第2頁共2頁交通事故賠償協議書樣書甲方：_____，性別_____，族別_____，出生于____年____月____日，籍貫_____，住址_____，身份證號：_____.乙方：_____性別_____，族別_____，出生于____年____月____日，籍貫_____，住址_____，身份證號_____：因甲方_____

駕駛摩托車_____

從_____

到____方向行駛，在行至_____處與_____駕駛的車牌為“_____”貨車相撞，致____受傷。____受傷較重，在縣人民醫院住院治療。現在治療已經告一段落，_____已基本康復。經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商，達成如下協議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用_____元（大寫：_____萬____仟元整）由乙方支付;二、除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣_____元。（大寫：____仟____佰____拾元）。該款由甲方兩人自行分配（如何分配與乙方無關）。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后，是否繼續進行復查（或治療）由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。四、雙方當事人在協議上簽字后，乙方應當場支付賠償費用。五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。八、本協議一式三份，甲方兩份、乙方一份。九、本協議雙方簽字（或蓋章）后生效。甲方（兩人）：

乙方：年____月_____

日

年____月____日交通事故賠償協議書樣書（二）甲方：_____，性別_____，族別_____，出生于____年____月____日，籍貫_____，住址_____，身份證號：_____.乙方：_____性別_____，族別_____，出生于____年____月____日，籍貫_____，住址_____，身份證號_____：因甲方_____駕駛摩托車_____從_____到____方向行駛，在行至_____處與×××駕駛的車牌為“××××××”貨車相撞，致×××受傷。×××受傷較重，在縣人民醫院住院治療。現在治療已經告一段落，×××已基本康復。經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商，達成如下協議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用×××××元（大寫：×萬×仟元整）由乙方支付;二、除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣××××元。（大寫：×仟×佰×拾元）。該款由甲方兩人自行分配（如何分配與乙方無關）。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后，是否繼續進行復查（或治療）由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。四、雙方當事人在協議上簽字后，乙方應當場支付賠償費用。五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。八、本協議一式三份，甲方兩份、乙方一份。九、本協議雙方簽字（或蓋章）后生效。