腦二科2013年11月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)系列課件呼吸機(jī)治療技術(shù)

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2013年11月25日1呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科一、呼吸機(jī)簡(jiǎn)史

（一）呼吸機(jī)的萌芽

（二）近代呼吸機(jī)

（三）早期現(xiàn)代呼吸機(jī)（四）第三代現(xiàn)代呼吸機(jī)2呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科（一）、呼吸機(jī)的萌芽人工呼吸的歷史可溯源至史前時(shí)代，但呼吸機(jī)的雛型于公元15世紀(jì)文藝復(fù)興時(shí)代之后才誕生。

1543年，Vesalius首次對(duì)豬進(jìn)行氣管切開并置入氣管導(dǎo)管成功，進(jìn)而證實(shí)通過氣管導(dǎo)管施以正壓能使動(dòng)物的肺膨脹。1667年，Hooke在狗身上成功重復(fù)了這一實(shí)驗(yàn)并首次應(yīng)用風(fēng)箱技術(shù)成功地進(jìn)行了正壓通氣。

1792年，Curry首次在人身上成功進(jìn)行了氣管插管，此后，這種簡(jiǎn)單的由手動(dòng)進(jìn)行人工通氣的風(fēng)箱技術(shù)在歐洲較廣泛地被用于溺水者的復(fù)蘇。但由于該技術(shù)極其粗糙并且缺乏應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，致使應(yīng)用后并發(fā)癥多，成功率低。3呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科

(二）、近代呼吸機(jī)

自19世紀(jì)中葉至20世紀(jì)初，人們?yōu)榱吮苊庠缙诘挠袆?chuàng)人工通氣而在體外負(fù)壓技術(shù)領(lǐng)域進(jìn)行了廣泛的研究。蘇格蘭人Dalziel在1832年首先制作成型一負(fù)壓呼吸機(jī)：患者坐在一密閉的箱子中，頭頸部顯露于箱外，通過在箱外操縱一內(nèi)置于箱中的風(fēng)箱產(chǎn)生負(fù)壓而輔助通氣。1864年，美國(guó)人Jones申請(qǐng)了第一個(gè)負(fù)壓呼吸機(jī)的專利，其設(shè)計(jì)與Dalziel類似。此后，各種設(shè)計(jì)更為精致小巧的負(fù)壓呼吸機(jī)相繼出現(xiàn)，使患者的護(hù)理更加容易。4呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科

1928年10月，Drinker和Shaw用他們研制的一臺(tái)被世人稱為"鐵肺"的箱式體外負(fù)壓通氣機(jī)治療一個(gè)因脊髓灰質(zhì)炎呼吸衷竭而昏迷的8歲女孩獲得成功，從而開創(chuàng)了機(jī)械通氣史上的一個(gè)里程碑。在30至40年代歐美脊髓灰質(zhì)炎大流行時(shí)，鐵肺、雙人鐵肺、胸甲式和帶式等體個(gè)負(fù)壓通氣機(jī)大量應(yīng)用于臨床，盡管取得了一些效果，但其固有的缺陷暴露無遺：一是療效極低，其治療呼吸衷竭的總死亡率高達(dá)80%，對(duì)戰(zhàn)傷所致的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的治療未獲成功；二是氣道管理困難，氣道分泌物難以排出；三是不能應(yīng)用于外科手術(shù)麻醉中。

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（鐵肺）6呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科現(xiàn)代負(fù)壓呼吸機(jī)7呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科

美國(guó)田納西州女子奧德爾頓因患上小兒麻痹，以致身體無法呼吸，終生都要依靠“鐵肺”活命，在這個(gè)“鐵肺”里生活了57年。8呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科9呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科(三)、早期現(xiàn)代呼吸機(jī)事實(shí)上，正壓通氣自能建立人工氣道始就已引起部分學(xué)者（主要是外科和麻醉學(xué)科領(lǐng)域）的興趣。19世紀(jì)末20世紀(jì)初，由于人工氣道技術(shù)的完善和喉鏡直視下氣管插管方法的建立，正壓通氣方法在外科和麻醉學(xué)科領(lǐng)域得到較為迅猛的發(fā)展。1940年第一臺(tái)間歇正壓通氣（IPPV）麻醉機(jī)（apiropulsator）被發(fā)明并應(yīng)用于胸外科手術(shù)患者和戰(zhàn)傷ARDS的搶救中，獲得成功。

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1946年，美國(guó)Bennett公司研制出第一臺(tái)初具現(xiàn)代呼吸機(jī)基本結(jié)構(gòu)的間歇正壓呼吸機(jī)并應(yīng)用于臨床。自此氣控-氣動(dòng)壓力限制型呼吸機(jī)一度成為正壓通氣機(jī)的主流形式。這一時(shí)期的主要代表機(jī)型為BennetPR-1A和BirdmarkVII等，屬于現(xiàn)代第一代呼吸機(jī)。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)這類正壓呼吸機(jī)常常不能保證有效的潮氣量。為彌補(bǔ)這一不足，設(shè)計(jì)者們首先開發(fā)了容量監(jiān)測(cè)功能裝置，然后開始探索研制容量限制型呼吸機(jī)。

1950年，瑞典的Engstrom研制出世界上第一臺(tái)容量轉(zhuǎn)換型呼吸機(jī)，標(biāo)志著第二代現(xiàn)代呼吸機(jī)的誕生。自此，正壓通氣技術(shù)達(dá)到了一個(gè)新的水平。11呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科

(四)、第三代現(xiàn)代呼吸機(jī)

自80年代以來，隨著人們對(duì)呼吸生理的深入了解，新的設(shè)計(jì)思想（如流體控制原理）的采用，以及電子計(jì)算機(jī)技術(shù)的引進(jìn)，設(shè)計(jì)者們研制出多種第三代新型呼吸機(jī)。它們的功能齊全，性能先進(jìn)，可靠耐用，集定壓定容于一體，兼容多種新的大有前途的通氣模式，部分機(jī)型還具備智能化功能。其其特點(diǎn)具體表現(xiàn)在：A.活塞風(fēng)箱和機(jī)械性活瓣應(yīng)用減少，代之以電子模擬裝置，重要部件具有雙重性結(jié)構(gòu)，故障發(fā)生率低，安全可靠。B.附屬加溫加濕功能更加充分，部分機(jī)型還帶有氣道霧化給藥裝置。C.吸入氧濃度的調(diào)節(jié)更加靈活，隨意性更大。12呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科D.輔助通氣的功能元件靈敏度提高，反應(yīng)時(shí)間縮短，多不超過150ms；開發(fā)出流速觸發(fā)時(shí)的阻力和呼吸功消耗，使自主呼吸更易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)同步。E.增加了吸氣流速波型變化、吸氣暫停、深吸氣等有益的特殊功能。F.開發(fā)出多種新的通氣模式，其中部分模式具有智能化功能，如壓力支持通氣（PSV）、壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣（PRVCV）、容積支持通氣（VSV）、壓力釋放通氣（PRV）、雙相氣道正壓通氣（BiPAP）、適應(yīng)性支持通氣（adaptivesupportventilation，ASV）、適應(yīng)性壓力通氣（adaptivepressureventilation，APV）和容積保障壓力支持通氣（VAPSV）等，其共同特點(diǎn)是較以往輔助通氣模式更加接近生理狀態(tài)。13呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科G.監(jiān)測(cè)、警報(bào)系統(tǒng)更加完善，應(yīng)用了自動(dòng)反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)和自動(dòng)較正系統(tǒng)，使調(diào)節(jié)更加簡(jiǎn)單，增加了安全性。部分機(jī)型還具有相應(yīng)的通訊接口，可連接計(jì)算機(jī)和監(jiān)護(hù)儀，為臨床提供更多的資料和數(shù)據(jù)。H.一機(jī)多能，同一型號(hào)呼吸機(jī)既適用于成人又可用于兒童，集壓力、容積、時(shí)間及流速切換于一身，擴(kuò)大了應(yīng)用者的選擇范圍。這一類呼吸機(jī)的代表機(jī)型有Servo900c,Servo300（西門子伺服）,NewportE-200（美國(guó)理波）,Tyco

Bennett7200和7200ae（美國(guó)泰科），EngstromElrira（瑞典EngstromMedical公司）和HamiltonGalileo（瑞士哈美頓）等型呼吸機(jī)。

14呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科二、呼吸機(jī)的功能及工作原理

呼吸機(jī)=高級(jí)打氣筒

呼吸機(jī)是一個(gè)肺通氣裝置（Lungventilator），因?yàn)樗荒芷鸬綄怏w送到肺內(nèi)和排出肺外的作用，而并沒有參與呼吸的全過程，它并不能代替肺的全部功能（指換氣功能）。所以有人認(rèn)為將其稱之為通氣機(jī)更為確切，我們所談到的呼吸機(jī)的功能實(shí)際上是指它的通氣功能。

呼吸機(jī)的功能可分為幾大類：主要功能、次要功能、特殊功能、輔助功能。15呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科（一）主要功能

（1）調(diào)節(jié)通氣氣壓或通氣容積：定壓型呼吸機(jī)優(yōu)先設(shè)定壓力，通氣量決定于通氣壓力的大小，而定容型呼吸機(jī)優(yōu)先設(shè)定通氣量，通氣壓力的大小決定于通氣量的大小。現(xiàn)在較高檔的多功能呼吸機(jī)兩種功能兼而有之，但因定壓型呼吸機(jī)在機(jī)械通氣時(shí)，氣道內(nèi)壓力保持恒定，而其通氣量與肺順應(yīng)性成正比，當(dāng)呼吸道有分泌物或氣道痙攣致阻力增大，以及肺有實(shí)變或纖維增生順應(yīng)性不良時(shí)，其通氣量不夠恒定，掌握比較困難，現(xiàn)已逐步被淘汰。16呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科（2）調(diào)節(jié)呼吸頻率或呼吸周期：大多數(shù)呼吸機(jī)可直接設(shè)定通氣頻率，但也有的呼吸機(jī)則通過設(shè)定通氣周期來達(dá)到改變通氣頻率的目的。通氣周期指完成一次吸氣、呼氣加靜止期所需要的時(shí)間總和，如設(shè)定通氣周期為3s，則每分鐘呼吸頻率為20次。目前有些高檔呼吸機(jī)的呼吸頻率可以調(diào)節(jié)得很快，達(dá)100～3000次／min，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于人的正常呼吸頻率，這種功能可以應(yīng)付一些特殊情況，如氣管插管困難、做支氣管鏡檢查、人工氣道嚴(yán)重漏氣、肺葉切除術(shù)后及氣胸病人等。17呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科（4）調(diào)節(jié)輔助通氣的靈敏度：敏感度的高低通常取決于吸氣時(shí)回路中負(fù)壓的大小，所以設(shè)定的負(fù)壓越大則敏感度越低，反之則越高。成人輔助通氣的敏感度應(yīng)0～－3cm水柱之間進(jìn)行調(diào)節(jié)。18呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科（二）次要功能（1）調(diào)節(jié)吸入氣體中的氧濃度：用空氣�氧混合器將100％的純氧和壓縮空氣進(jìn)行混合，可將吸入氧濃度調(diào)至21～100％，該裝置所調(diào)的氧濃度恒定，多用于間接驅(qū)動(dòng)呼吸機(jī)；而直接驅(qū)動(dòng)呼吸機(jī)多用文丘里裝置，即用純氧射流的速度，將周圍的空氣吸入，以降低氧濃度，但所調(diào)的氧濃度不恒定，必須有氧濃度的直接監(jiān)測(cè)手段，以防氧中毒。（2）對(duì)吸入氣體進(jìn)行加濕、加溫：大多數(shù)的呼吸機(jī)采用熱濕化器將水加溫后產(chǎn)生蒸汽，混進(jìn)吸入氣中，混入吸入氣體中，同時(shí)起到加溫加熱的作用，一般調(diào)節(jié)溫度為32～35℃。但也有的呼吸機(jī)不具備加溫功能。19呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科（三）特殊功能（1）呼氣末正壓（PEEP）：此功能可對(duì)小氣道及肺泡起到頂托作用，使內(nèi)壓在呼氣末仍保持在高于大氣壓的水平，防止小氣道及肺泡的萎陷，并能使功能殘氣量增加，肺順應(yīng)性增加，從而改善了肺的彌漫功能。多用于ARDS（急性呼吸窘迫綜合癥）患者及肺不張患者。（2）持續(xù)氣道正壓（CPAP）：其作用與PEEP相似，可防止和逆轉(zhuǎn)小氣道的閉合及肺泡萎陷，使胸內(nèi)壓增加，吸氣省力，自覺舒服。（3）壓力支持（PSV）：這是一種輔助通氣壓力功能，即患者先觸發(fā)通氣，呼吸機(jī)在呼氣時(shí)給患者一定水平的正壓支持，以減少患者吸氣時(shí)的作功，有利于呼吸肌功能的恢復(fù)，患者易于接受?？墒购粑l率減慢，是撤離呼吸機(jī)的一種手段。20呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科（3）調(diào)節(jié)吸／呼比值：機(jī)械通氣時(shí)的吸／呼比值取決于三個(gè)因素，即通氣頻率、通氣容積（或壓力）、吸氣流速，在設(shè)定通氣頻率及通氣容積的前提下，可通過調(diào)節(jié)吸氣流速來改變吸／呼比值。比較特殊的例子象反比通氣（IRV），即吸氣時(shí)間長(zhǎng)于呼氣時(shí)間，它適用于肺硬化或纖維化病人。21呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科（4）嘆息功能（SIGH）：此功能僅用于長(zhǎng)時(shí)間間歇正壓通氣（IPPV）時(shí)，可使肺泡充分?jǐn)U張，但容易造成氣壓傷，對(duì)有肺大泡的患者應(yīng)慎用。

（5）間歇強(qiáng)制通氣（IMV）和同步間歇強(qiáng)制通氣（SIMV）：可以使自主呼吸和IPPV有機(jī)結(jié)合，保證病人的有效通氣量，呼衰早期病人易于接受SIMV，無人機(jī)對(duì)抗。和CPAP同用，治療ARDS。這兩項(xiàng)功能一般用于自主呼吸較好的患者，多用于脫機(jī)之前。（6）分鐘指令性通氣（MMV）：該功能保證每分鐘通氣量，如自主通氣量低于設(shè)定指，不足部分則由呼吸機(jī)自動(dòng)補(bǔ)給，如自主通氣量大于設(shè)定值或等于設(shè)定值，則呼吸機(jī)自動(dòng)停止氣體供給。最適用于自主呼吸不穩(wěn)定的患者。22呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科（7）呼吸機(jī)代替通氣（BUV）：呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，如其自檢系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性錯(cuò)誤或呼吸機(jī)電源電壓低于額定電壓的90％即會(huì)自動(dòng)轉(zhuǎn)為BUV。呼吸機(jī)替代通氣條件由呼吸機(jī)廠方預(yù)先設(shè)定，在轉(zhuǎn)為呼吸機(jī)替代通氣時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)按所設(shè)定的條件進(jìn)行通氣。（8）分隔肺通氣（DLV、ILV）：用雙腔插管將兩肺分隔開，給予不同形式的通氣，稱為分隔肺通氣。主要用于一側(cè)肺有嚴(yán)重肺大泡或肺膿瘍患者，而另一側(cè)肺正常的病人，也多用于開胸手術(shù)中。（9）雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）：分別調(diào)節(jié)兩個(gè)壓力水平和時(shí)間，兩個(gè)壓力均為壓力控制，氣流速度可變。這是一種較新的通氣方式，開發(fā)的前景較大。（10）安全活瓣打開（SVO）：當(dāng)電源中斷或呼吸機(jī)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重錯(cuò)誤時(shí)，安全活瓣自動(dòng)打開，病人仍可呼吸空氣。23呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科（四）輔助功能（1）監(jiān)測(cè)功能：現(xiàn)代呼吸機(jī)有較完備的監(jiān)測(cè)功能，除進(jìn)行呼吸機(jī)頻率、潮氣量、氣道壓力等呼吸機(jī)基本通氣功能監(jiān)測(cè)外，還可以進(jìn)行血氧飽和度、氣道阻力、肺順應(yīng)性以及肺活量等方面的監(jiān)測(cè)。使醫(yī)務(wù)人員能比較及時(shí)地掌握呼吸機(jī)的工作狀況和病人的病情變化。（2）報(bào)警功能：多功能呼吸機(jī)采用光學(xué)與聲學(xué)相結(jié)合的方法進(jìn)行報(bào)警，報(bào)警的內(nèi)容一般包括電源、氣源狀況，呼吸頻率，潮氣量；氣道壓力，溫度、呼／吸比值等。（3）記錄功能：高檔多功能呼吸機(jī)還具有記錄功能，可直接與打印機(jī)連接，能回顧并打印過去12h內(nèi)機(jī)械通氣的重要參數(shù)、波形、趨勢(shì)圖及圖表等，并可與監(jiān)護(hù)系統(tǒng)相聯(lián)以儲(chǔ)存顯示并記錄臨床資料。24呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科呼吸機(jī)的工作原理25呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科構(gòu)成要素主機(jī)——?dú)庠刺幚?、吸呼控制、監(jiān)測(cè)報(bào)警混合器——外置或內(nèi)置機(jī)械式，比例閥混合。濕化器——病人吸入氣體的加溫、加濕病人管路——5-6根螺紋管、接濕化器或霧化吸入器，病人吸入和呼出氣體的傳輸。氣源——以適當(dāng)方式提供壓縮空氣和氧氣其它——主機(jī)和病人管路的固定或支撐裝置26呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科三、呼吸機(jī)的適用范圍

（一）使用呼吸機(jī)的目的1.維持適當(dāng)?shù)耐饬?使肺泡通氣量滿足機(jī)體需要。改善氣體交換功能,維持有效的氣體交換。2.減少呼吸肌的作功。3.肺內(nèi)霧化吸入治療。4.預(yù)防性機(jī)械通氣,用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。27呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科（二）、適應(yīng)癥

有下列導(dǎo)致呼衰的基礎(chǔ)病，經(jīng)針對(duì)基礎(chǔ)病的積極治療，有進(jìn)行性低氧，伴有或不伴有二氧化碳儲(chǔ)留：1、神經(jīng)肌肉疾患引起的呼吸衰竭：重癥肌無力、多發(fā)性肌炎、格林－巴利綜合征等。2、鎮(zhèn)靜劑過量等導(dǎo)致呼吸中樞抑制而引起的呼吸衰竭。3、心肌梗塞或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭。4、ARDS或其它原因肺水腫及肺炎、支氣管哮喘等引起的呼吸衰竭。5、COPD患者慢性呼吸衰竭急性惡化。28呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科（三）呼吸機(jī)治療指征：

成人的呼吸生理指標(biāo)達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)的任何一項(xiàng)時(shí)，即應(yīng)開始機(jī)械通氣治療：1.自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者（呼吸頻率＞35次/min或＜5次/min）。2.自主潮氣量小于正常1/3者（潮氣量＜3ml/kg）。3.生理無效腔/潮氣量（VD/VT）＞50%～60％4.肺活量<10-15ml/kg者5.PaCO2>50mmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有繼續(xù)升高趨勢(shì)，或出現(xiàn)精神癥狀29呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科6.PaO2<正常值1/3。7.肺泡動(dòng)脈氧分壓差P(A-a)O2>50mmHg(FiO2=0.21,吸空氣)者。（彌散功能障礙）8.肺泡動(dòng)脈氧分壓差P(A-a)O2>300mmHg(FiO2=1.0,吸純O2)者。（解剖分流增加）9.最大吸氣壓力<25cmH2O者（閉合氣路，努力吸氣時(shí)的氣道負(fù)壓）。10.肺內(nèi)分流（QS/QT）>15%者30呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科

（四）呼吸機(jī)治療的禁忌證1、氣胸、血?dú)庑丶翱v隔氣腫未行胸腔引流者。2、嚴(yán)重肺出血為相對(duì)禁忌證。3、肺大泡、低血管量休克未糾正者一般不宜應(yīng)用機(jī)械通氣。31呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科四、呼吸機(jī)工作模式

32呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科基本呼吸模式的理解和應(yīng)用最為關(guān)鍵??！呼吸模式：輔助/控制型（A/C:Assist/Control;CMV）半自主型：同步間歇指令通氣SIMV自主型（Spontaneous)控制呼吸方式：容量控制方式(VCV):VolumeControl壓力控制方式(PCV):PressureControl自主呼吸方式持續(xù)正壓呼吸：CPAP壓力支持（PSV）：PressureSupport33呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科不同呼吸模式特點(diǎn)

潮氣量

頻率C機(jī)器

機(jī)器A

機(jī)器

病人SIMV指令

機(jī)器

機(jī)器非指令

病人

病人CPAP病人

病人PSV

病人+機(jī)器病人34呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科不同呼吸模式特點(diǎn)A.控制呼吸(controlledmechanicalventilationCMV)呼吸頻率和潮氣量均由機(jī)器決定用于病人沒有自主呼吸或自主呼吸頻率不好時(shí)

B.輔助呼吸(assistmechanicalventilationAMV)病人呼吸觸發(fā)機(jī)器,機(jī)器提供預(yù)定的潮氣量,即呼吸頻率由病人決定,潮氣量由機(jī)器決定用于自主呼吸好但潮氣量不夠的病人35呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科不同呼吸模式特點(diǎn)C.同步間斷指令呼吸（synchronizeintermittentmandatoryventilationSIMV)準(zhǔn)許病人在兩次機(jī)器給氣間自行呼吸。適用于：1.吸氣驅(qū)動(dòng)能力正常，呼吸肌肉仍未很有力氣者。

2.希望減少機(jī)器輔助次數(shù)，增加病人自行呼吸的次數(shù)(如:計(jì)劃協(xié)助病人脫離呼吸時(shí))。

3.可避免因使用A/Cmode造成之過度通氣或與呼吸器抵抗的現(xiàn)象。36呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科不同呼吸模式特點(diǎn)D.持續(xù)氣道內(nèi)正壓(continuouspositiveairwaypressureCPAP)呼吸頻率和潮氣量均由病人決定,機(jī)器僅在一定的吸入氧濃度和壓力下送氣在脫機(jī)前使用E.壓力支持通氣(pressuresupportventilationPSV)呼吸頻率由病人決定在吸氣時(shí)給予壓力,效果是增加潮氣量潮氣量由病人和機(jī)器共同決定37呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科不同呼吸模式特點(diǎn)F雙氣道正壓通氣(biphasicpositiveairwaypressureBipap)

帶有PEEP的壓力支持，可以看做是PSV﹢PEEP。G無創(chuàng)正壓通氣（NoninvasivePositivePressureVentilationNPPV）指不經(jīng)氣管插管或氣管切開而提供正壓通氣支持H分鐘指令性通氣（Minute

Mandatory

VentilationMMV）預(yù)調(diào)分鐘通氣量，呼吸機(jī)自動(dòng)機(jī)械輔助一個(gè)預(yù)調(diào)的潮氣量或預(yù)定的壓力或吸氣時(shí)間的機(jī)械通氣，無論病人自主呼吸如何變化，總能獲得大于或等于預(yù)調(diào)分鐘通氣量的通氣。對(duì)于從藥物過量或麻醉狀態(tài)中恢復(fù)的患者，保證從機(jī)械通氣過渡到自主呼吸，MMV利于患者呼吸肌的鍛煉和呼吸機(jī)的撤離。38呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科不同呼吸模式特點(diǎn)I適應(yīng)性支持通氣（adaptivesupportventilationASV）ASV只見于Hamilton系列所有呼吸機(jī)。是由HamiltonVeolar的MMV發(fā)展而來的,結(jié)合了容積和壓力2種控制模式優(yōu)點(diǎn)的全自動(dòng)通氣模式。在自主呼吸和指令性通氣時(shí)，都可使用ASV。應(yīng)用ASV，需設(shè)分鐘通氣百分?jǐn)?shù)，氣道壓報(bào)警上限值和患者體重三項(xiàng)參數(shù)，從通氣工作開始的瞬間就持續(xù)檢測(cè)每一次呼吸的順應(yīng)性，氣道阻力，呼吸時(shí)間常數(shù)等各項(xiàng)指標(biāo)。根據(jù)最低做功原理自動(dòng)調(diào)整潮氣量和呼吸頻率。ASV以最低的氣道壓力和最低的呼吸頻率來滿足患者的通氣需求，避免壓力傷，容量傷和呼吸急促。據(jù)（Hamilton）稱，ASV是目前最理想的通氣和撤機(jī)的模式39呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科五、呼吸機(jī)工作參數(shù)及報(bào)警參數(shù)設(shè)置1.潮氣量(tidalvolumVT)按6-8-12ml/Kg設(shè)置2.頻率(frequencyf)按12-18/min設(shè)置3.吸入氧濃度(fractureofinspiratoryoxgenFiO2)長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)吸入氧濃度應(yīng)在40%以下,以免發(fā)生氧中毒在急救中如果需要在40%以上時(shí),持續(xù)時(shí)間盡可能不要超過24小時(shí)40呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科4.壓力：一般指氣道峰壓，當(dāng)肺部順應(yīng)性正常時(shí)，吸氣壓力峰值一般為10-20㎝水柱，病變輕度（20-25），中度（25-30），重度（30㎝水柱以上），肺水腫可達(dá)60以上，一般30以下，新生兒較上述壓力低5㎝水柱5.呼氣末氣道正壓(positiveexpiratoryendpressurePEEP)常用范圍5--19cmH2O作用：a增加功能殘氣量b防止肺泡萎陷張開已萎陷的肺泡c改善通氣/灌流比,減少分流量有提高血氧分壓的效果使用PEEP時(shí)胸腔內(nèi)壓增加,回心血量減少,血壓可能下降故升高PEEP時(shí)應(yīng)注意適當(dāng)增加輸入量常用范圍5--19cmH2O41呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科6吸呼時(shí)間比（I:E）即吸氣與呼氣時(shí)間比，常用1:1.5,也可以1:1有人用1.5:1,即吸呼反比。7敏感度指病人可以將呼吸機(jī)帶起來的難易程度一般設(shè)于敏感水平即容易觸發(fā)狀態(tài)壓力觸發(fā)：在PEEP以下2cmH2O流量觸發(fā)：6L/min或以上42呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科8.嘆氣(sigh)一定的時(shí)間給1-2倍的潮氣量目的是使一般呼吸中沒有通氣的肺泡得到通氣時(shí)間和通氣量由機(jī)器內(nèi)定或醫(yī)生設(shè)定9.濕化器溫度提高吸入氣體的溫度和濕度設(shè)置在28--32℃.43呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科報(bào)警參數(shù)設(shè)置1.高壓：峰壓+10cmH2o2.低壓：peep+5cmH2o3.低潮氣量：250-400ml4.低分鐘通氣量：100ml/kg5.高呼吸頻率：35次/分44呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科六、脫離呼吸機(jī)條件

1循環(huán)穩(wěn)定

2潮氣量>5ml/Kg3呼吸頻率<35次/分4血?dú)夥治鲈贑PAP5cmH2O,FiO230%下,觀察24小時(shí)血?dú)夥治鰌H>7.35,PCO2<45mmHg,PO2>60mmHg。（COPD病人PCO2<55mmHg.，或低于平時(shí)水平的20%。）脫離呼吸機(jī)后應(yīng)密切觀察40分鐘如果神志變壞呼吸頻率>35次/分PO2<60PCO2>50應(yīng)該再上機(jī)45呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科脫離呼吸機(jī)的方法

由CMV→SIMV→CPAP方式

逐漸減少PS脫機(jī)

FiO2減少到30%46呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科七、呼吸機(jī)常見報(bào)警及處理1氣道壓力高限報(bào)警（高壓）

原因一：氣管、支氣管痙攣。常見于哮喘、過敏、缺氧、濕化不足或濕化溫度過高，濕度太大，氣道受物理刺激（如吸痰更換氣管套等）。

處理方法：解痙、應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑等藥物，針對(duì)病因，對(duì)癥處理，及時(shí)排除誘因。原因二：氣道內(nèi)粘液潴留，吸痰不充分。

處理方法：充分濕化，及時(shí)正確吸引。原因三：氣管套管的位置不當(dāng)。處理方法：校正套管位置，及時(shí)調(diào)整套管于正確位置。47呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科2低分鐘通氣量原因一：漏氣，氣管套管的氣囊未注氣或注氣量不足；濕化器密封不嚴(yán)或未擰緊，呼吸管道破裂或脫開。

處理方法：檢查氣管套管氣囊、濕化器及呼吸管道接好，破裂及時(shí)更換。原因二：應(yīng)用壓力支持通氣（PSV）、同步間歇指令通氣（SIMV）、或SIMV＋PSV模式通氣時(shí)，病人呼吸頻率過慢，每分鐘呼出氣量可有間斷報(bào)警。

處理方法：更換通氣模式，將輔助或支持通氣模式改為控制通氣。原因三：每分鐘呼出氣量低限限度設(shè)置過高。

處理方法：將報(bào)警限度設(shè)置至合適的位置。呼吸機(jī)常見報(bào)警及處理48呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科3分鐘通氣量高原因一：病人的呼吸頻率（次數(shù)）增快，常見的原因有缺氧、通氣不足、體溫升高、疼痛刺激、煩躁不安，通氣機(jī)的觸發(fā)度過高。

處理方法：首先應(yīng)查明原因作相應(yīng)處理。如增加吸氧濃度，加大通氣量，應(yīng)用退熱藥、止痛鎮(zhèn)靜藥等，降低氧耗，合理調(diào)整靈敏度。原因二：呼氣流量傳感器進(jìn)水或堵塞，每分鐘呼出氣量表的指針達(dá)到最高值，如Servo900C等。

處理方法：及時(shí)清除傳感器內(nèi)的積水和堵塞物。注意－－平時(shí)要及時(shí)倒掉積水瓶?jī)?nèi)的積水，呼氣量傳感器的清潔，消毒要仔細(xì)、認(rèn)真、徹底。呼吸機(jī)常見報(bào)警及處理49呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科呼吸機(jī)常見報(bào)警及處理原因三：吸氣量設(shè)定過高或吸氣次數(shù)設(shè)定過多。

處理方法：調(diào)整吸氣量或吸氣次數(shù)，若病情需要可調(diào)整報(bào)警上限。原因四：每分鐘呼出氣量高限警報(bào)的位置設(shè)置過低。

處理方法：合理設(shè)置報(bào)警限度。4氧源壓力低原因一：氧氣源插頭未插好。

處理方法：調(diào)整或重新連接氧氣插頭原因一：停電或中心供氧壓力低。

處理方法：聯(lián)系供養(yǎng)中心及時(shí)恢復(fù)50呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科5氣源缺失/壓力低原因一：空氣壓縮機(jī)的電源未接通或插頭與插座接觸不良，電源開關(guān)未打開。

處理方法：正確連接并接通電源原因二：原因：空氣壓縮機(jī)的壓力不足，長(zhǎng)期使用的部件老化和摩損。

處理方法：更換空氣壓縮機(jī)。原因三：空氣壓縮機(jī)的出氣口與管道之間未連接好，氣路管道漏氣，連接不緊或脫開，管道打折或受壓。

處理方法：正確連接各個(gè)管道，保證不打折不受壓。呼吸機(jī)常見報(bào)警及處理51呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科原因四：氣壓縮機(jī)的過高或過熱保護(hù)，保險(xiǎn)絲融斷，壓縮機(jī)停止工作。

處理方法：空氣壓縮機(jī)的瑾分別處理，使過高壓或過熱保護(hù)按鈕復(fù)原，更換分保險(xiǎn)絲或更換空氣壓縮機(jī)。原因五：氣路管自進(jìn)水，常發(fā)生在貯水瓶的水滿后未及時(shí)倒掉，空氣濕度大而空氣壓縮機(jī)的過濾功能不良等。

處理方法：使氣路管道保持正確的角度，及時(shí)倒掉貯水瓶的積水，選擇功能較好的空氣壓縮機(jī)。呼吸機(jī)常見報(bào)警及處理52呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科其他常見報(bào)警及處理報(bào)警項(xiàng)目常見原因處理方法電源報(bào)警外接電源故障或蓄電池電力不足對(duì)因處理TV或MV低限①氣道漏氣;②機(jī)械輔助通氣不足③自主呼吸減弱對(duì)因處理;增加機(jī)械通氣量;增加機(jī)械通氣量或興奮呼吸TV或MV高限①自主呼吸增強(qiáng);②報(bào)警限調(diào)節(jié)不適當(dāng)適當(dāng)降低機(jī)械通氣量;調(diào)整報(bào)警限氣道溫度過高①濕化器內(nèi)液體過少;②體溫過高適當(dāng)加蒸餾水;對(duì)癥對(duì)因治療吸入氧濃度過高或過低氣源故障(壓縮泵或氧氣);調(diào)整Fio2不當(dāng)對(duì)因處理呼吸暫停自主呼吸停止或觸發(fā)敏感度調(diào)節(jié)不當(dāng)對(duì)因處理53呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科八、其它問題1，關(guān)于PEEP最佳PEEP：最低PEEP和最高氧輸送機(jī)體對(duì)新水平PEEP的適應(yīng)需要15分鐘15分鐘增加一次，每次增加2cmH2O。減少PEEP每次2-5cmH2O，間隔1-6小時(shí)PEEP<10cmH2O很少引起氣壓傷

氣壓傷原因在于峰壓高PEEP在20cmH2O以上

有效生理效應(yīng)不再呈直線增加PEEP在25cmH2O以上

副作用和并發(fā)癥增加54呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科2，濕化問題意義：如果不對(duì)吸入氣體進(jìn)行濕化和溫化，必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干結(jié)、纖毛活動(dòng)減弱或消失、排痰不暢，發(fā)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)感染等并發(fā)癥。若吸入氣體溫度低于30攝氏度，纖毛活動(dòng)也會(huì)受到抑制，并且從呼吸道和肺中喪失的熱量也增多，使體溫降低。所以，呼吸機(jī)治療對(duì)吸入氣體進(jìn)行人工濕化和溫化是非常必要的。其它問題55呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科36℃濕化罐內(nèi)放置一個(gè)卷曲的鋁筒內(nèi)襯濕化濾紙形成一個(gè)溫濕通道進(jìn)氣口接在吸氣回路對(duì)病人吸入的氣體加溫加濕接呼氣回路氣管插管病人遠(yuǎn)端Y-型頭加熱濕化器應(yīng)用示意圖

出氣口到達(dá)病人口邊的氣體溫度31℃≤T

≤37℃,連續(xù)可調(diào)56呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科呼吸機(jī)治療/氣管插管的并發(fā)癥及處理57呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科低氧血癥心律失常通氣過度（呼堿）感染VAPVILI氣壓傷消化道出血心輸出量降低神經(jīng)肌肉麻痹氧中毒血栓氣管阻塞呼吸機(jī)依賴呼吸機(jī)臨床使用細(xì)節(jié)決定成?。。?8呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科呼吸機(jī)通用開機(jī)使用流程1、先插電源，然后接通氧氣2、打開壓縮機(jī)開關(guān)、屏幕開關(guān)、濕化電源開關(guān)3、濕化瓶?jī)?nèi)加蒸餾水至指示線，調(diào)溫度至2~3檔，

最高不可超過3檔4、接模擬肺、檢查氣體管道，并根據(jù)患者情況設(shè)定相應(yīng)數(shù)值5、連