0重2月于10年4月26日，下m下m觸？，明，占胃8情于0年5月9院4。胃齒院，。康/林授課：XXX希望對大家有所幫助，多謝您的瀏覽！（李石張賢康）消化內科門診記錄門診記錄（一）姓名李法金性別男年齡60歲門診號900426初診記錄1990-4-26間歇發作上腹痛20年，近2月加重。今晨解黑糞一次約200，不伴嘔血，無頭昏、口干、冷汗。昨晚飲食如常，僅感上腹飽脹。未飲酒，未服乙酰水楊酸、消炎痛等可損傷胃粘膜藥物。去年11月曾經X線鋇慢。檢，,未區率8n，，下m下m，兩。理 斷.觀.血.，h .。%水入 .性.液g射d.。鈞結授課：XXX希望對大家有所幫助，多謝您的瀏覽！1990-5-19患者因反復發作上腹痛20年，加重22月，黑便1次，于上月26日，下授課：XXX希望對大家有所幫助，多謝您的瀏覽！1.5c，無觸痛。脾在右側臥位肋緣下可觸及。擬診十二指腸球部潰瘍、慢性肝病及肺氣腫收容入院住院期間予流食雷尼替丁及護肝治療經胃鏡檢查確診為十二指腸球部潰瘍并發不完全性幽門梗阻慢性淺表性胃炎排除了肝臟占胃8上。斷.阻.炎.化.炎.腫.齒咐.。.。.。林/申錄6痛0重2月6月9，晚g。理.丁，g晚1次.靈＃0，＃1d.查授課：XXX希望對大家有所幫助，多謝您的瀏覽！1990-6-26無上腹痛發作，納佳，平時學練太極拳。胃鏡復查：十二指腸球部仍有畸形，前壁近小彎側之潰瘍為S1期，胃炎情況好轉，糜爛已消失，胃竇部HP（幽門螺桿菌）檢測陰性。體檢一般情況可，鞏膜無黃染，心界不大，心率76/mi，律齊，兩肺肺氣腫征，全腹平軟，肝肋下1.5c，劍突下3cm，邊緣鈍，質中，無壓痛，脾右側臥位恰觸及。腹部無移動性濁音，兩下肢無水腫。處理1.法莫替丁20mg×2420mg每晚1次2.水飛薊賓葡甲胺片50mg×100100mg3/d3.定期復查甘膽酸、透明質酸及PⅢP林鈞門診記錄（二）姓名趙尚文性別男年齡40歲 門診號910811初診記錄1991-8-11上腹部反復隱痛7年，加重3個月。自1984、續2近3，1。1作X餐。。檢n結未。理 診.查,抗T 炎.囊B。.胺，4d.，gd授課：XXX希望對大家有所幫助，多謝您的瀏覽！汪平復診記錄1991-8-18服藥后癥狀減，食欲增加，喛氣、反酸減輕，精力比前好。肝功能檢查結果在正常范圍HBsAg及抗HBcIgM(ELISA陰性。膽囊B超正常。體檢一般狀況尚好，鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。處理1.胃鏡檢查2.丙谷胺0.2×600.4tid3.胃復安5mg×40,10mgtid4.VitB110mg×40,10mgtid汪平門診記錄（三）姓名黃振亞性別男年齡47歲 門診號910804初診記錄1991-8-20間歇性