個案報告驚恐障礙心身學術會報告演示文稿本文檔共40頁；當前第1頁；編輯于星期二\9點5分（優選）個案報告驚恐障礙心身學術會報告本文檔共40頁；當前第2頁；編輯于星期二\9點5分簡介單純藥物治療對減少驚恐癥狀有效,但停藥后易復發；對場所恐懼和回避行為療效不佳。本文介紹利用SSRI類藥物合并認知重建、漸進性暴露等認知行為療法對一例驚恐障礙伴場所恐懼患者進行了15次為期三個月的治療，患者的過度焦慮癥狀明顯緩解，驚恐發作和回避行為消失，社會功能恢復。一年后隨訪，療效穩定。本文檔共40頁；當前第3頁；編輯于星期二\9點5分一般情況患者男性，30歲，未婚，大學文化。企業辦公職員。本文檔共40頁；當前第4頁；編輯于星期二\9點5分

病史

摘要發作性心慌、氣短等伴焦慮及回避行為五個月。

五個月前患者單獨在某地下停車場準備停車時突感強烈心悸，胸悶；呼吸困難有窒息感；頭暈、大汗、手抖、惡心，伴有強烈的焦慮、恐懼情緒并有瀕死感和失控感。患者呼救隨即被送至本院急診科。經詳細體檢、ECG、實驗室檢查，均未見陽性結果，給以小量安定類藥物后癥狀緩解即離院。本文檔共40頁；當前第5頁；編輯于星期二\9點5分病史

摘要此后五月中類似發作20余次，發作間歇期無明顯不適，但對再次發作有強烈的擔心恐懼因而越發回避上述情境，現已不敢獨自出門，對工作生活影響較大。近2月有輕度抑郁情緒，飲食、睡眠尚可。主動求治。內科多次理化檢查均未見陽性體征，已排除軀體疾病所致可能并建議患者到我科診治。本文檔共40頁；當前第6頁；編輯于星期二\9點5分簡要精神狀況檢查主動求診但要求陪伴，意識清晰，接觸良好，定向力完整、無幻覺妄想思維破裂等感知及思維障礙。對癥狀有許多災難化認知智能正常，無記憶減退情感反應協調，焦慮局限于驚恐發作和再次發作；輕度抑郁情緒對疾病不愈社會功能受損感到難過，一般心境愉快感尚好無病理性意志減退、增強及木僵或怪異行為。行為異常主要表現在對恐懼場所的回避本文檔共40頁；當前第7頁；編輯于星期二\9點5分診斷CCMD-3：

診斷1：43.11場所恐懼癥［F40.0］：恐懼癥標準(1)符合神經癥的診斷標準；(2)以恐懼為主，需符合以下4項：①對某些客體或處境有強烈恐懼，恐懼的程度與實際危險不相稱；②發作時有焦慮和自主神經癥狀；③有反復或持續的回避行為；④知道恐懼過分、不合理，或不必要，但無法控制；(3)對恐懼情景和事物的回避必須是或曾經是突出癥狀；(4)排除焦慮癥、分裂癥、疑病癥。本文檔共40頁；當前第8頁；編輯于星期二\9點5分診斷

場所恐懼癥標準：(1)符合恐懼癥的診斷標準；(2)害怕對象主要為某些特定環境，如廣場、閉室、黑暗場所、擁擠的場所、交通工具（如擁擠的船艙、火車車廂）等，其關鍵臨床特征之一是過分擔心處于上述情境時沒有即刻能用的出口；(3)排除其他恐懼障礙。本文檔共40頁；當前第9頁；編輯于星期二\9點5分診斷

診斷2：43.21驚恐障礙［F41.0］(1)符合神經癥的診斷標準；(2)驚恐發作需符合以下4項：①發作無明顯誘因、無相關的特定情境，發作不可預測；②在發作間歇期，除害怕再發作外，無明顯癥狀；③發作時表現強烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經癥狀，并常有人格解體、現實解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗；④發作突然開始，迅速達到高峰，發作時意識清晰，事后能回憶。本文檔共40頁；當前第10頁；編輯于星期二\9點5分診斷ICD-10：F40.01廣場恐怖伴驚恐障礙將發生于確定的恐怖情境的驚恐發作視為恐懼嚴重度的表現，優先考慮恐怖診斷。包括廣場恐怖伴/不伴驚恐障礙及驚恐障礙伴廣場恐怖。本文檔共40頁；當前第11頁；編輯于星期二\9點5分診斷DSM-4：驚恐障礙伴/不伴廣場恐怖；（300.21/300.01）廣場恐怖癥，無驚恐障礙病史(300.22)本文檔共40頁；當前第12頁；編輯于星期二\9點5分鑒別診斷軀體疾病:冠心病、甲亢、嗜鉻細胞瘤、二尖瓣脫垂、低血糖癥、哮喘、物質戒斷等其他精神障礙：廣泛性焦慮、抑郁癥、軀體形式障礙、精神分裂癥、人格解體障礙等本文檔共40頁；當前第13頁；編輯于星期二\9點5分藥物治療

三環類抗抑郁藥、SSRIs為一線藥物；高效苯二氮卓類；其他抗抑郁藥。單純藥物治療對短期緩解驚恐癥狀有效，但易形成依賴；對矯正恐懼回避行為和防止復發作用不大。帕羅西汀10mg/日起，一周后加至20mg/日；同時進行認知行為治療。本文檔共40頁；當前第14頁；編輯于星期二\9點5分心理治療計劃總體線路：認知行為理論認為驚恐障礙是對某些軀體感覺的習得性的過分恐懼；場所恐怖癥則是預期該軀體感覺，并預期這些軀體感覺的增強會導致驚恐發作的非適應性行為反應。在此過程中，患者的心理、軀體、行為及環境因素相互作用形成惡性循環，使得障礙維持和加重。

本文檔共40頁；當前第15頁；編輯于星期二\9點5分心理治療計劃在積極的治療聯盟基礎上首先幫助患者識別在上述過程中其身體反應、情緒、認知、行為及環境所起的作用及各因素之間的循環聯系；然后運用認知重建、呼吸訓練、肌肉放松訓練、軀體感覺暴露、現場暴露等手段逐步矯正不良的認知行為模式，打破惡性循環，建立新的適應性認知行為，從而減少或消除驚恐發作和回避行為，改善社會功能，預防復發。本文檔共40頁；當前第16頁；編輯于星期二\9點5分心理治療計劃評估階段：約3次治療階段：約10次結束階段：約3次本文檔共40頁；當前第17頁；編輯于星期二\9點5分心理治療過程

本文檔共40頁；當前第18頁；編輯于星期二\9點5分評估階段（第1～3次治療）通過面談、自我監測、心理量表等方法收集信息對患者進行多維度評估；同時建立治療關系，幫助患者理解認知行為治療的基本原理和治療計劃，強化自我改變的動機，確立治療目標。構建積極的治療聯盟。運用的技術主要有傾聽、共情、澄清、解釋、鼓勵等。本文檔共40頁；當前第19頁；編輯于星期二\9點5分評估階段認知行為分析：驚恐發作時的軀體癥狀（按突出程度排序）：

1、心悸、窒息感、瀕死或失控感

2、胸悶、呼吸短促

3、頭暈、惡心

4、手抖、手麻

5、出汗

本文檔共40頁；當前第20頁；編輯于星期二\9點5分評估階段發作頻率：最多時重度發作約3次/月；輕中度發作約6次/月；近1月無重度發作，輕中度發作約5次/月。回避行為漸重持續時間：數十秒至20分，脫離恐懼情境或有人陪伴后十分鐘內緩解本文檔共40頁；當前第21頁；編輯于星期二\9點5分評估階段誘因一：情境因素及恐懼程度（0-100分）進入地下建筑（停車場、超市、隧道等）：95分乘坐地鐵/飛機：95分乘坐公交車：90分駕車/坐車離家10公里以上或遇到堵車：90分進入人多的公共場所(商場、劇場、飯館等)：85分進入電梯:85分離家或醫院2公里：50分進入不太擁擠的公共場所：50分

……

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本文檔共40頁；當前第22頁；編輯于星期二\9點5分恐懼情境的特點：被封閉（地鐵、公交車、電梯、地下建筑、劇場、超市）遠離安全援救（遠離家、醫院）可能因癥狀遭到負性社會評價（人多的場合）

評估階段本文檔共40頁；當前第23頁；編輯于星期二\9點5分評估階段誘因二：內部因素某些生理/心理易感性(植物神經系統敏感/焦慮敏感)使上述各種軀體癥狀的任何一種都可能成為“威脅信號”——“我又要犯病了！”本文檔共40頁；當前第24頁；編輯于星期二\9點5分評估階段誘因三：有興奮作用的物質：煙（20支/天）、酒咖啡（5杯/天）患者以此作為緩解焦慮和提高勇氣的手段，雖有即刻效果但因提高了神經興奮水平而使驚恐發作閾值降低，幾率增加。本文檔共40頁；當前第25頁；編輯于星期二\9點5分評估階段情緒癥狀：發作時對軀體癥狀的焦慮恐懼，即對“害怕的害怕”發作間歇時對再次發作的焦慮，即預期焦慮本文檔共40頁；當前第26頁；編輯于星期二\9點5分評估階段認知問題認知形式的問題：過分關注癥狀、片面獲取信息、搜索危險信號認知內容的問題：過高估計危險（我就要死了、焦慮會毀了我的身體，藥物副作用很嚴重）、“糟糕至極”（得了這病是我能想到的最壞的事）、過分概括化（因為我在那犯過一次病，所以再去所有類似地方都會犯病）、絕對化（任何一點焦慮都是異常的可怕的）等等本文檔共40頁；當前第27頁；編輯于星期二\9點5分評估階段行為問題：回避行為：逃離\不去“危險場所”；避免長距離外出；不做任何體育鍛煉安全行為：要求陪伴，借酒壯膽，隨身帶藥，過多的給親人打電話；只在家/醫院附近活動本文檔共40頁；當前第28頁；編輯于星期二\9點5分評估階段回避和安全行為使驚恐發作或焦慮得到暫時緩解，從而被強化（負強化）并逐漸泛化.本文檔共40頁；當前第29頁；編輯于星期二\9點5分評估階段環境因素環境壓力?焦慮?回避行為?環境惡化?更加焦慮?更多的回避行為本文檔共40頁；當前第30頁；編輯于星期二\9點5分各因素之間的循環作用：

生理/心理易感性/偶然外部因素→首次異常軀體感覺→對害怕的害怕(生理心理條件化\對軀體反應的認知錯誤)→焦慮恐懼↑↑→植物神經系統興奮↑↑→軀體癥狀↑↑→認知錯誤↑↑→焦慮恐懼↑↑↑→驚恐發作→認知錯誤(發作不可理解、不可預測、不可控制、不可逃避)→預期焦慮，間歇期焦慮↑→易感性↑→反復驚恐發作→回避行為→場所恐懼→社會功能↓環境惡化→整體焦慮水平↑→易感性↑↑本文檔共40頁；當前第31頁；編輯于星期二\9點5分治療階段生活調整、心理教育：（在第1～3次治療中穿插進行，并在第4、5次集中討論）反饋評估結果，增進其對問題的自我理解對易導致機體高應激狀態的不良生活方式如不規律的起居節律、煙酒咖啡攝入，沒有任何體育鍛煉等逐步調整。對正常的應激反應過程及驚恐發作的機理進行解釋本文檔共40頁；當前第32頁；編輯于星期二\9點5分治療階段第6次：呼吸訓練想像放松訓練結合自我檢測記錄進行認知重構通過家庭作業強化學習本文檔共40頁；當前第33頁；編輯于星期二\9點5分治療階段第7次：漸進性肌肉放松訓練認知重建用鼓勵、傾聽等強化新的認知行為本文檔共40頁；當前第34頁；編輯于星期二\9點5分治療階段第8、9次在治療室內漸進式內部感覺暴露：利用原地跑2分鐘、升蹲起30次、快速上下樓、盡量屏氣、過度換氣1分鐘等多種方式引出類似驚恐發作的反應，然后協助其運用之前所學到的認知行為技能來應對，直到驚恐消退。反復進行此過程并討論。本文檔共40頁；當前第35頁；編輯于星期二\9點5分治療階段第10次自然情境下的內部感覺暴露：共同計劃、患者自行實施，共同討論，強化新的適應性認知行為本文檔共40頁；當前第36頁；編輯于星期二\9點5分治療階段第11、12、13次：漸進式現場暴露：共同計劃、患者自行實施，共同討論，強化新的適應性認知行為本文檔共40頁；當前第37頁；編輯于星期二\9點5分結束階段第14次：評估療效軀體癥狀：窒息感、瀕死或失控感、頭暈、惡心、手抖、手麻消除，心慌、胸悶、氣短、出汗明顯減輕。已連續12周未出現驚恐發作情緒：焦慮恐懼明顯減輕，各種場所下自評分數多在30分以下，偶爾60、70分也能視