降低手術室手術切口感染漏報率手術室品管圈QC活動成果一、小組簡介小組名稱手術室感控QC小組成立時間2011年1月課題名稱降低手術室手術切口感染漏報率課題類型現場型組長

活動日期2011.1～2012.11課題注冊小組成員10人注冊編號活動頻次3-4次/月QC活動時間每周五下午小組基本情況一、小組簡介小組成員簡介序號姓名性別年齡文化程度職務小組分工1女40本科主管護師方案制定及總結2女25本科護士方案設計及培訓3男25本科護士文獻查閱4女25本科護師文獻查閱5女26本科護士方案實施6女25本科護士方案實施7女30本科護師方案實施8女25本科護士方案實施效果前后對比9女26本科護師方案實施效果記錄二、課題背景手術室感染監測的重要指標提高手術成功率能降低32%的醫院感染減少患者住院時間和費用指導臨床合理使用抗生素手術切口感染監測的意義手術切口感染監測（傷口隨訪）二、課題背景手術切口感染監測存在的問題1.未全面訪視所有患者2.護理人員不足，護理工作量大，訪視流于形式3.沒有重視手術切口感染對患者的影響4.訪視形式單一，護士缺乏溝通技巧5.主管醫生有漏報、不報或者瞞報情況6.監測網絡不夠健全，隨訪各種表格不夠完整三、選題理由等級醫院評審當中三級醫院

重點考核指標中要求感染漏

報率≤10％

Ⅰ類切口感染漏報率21.88%Ⅱ類切口感染漏報率24.39%實際狀況

降低手術切口感染漏報率工作要求四、現狀調查2011年全年手術21096例其中一類切口14882例

二類切口6214例感染科實際登記一類切口感染32例感染率0.22%

二類切口感染41例感染率0.66%傷口隨訪登記一類切口感染25例感染率0.17%

二類切口感染31例感染率0.50%

Ⅱ類漏報率24.39%Ⅰ類漏報率21.88%2011年手術切口感染情況21.88%24.39%四、現狀調查0.22%0.17%0.66%0.50%四、現狀調查手術室傷口回訪登記表主任名字回訪人姓名手術切口感染的患者信息確定目標醫院要求感染科要求實際完成能力流程完善與改進五、目標設定使手術室手術切口感染漏報率達標≤10％原因分析樹圖1六、原因分析手術室護士表格設計信息缺乏與隨訪人員缺乏溝通隨訪登記表人員使用不合理人力缺乏責任心不強隨訪流于形式科室培訓不到位隨訪環節流程過于主觀不科學手術切口感染漏報率高隨訪方法不科學各科室之間溝通不暢重要性認識不足手術醫生人料法環知識缺乏評估不到位序號1人員使用不合理2對于手術切口感染監測重要性認識不足3科室對于隨訪護士的培訓不到位4隨訪護士的責任心不強、隨訪流于形式5手術醫生與隨訪人員缺乏溝通6隨訪表格設計信息不全7傷口隨訪流程不科學8各科室之間溝通不暢末端因素統計2六、原因分析七、要因確認要因確認計劃序號因素確認方法確認標準負責人完成時間1人員使用不合理調查分析專職隨訪護士到病房隨訪2011年4月2對于手術切口感染監測重要性認識不足現場測試問卷調查2011年4月3科室對于隨訪護士的培訓不到位調查分析科室定期進行培訓和記錄2011年5月4隨訪護士的責任心不強、隨訪流于形式現場調查隨訪登記表完善，簽字齊全2011年6月5手術醫生與隨訪人員缺乏溝通現場觀察無瞞報、漏報情況發生2011年8月6隨訪表格設計信息不全現場觀察個案登記表中患者信息要全面2011年5月7傷口隨訪流程不科學調查分析由專職護士術后1-3天到病房隨訪每個患者2011年6月8各科室之間溝通不暢調查分析上報、隨訪、調查三方應數據統一2011年7月七、要因確認要因確認過程1.人員使用不合理確認標準:專職隨訪護士到病房隨訪確認方法:調查分析確認人:確認時間:2011年4月確認情況：隨訪護士人數過多，不便于管理，需要利用自己的時間隨訪，這肯定會導致有某些人為了盡快完成工作而在手術間隨訪，造成漏報率高。要因七、要因確認要因確認過程確認標準:問卷調查確認方法:現場測試確認人:

確認時間:2011.4確認情況：被調查護士中僅有18%認為傷口隨訪沒有實際意義。2.重要性認識不足非要因七、要因確認要因確認過程確認標準:科室定期培訓和記錄確認方法:調查分析確認人:確認時間:2011.4確認情況：科室內有相應的培訓記錄。3.科室培訓不到位非要因七、要因確認要因確認過程確認標準:隨訪登記表完善，簽字齊全確認方法:現場觀察確認人：

確認時間:2011.6確認情況：由于責任心不強，慎獨精神沒有很好的體現在此，隨訪登記表多為自行簽字，往往在主任手術過程中就詢問主任是否有感染患者，主任注意力集中在手術中，敷衍了事，直接導致了漏報率高。4.隨訪護士責任心不強、隨訪流于形式要因七、要因確認要因確認過程確認標準:無瞞報、漏報情況發生確認方法:現場觀察確認人:

確認時間:2011.8確認情況：查看上報記錄和調查記錄對比可知，存在瞞報情況，但只是因為個別手術醫生與隨訪人員缺乏溝通。5.手術醫生與隨訪人員缺乏溝通非要因七、要因確認要因確認過程6.隨訪表格設計信息不全確認標準:個案登記表中患者信息要全面確認方法:現場觀察確認人:

確認時間:2011.5確認情況：表格設計過于簡單，信息不全面，主管醫生看不到直觀的患者信息，僅靠回憶，直接導致漏報率高。要因七、要因確認要因確認過程確認標準:由專職隨訪護士術后1-3天到病房隨訪確認方法:調查分析確認人:

確認時間:2011.6確認情況：隨訪護士在手術間詢問主管醫生手術患者手術切口感染情況，沒有到病房隨訪患者查看病歷，直接聽取醫生意見，導致漏報率高。7.傷口隨訪流程不科學要因七、要因確認要因確認過程8.各科室之間溝通不暢確認標準:上報、隨訪、調查三方應數據統一確認方法:調查分析確認人:確認時間:2011.7確認情況：病房上報、手術室隨訪、感染科調查三方定期溝通，核對數據，查找問題。非要因七、要因確認要因確認結果人員使用不合理1隨訪護士責任心不強，隨訪流于形式2隨訪表格設計信息不全3傷口隨訪流程不科學4八、對策計劃對策一：合理使用人力資源1要因對策目標措施其他

人員使用不合理負責人：劉佳完成期限：1個月實施地點：手術間、病房合理使用人力資源1.專職人員2.調整工作內容3.利用工作時間隨訪

（每天下午1-2h病房/電子病歷）八、對策計劃對策二：改變觀念增加認識1要因對策目標措施其他負責人：溫楊完成期限：2個月實施地點：手術間及示教室1.溝通與隨訪護士溝通，改變其錯誤觀念2.培訓由科室培訓感染相關內容隨訪護士責任心不強，隨訪流于形式改變觀念增加對切口隨訪重要性的認識八、對策計劃對策三：設計表格完善記錄1要因對策目標措施其他負責人：李杰完成期限：2個月實施地點：手術室隨訪表格設計信息不全重新設計表格、完善記錄查閱相關文獻和參考其他醫院，設計適合自己醫院特色的隨訪表格與信息中心溝通后增加隨訪內容保證信息的準確性手術切口感染登記表：患者的信息手術信息抗生素使用情況切口分類、感染部位術中相關危險因素麻醉ASA分級實驗室檢測八、對策計劃對策四：改進隨訪流程1要因對策目標措施其他負責人：陳工完成期限：2個月實施地點：病房經討論改進手術傷口隨訪流程派專職隨訪護士定期到病房查看病歷，對患者和主管醫生進行隨訪傷口隨訪流程不科學

改進前工作流程改進后工作流程隨訪護士打印分派主任的回訪表隨訪護士使用表格在手術間隨訪主管醫生主管醫生回憶手術患者切口感染情況如有感染則登記該患者信息專職隨訪護士攜帶需隨訪手術患者的信息固定時間內到病房查看病歷對患者和主管醫生進行隨訪主管醫生核對手術患者信息，確認感染情況有感染填寫感染登記表、統計表并分析九、實施效果2012年1月-11月手術20404例其中一類切口14121例

二類切口6283例感染科實際登記一類切口感染42例感染率0.30%

二類切口感染86例感染率1.37%傷口隨訪登記一類切口感染38例感染率0.28%

二類切口感染78例感染率1.31%

Ⅰ類漏報率9.52%Ⅱ類漏報率9.30%2012年1-11月手術切口感染情況9.52%9.30%0.30%1.37%0.28%1.31%九、實施效果九、實施效果2011年全年

2012年1-11月Ⅰ類切口漏報率21.88%9.52%Ⅱ類切口漏報率24.39%9.30%降低12.36%降低15.09%九、實施效果