血壓晨峰和應對EMBPS血壓晨峰血壓控制長效ARB各種疾病或事件發生的高峰時段

痛風膽囊炎膽結石發作潰瘍病發作心力衰竭哮喘發作猝死心絞痛、心肌梗死女性更年期潮紅Midnight6p.m.6a.m.NoonSLEEP腦卒中骨關節炎疼痛血壓的時間生物學變化規律ManciaGetal.CircRes1983;53:96-104血壓(mmHg)18:0022:0002:0006:0010:0014:0018:00

時間晨醒時睡眠中高血壓

正常血壓1801601401201008060SBPDBPRoccoetal,Circulation1987;75:395-400心肌缺血發生的周期節律缺血(分鐘)01:0005:0009:0013:0017:0021:00

時間

n=24300250200150100500CohenMCetal.AmHeatJ1997;79:1512-5心肌梗死發生的周期節律——薈萃分析每6個小時內急性心肌梗死發作人數0:00-5:596:00-11:5912:00-17:5918:00-23:5929項研究83929心梗發作時間40%P<0.0001300002500020000150001000050000心源性猝死發生的周期節律——薈萃分析CohenMCetal.AmHeatJ1997;79:1512-5每6小時內心源性猝死的發作人數心源性猝死發作時間0:00-5:596:00-11:5912:00-17:5918:00-23:5919項研究1939029%P<0.00017000

6000

5000

4000

3000

2000

1000

0血壓晨峰現象Elliott.Stroke1998;29:992–99600:00–

06:0006:00–

12:0012:00–

18:0018:00–

00:00預期卒中的發生率缺血性(n=8,250)總體(n=11,816)一過性腦缺血發作(n=405)出血性(n=1,801)00:00–

06:0006:00–

12:0012:00–

18:0018:00–

00:00缺血性及出血性卒中危險升高24小時ABPM比診所血壓更好預測危險性<140140–159>16024小時動態SBP<135mmHg24小時動態SBP≥135mmHg高3.2倍24小時平均血壓是心血管危險的重要獨立預測因子診所收縮壓(mmHg)每1,000人年事件數

0510152025Clementetal.NEnglJMed2003;348:2407–2415OvAtrial1963例00:00-2:593:00-5:596:00-8:599:00-11:5912:00-14:5915:00-17:5918:00-20:5921:00-23:59實際中風發作與預計發作的比例(%)ElliottWJ,Stroke1998;29:992-996中風發作的周期性節律——薈萃分析時間n=11816所有類型中風缺血性中風出血性中風一過性腦缺血發作18016014012010080604020049%

缺血性發作;

心絞痛發作的晝夜節律與心肌梗死相似;

清晨的卒中發生率約升高60%

變異型心絞痛的發作也呈晝夜節律;

清晨高發伴隨血漿纖維蛋白高峰清晨血壓高峰伴隨著血小板聚集率升高猝死1急性心肌梗死1典型心絞痛s2靜息性心肌缺血1總缺血負荷1缺血性卒中3變異性心絞痛(02:00-04:00)，血漿纖維蛋白高峰4血小板聚集5血壓晨峰現象06:00-12:00與心血管并發癥的高發時間一致血壓晨峰現象(EMBPS)引起靶器官損害EMBPS導致的血流動力學壓力升高會促進靶器官損害。清晨血壓高的患者更易發生左室肥厚(LVH)清晨血壓是優于診所血壓的預測因子:GFR降低1型糖尿病患者出現蛋白尿2型糖尿病患者出現蛋白尿Gosseetal.JHypertens2004;22:1113–1118

Suzukietal.ClinExpHypertens2002;24:249–260

Kamoietal.DiabetesCare2002;25:2218–2223

Kamoietal.DiabetesCare2003;26:2473–2475靶器官損害增加心血管危險Kannel.EurHeartJ1992;13(SupplD):82–88左室肥厚3倍7倍靶器官損害增加心血管危險GimenoOrnaetal.RevClinEsp2003;203:526–531**校正其他危險因素后，與正常蛋白尿組相比，P<0.05*

蛋白尿(2型糖尿病)n=330n=106n=27病死率及病殘率為3.7%/年隨訪4.64年61項前瞻性，觀察性研究的薈萃分析，對100,0000患者隨訪了1.27億病人年平均SBP降低2mmHg卒中死亡危險下降10%缺血性心臟病死亡危險下降7%降低血壓能使心血管危險性下降Lewingtonetal.Lancet.2002;360:1903–1913輕度SBP降低即可產生顯著獲益降低靶器官損害9598101104107110113116119r=0.69;P<0.05平均動脈壓(mmHg)GFR下降(mL/min/年)130/85140/90未治療高血壓0-2-4-6-8-10-12-14Bakrisetal.AmJKidneyDis2000;36:646–661血壓降低能延緩GFR下降速度糖尿病及非糖尿病腎病血壓水平與GFR下降呈持續正相關降壓治療目標降壓治療目標是最大程度降低長期總心血管病死率及病殘率危險。所有患者SBP/DBP應小于140/90mmHg(如果能耐受可降至更低水平)伴有糖尿病者應小于130/80mmHgESH–ESCGuidelines.JHypertens2003;21:1011–1053治療流程(JNC7)無強適應癥的高血壓1期高血壓絕大多數噻嗪類利尿劑可考慮應用ACE-I,ARB,β受體阻滯劑,CCB或聯合用藥2期高血壓絕大多數需二藥聯合通常選用噻嗪類利尿劑和ACE-I,ARB,β受體阻滯劑或CCB治療強適應癥的藥物同時需要其它降壓藥(噻嗪類利尿劑和ACE-I,ARB,β受體阻滯劑,CCB)伴發強適應癥的高血壓JNC7.JAMA2003;289:2560–2572治療流程(ESH/ESC)絕對危險SBP130–139

DBP85–89SBP140–179

DBP90–109SBP≥180

DBP≥110低危不進行血壓干預如果血壓持續高考慮降壓治療立即開始藥物治療中危經常監測血壓如果血壓持續高開始藥物治療立即開始藥物治療高危立即開始藥物治療立即開始藥物治療立即開始藥物治療極高危立即開始藥物治療立即開始藥物治療立即開始藥物治療根據血壓及其它危險因素進行干預治療ESH–ESCGuidelines.JHypertens2003;21:1011–1053高血壓的知曉率、治療率及控制率Wolf-Maieretal.Hypertension2004;43:10–17在西方國家控制率很低*SBP/DBP閾值為140/90mmHg高危清晨時段的血壓控制Redónetal.BloodPressMonit2002;7:111–116

Karioetal.Circulation2003;108:72e–73eABPM顯示診所血壓得以控制的患者其實血壓并不理想2項研究結果表明診所血壓得以控制的患者清晨平均血壓控制并不理想改善高血壓患者治療順從性Iskedjianetal.ClinTher2002;24:302–316每日一次給藥的依從性更好 *P<0.05，與一天兩次給藥相比***P<0.001，與一天多次給藥相比****改善高血壓患者治療順從性緩激肽/NO無活性片斷血管緊張素I血管緊張素IIARBAT1

受體血管收縮鈉潴留交感神經系統激活炎癥反應促生長作用AT2

受體血管舒張尿鈉排泄組織再生抑制非正常細胞生長糜酶(Chymase),tPA,組織蛋白酶血管緊張素II逃逸ACE抑制劑選擇性AT1受體阻滯的機理改善高血壓患者治療順從性Espostietal.JClinHypertens2004;6:76–84

ARB治療堅持用藥者多于其它降壓藥治療利尿劑CCBsb受體阻滯劑ACEinhibitorsARBs理想降壓藥物的特點阻斷腎素－血管緊張素－醛固酮系統發揮超越降壓之外的器官保護作用每日一次給藥提高依從性降壓療效持續24小時，降低清晨危險，因清晨血壓高峰是心血管事件的高發時段。

通過以下途徑評價:谷峰比值(每日給藥前的降壓療效與最大降壓療效的比值)24小時ABPM(包括24小時平均血壓及給藥間隔期最后6小時的平均血壓)無不良反應提高服藥堅持率及依從性Mulcahy.BloodPressMonit1998;3:29–34

Iskedjianetal.ClinTher2002;23:302–316降壓藥物的強適應癥(JNC7)利尿劑β受體阻滯劑ACE-IARBCCB心衰●●●●心肌梗死后●●?冠心病高危●●●?●糖尿病●●●●慢性腎病●●預防卒中再發●●?JNC7.JAMA2003;289:2560–2572Ontarget美卡素ARB適用人群(ESH/ESC)2型糖尿病腎病糖尿病微量白蛋白尿蛋白尿左室肥厚服用ACEI出現咳嗽ESH–ESCGuidelines.JHypertens2003;21:1011–1053高血壓總結高血壓是一種常見病，是心血管病的主要危險因素之一。清晨血壓高峰與心血管危險性升高密切相關。血壓控制率低，尤其清晨高危時段是全世界面臨的主要問題。高血壓會導致靶器官損害，通過降壓治療逆轉靶器官損害能改善患者預后。伴有多重危險因素的高血壓患者血壓目標值更嚴格。高血壓治療指南推薦ARB適用于伴有2型糖尿病，心衰或腎病的高血壓患者。化學結構替米沙坦美卡素及其它血管緊張素II受體拮抗劑氯沙坦

(活性形式)纈沙坦厄貝沙坦依普羅沙坦替米沙坦NNNNNCOOHCINHNNNNCH3CH3CH3OOHNNNNNHOCO2HNNHNNONNCOCHSNNCOCH坎地沙坦

(活性形式)NNHOOCNHNOCH2CH3NNNNNNNCOOHCNHOHCH3H3C奧美沙坦(活性形式)新型雙苯并咪唑結構血漿半衰期Burnier,Brunner.Lancet2000;355:637–645Brunner.JHumHypertens2002;16(Suppl2):S13–S16替米沙坦美卡素是目前臨床上半衰期最長的ARBJNCVI推薦 >50% >50%氯沙坦50mg 35% 51%替米沙坦40mg 66% ~100%替米沙坦80mg 92% ~100%谷峰比值JNCVI.ArchInternMed1997;157:2413–2446Stergiouetal.

JHypertens2003;21:913–920Neutel.

BloodPress2001;10(suppl4):27–32SBPDBPMICADOII研究24101412681618202224給藥后時間(小時)替米沙坦美卡素與纈沙坦比較：24小時動態血壓Whiteetal.AmJHypertens2004;17:347–353P=0.02

替米沙坦與纈沙坦相比替米沙坦美卡素與雷米普利比較：最后6小時*** *

P<0.0001，與雷米普利相比

數據來自于2項獨立、固定劑量研究雷米普利10mg替米沙坦80mg*********PRISMAIPRISMAIIWilliamsetal.Hypertension2004;44;576

Lacourcièreetal.Hypertension2004;44:576801例812例數據來自于固定劑量PRISMAII研究24101412681618202224給藥后時間(小時)Lacourcièreetal.Hypertension2004;44:576替米沙坦美卡素與雷米普利比較：每小時變化 *

P<0.0001，24小時平均血壓，替米沙坦與雷米普利相比* 替米沙坦對高EMBPS患者的療效優于雷米普利替米沙坦美卡素降低血壓晨峰(EMBPS)危險高EMBPS患者(≥35mmHg)的變化血壓晨峰(EMBPS)的定義01261823Dataonfile,BoehringerIngelheimGmbH醒時夜間低血壓

(NTL)清晨均值(EMM)清晨高峰=(EMM–NTL)*** ***