腦出血護理查房及案例分析珍惜生命·善待他人·真誠服務目錄CONTENTS1.案例病史介紹2.診療過程及用藥3.護理問題及措施4.護理總結評價案例病史介紹01PARTONE姓名：方XX性別：女年齡：62歲主訴：突發意識障礙4小時入院時間：20xx年x月x日由急診收入我科既往史：高血壓家族史：無遺傳病史，無類似患者患者于4小時前，無明顯誘因突發意識障礙，呼之不應；伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，后癥狀進行性加重；無肢體抽搐、口角抽搐、大小便失禁；急診送往我院，查頭顱CT提示：1.腦干腦出血。2.雙側基底節區、放射冠區多發腔隙性梗塞灶。3.腦萎縮。4.腦白質脫髓鞘樣變。患者基本信息患者現病史患者入院診斷：入院診斷：腦干出血，專科體查及一般情況。神志深昏迷，GCS評分：3分；雙側瞳孔等大等圓直徑約2mm，對光反射靈敏；肌力：左上肢I級，左下肢II級，右側I級；肌張力正常；急診帶入尿管。入院護理評估：營養狀態：NRS2002評分為3分，BMI19.22，留置胃管；皮膚黏膜：破損，壓瘡風險評分23分；DVT風險評估：Autar深靜脈血栓風險評分為15分；排泄：留置尿管，入院前大便正常；ADL評分：0分,重度依賴；精神狀態：昏迷。診療過程及用藥02PARTTWO病人情況：GCS為3分，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。左上肢I級，左下肢II級，右側I級；入院后嘔吐兩次，Bp：176/104mmHg,血鉀：3.1mmol/L；對癥處理：予止血、脫水、補鉀等對癥治療，予ＮＧ靜脈滴注,滴速3ml/h。禁食。10月19日07:1010月19日11:50病人情況：GCS為7分，瞳孔等大等圓，肌力：左側II級，右側I級；Bp：149-151/98-100mmHg；對癥處理：持續ＮＧ控制血壓。予停留胃管。10月20日病人情況：GCS為10分，肌力：左側III級，右上肢II級，右下肢I級；血壓為132-142/92-98mmHg；T：38.7℃；

對癥處理：暫停硝酸甘油，尼美舒利0.1g胃管注入及物理降溫后復測體溫為37.0℃。病人情況：GCS為12分，瞳孔等大等圓，左上肢IV級，左下肢III級，右上肢III級,右下肢II級。

對癥處理：予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。10月24日10月28日病人情況：GCS為14分，左側肢體肌力IV級，右側肢體肌力II級。示意頭部脹痛。

對癥處理：予氨酚羥考酮330mg胃管注入。予拔除尿管后仍無法自排小便予重置尿管。10月29日10月30日病人情況及處理：間訴頭頸部脹痛，予紅外線照射及外涂扶他林，床邊吞咽功能訓練及肢體訓練；

病人情況及處理：患者仍訴右顏面部及右頸部放電樣疼痛，請疼痛科會診。脫水藥：20%甘露醇降壓藥：硝酸甘油止血藥：尖吻蝮蛇血凝酶營養神經：申捷、依達拉奉、納美芬抗感染：甲磺酸左氧沙星護胃藥：奧美拉唑其他：氯化鉀緩釋片硝苯地平片氟哌噻噸美利曲辛片氨酚羥考酮用藥情況

項目日期白細胞*109/L血紅蛋白g/L紅細胞總數*109/L總蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/L正常范圍4-10110-1503.5-5.360-8534-543.5-5.3135-1452015-1-1914.89↑1264.2878.943.63.1↓1452015-1-203.6143.02015-1-213.4↓143.22015-1-233.6141.92015-1-273.6139.32015-1-288.951123.79實驗室指標提示存在感染及電解質紊亂護理問題及措施03PARTTHREE入院時急需解決的問題意識障礙潛在并發癥：腦疝清理呼吸道無效排尿型態改變－尿潴留誤吸的風險DVT風險潛在問題有皮膚完整性受損的危險營養失調－低于機體需要量廢用性肌萎縮危險長期目標自理能力缺陷軀體移動障知識缺乏19日，GCS評分3分，四肢肌力I級-II級；CT顯示為腦干出血，出血量為5ml。潛在并發癥：再出血，腦疝。病情觀察：Q1h觀察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血壓的變化，監測有無顱高壓的表現：頭痛，噴射性嘔吐；遵醫囑：予甘露醇脫水、止血等處理；控制血壓：硝酸甘油、硝苯地平降壓,患者血壓穩定在132-142/92-98mmHg；避免誘發腦疝：保持大便通暢，臥床休息，保持病人舒適,環境安靜；搖高床頭15-30°促進頸靜脈回流。患者GCS評分由3分-7分-10分-12分-14分；29日，MRI顯示腦干水腫較前吸收，但仍腫脹；無再出血。依據問題護理結果19日，血鉀為3.1mmol/L。電解質紊亂：與低鉀血癥有關。與胃管內注入氯化鉀緩釋片，橙汁胃管注入；觀察患者心電圖的表現、觀察有無腹脹；動態關注電解質情況。23日，血鉀為3.6mmol/L依據問題護理結果19日，Autar深靜脈血栓風險評估為15分，屬于高危、D-二聚體為45。有下肢深靜脈血栓的風險。密切觀察雙下肢皮溫、顏色、足背動脈搏動情況；指導患者家屬行預防DVT發生的功能鍛煉，并每日登記護理劑量；監測患者的D-二聚體及凝血四項的結果；建議患者家屬購買彈力襪；與主管醫師聯系行四肢靜脈血管彩超。家屬掌握預防血栓形成的鍛煉方法；患者四肢彩超沒有發生深靜脈血栓；26日二聚體為587。依據問題護理結果19日，患者昏迷，小便失禁。排尿障礙。停留尿管常規護理，定時夾閉尿管鍛煉膀胱功能，爭取早期拔出尿管；24日拔出尿管后患者可自排小便一次后出現膀胱脹，予再次留置尿管；28日再次拔出尿管，使用蔥白泥外敷肚臍+紅外線燈照射40min，3小時內患者仍未排尿，予留置尿管。患者尿常規正常；仍未拔出尿管。依據問題護理結果19日，患者臥床，甘露醇脫水、禁食，血鉀低。有便秘的風險。遵醫囑予補鉀；次日開禁后予從胃管注入橙汁，患者制定注水計劃表，每次注入溫開水200~250ml，分5~6次注水，每天注水1000~1500ml；指導患者進行腹部順時針環形按摩，每日2-3次，以促進腸蠕動。指導家屬為患者行被動活動肢體，循序漸進，以不引起患者疲勞為準；3天內未排便，予開塞露注肛；與主管醫師溝通，加用乳果糖、多潘立酮片。21日起，每1-2日排成型大便1次。依據問題護理結果19日，左上肢I級，左下肢II級，右側I級；Barthel指數評分0軀體移動障礙；廢用性肌萎縮。入院第一天給予良肢位擺放，防止下肢屈曲攣縮和足下垂；入院第二天生命體征平穩后與肢體被動為主，主動功能鍛煉為輔，手指操及足趾訓練；第三天輔以抗阻力運動及被動/主動上肢運動3-4次/天、被動/主動下肢運動3-4次/天、10次/次；28日請康復科會診行床邊肢體功能鍛煉；29日坐位訓練；鼓勵患者左手做力所能及的日常生活活動：洗臉、梳頭等。每1-2日排成型大便1次。依據問題護理結果19日，左上肢I級，左下肢II級，右側I級；Barthel指數評分0軀體移動障礙；廢用性肌萎縮。用雙手握住患者腳趾，使患者反復感覺足趾曲和伸的動作，同時摩擦足背面肌肉以刺激患者對足趾屈伸的感覺。每次20次，每日訓練3-4次。專科護士指導：床頭漸抬高坐位訓練：初次坐起時，預防直立性低血壓，應采用逐漸增加角度的被動坐起方法。可先將床頭墊起15-30度，休息3-5分鐘，逐漸加大角度，每次增加10-15度，增加坐位時間5-10分鐘，直至能床邊坐起，無靠位平衡練習。每天坐起1h/2-3次/天。每1-2日排成型大便1次。依據問題護理結果19日，患者左面癱，患者左側面癱、流涎、吞咽啟動延遲、音質嘶啞、洼田飲水V。吞咽障礙：與疾病有關。顏面部按摩；口腔操、鼓腮；請康復科會診；指導家屬購買凝固粉：每日用凝固粉訓練患者的吞咽功能；床邊吞咽功能訓練（腹式呼吸、有效咳嗽、推撐運動、唇舌練習、咽部電刺激）。患者能配合吞咽功能訓練。依據問題護理結果20日，NRS2002評分為3分。營養失調的風險。予力全平持續胃管泵入，現滴速65ml/h；每天胃管注入瘦肉湯150-200ML；指導患者買益力佳，每天加6勺。28日，血紅蛋白為112g/L,紅細胞總數為3.79*109/L。依據問題護理結果27日，患者自述右顏面部、肩頸呈放電樣疼痛；夜間睡眠差；數字疼痛評分為8分。疼痛。播放輕音樂分散患者的注意力；與患者配偶、女兒溝通，讓其安撫患者，錄制家人的視頻與其分享；使用氨酚羥考酮片口服并注意其不良反應，扶他林外涂5-6次/d,紅外線照射2次/d；30日，患者疼痛評分為6分。依據問題護理結果27日，患者表現出心情低落；面部表情少露微笑；拒絕打針；想拔除胃管經口進食。焦慮。主動與患者溝通，鼓勵其內心的想法，對疾病預后以及身體缺陷的看法；向患者和家屬講解康復程度；與患者配偶、女兒溝通，讓其安撫患者，錄制家人的視頻與其分享；藥物：使用黛力新并注意其不良反應，10月30日與主管醫生溝通，加用奧氮平。患者積極配合治療，間中情緒不佳。依據問題護理結果護理總結評價04PARTFOUR

時間

護理問題

解決程度

19日至30日

意識障礙

患者GCS評分由3分改善為14分

有誤吸的風險

患者未發生誤吸，但未拔除胃管

排便型態改變-便秘

已解決

排尿異常-與泌尿系感染有關

仍留置尿管

有營養失調的風險

血紅蛋白及白蛋白正常，但仍有風險

自理能力缺陷、移動障礙ADL評分由0分-25分，患者的左上肢I級，左下肢II級，右側I

級改善為左側肢體肌力IV級，右側肢體肌力II級。

有皮膚完整性受損

患者未發生壓瘡

焦慮

患者基本配合治療，間中情緒不好

疼痛

疼痛為6分護理總結評價：感謝您耐心聆聽請批評指正珍惜生命·善待他人·真誠服務護理查房PPT腦出血匯報人/XXX時間/

20XX.XX.XXLOGO/CONTENT目錄病例簡介01疾病介紹與治療02護理診斷與措施03健康指導04病例簡介01Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Maecenasporttitorconguemassa.Fusceposuere,病人病史李大英，女，87歲，于2017-05-1309:55分因“右側肢體無力半天，呼之不應3小時”收住我科。基本信息患者入院前半天在外休息時突然出現站立不穩，行走困難，摔倒在地。病程中無肢體抽搐、口吐白沫，無意識障礙，無暈厥，惡心、嘔吐，無大小便失禁，未給予特殊治療。后患者出現煩躁不安，未見發熱，入院前3小時患者家屬發現患者呼之不應。患者情況初步診斷：1.腦出血。2.高血壓入院查體T：36.0℃P：79次/分R：20次/分Bp：132/83mmHg既往史：患者有高血壓病史，一-直未正規治療。呈淺昏迷狀。雙側瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射遲鈍。右側肢體肌力0級、肌張力降低，左上肢肌力及肌張力正常，痛溫覺正常。輔助檢查頭顱CT左側外囊及基底節區腦出血，周圍少許水腫。血液檢查鉀離子3.1mmol/L(13/5)，其他無明顯異常。5月13日護理方面：持續心電監護及指脈氧監護、保留導尿。低鹽低脂飲食，囑臥床休息。用藥方面：1.甘露醇。2.泮托拉唑。3.乙酰谷酰胺。4.氨甲環酸5.氯化鉀顆粒。5月16日奧美拉唑腸溶膠囊緩解胃酸過多引起的燒心和反酸癥狀5月20日停心電監護及指脈氧監護，甘露醇125ml由Q8h改為Q12h。5月22日患者10天未解大便，遵醫囑予酚酞片口服。病情進展與診療疾病介紹與治療02Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Maecenasporttitorconguemassa.Fusceposuere,什么是腦出血腦出血是指原發性非外傷性腦實質內出血，也稱自發性腦出血，占急性腦血管病的20%~30%。發生的原因主要與腦血管的病變有關，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關。腦出血的患者往往由于情緒激動、費勁用力時突然發病，早期死亡率很高，幸存者中多數留有不同程度的運動障礙、認知障礙、言語吞咽障礙等后遺癥。01年發病率為(60~80)/10萬人。02急性期病死率為30%~40%。03是病死率最高的腦卒中類型。0480%為大腦半球出血。腦干和小腦出血約占20%。病因及發病機制發病病因高血壓合并細、小動脈硬化腦動脈粥樣硬化顱內動脈瘤和動靜脈畸形腦動脈炎血液病梗死后出血腦淀粉樣血管病腦底異常血管網病發病機制基礎病變:1.高血壓。2.腦血管病變。外加因素:用力和情緒改變在我國，腦出血呈現上升趨勢。腦出血的發病機制和病因往往和腦血管和高血壓有關。臨床特點臨床特點多見于50歲以上有高血壓病史者。男性較女性多見，冬季發病率較高。體力活動或情緒激動時發病。發病前多無癥狀。起病較急。癥狀于數分鐘至數小時達高峰。有肢體癱瘓、失語等局灶定位癥狀和劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識障礙等全腦癥狀。發病時血壓明顯升高。不同部位的出血表現出血量較少時，僅表現為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性。出血量大時，很快進入昏迷或昏迷逐漸加深。腦室出血(3%--5%)常由腦動靜脈畸形、高血壓、血液病等所致。出血以頂葉最為常見，其次為顳葉、枕葉及額葉腦葉出血(5%--10%)腦出血是常見病。臨床上可通過頭顱CT、頭顱MRI、腦脊液、DSA及一些其他檢查，如血常規、凝血功能、心電圖等來確診。出血的方位一般有以下六種：不同部位的出血表現對側偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲(“三偏征”)殼核出血(50%--60%)“三偏征”,，通常感覺障礙重于運動障礙。丘腦出血(20%)突發頭痛、嘔吐、眩暈、復視、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱。腦干出血(10%)發病突然，眩暈和共濟失調明顯，可伴頻繁嘔吐和枕部疼痛。小腦出血(10%)腦出血與腦梗死的鑒別腦梗死腦出血發病年齡60歲以上多見50—65歲多見常見病因動脈粥樣硬化高血壓及動脈硬化TIA史多見少見發病狀態安靜或睡眠中活動中或情緒激動時發病速度緩慢，數小時或1—2日癥狀達高峰快，數分鐘至數小時癥狀達到高峰全腦癥狀無或輕多見（劇烈頭痛、噴射性嘔吐）意識障礙無或較輕多見（較重、持續）腦膜刺激癥無可有（高顱壓）頭顱CT腦實質內低密度灶腦實質內高密度灶腦脊液多正常壓力增高，可為血性治療要點01密切觀察生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，保持肢體的功能位，鼻飼，預防感染，維持水、電解質平衡等。臥床休息02目的:控制腦水腫。使用藥物:20%甘露醇、呋塞米、甘油果糖、人血白蛋白。脫水降顱壓治療要點03腦出血后血壓升高，是機體對顱內壓升高的自動調節反應。當顱內壓下降時，血壓也隨之下降。當血壓>200/110mmHg時，可給予硫酸鎂等。調控血壓04僅用于并發消化道出血或有凝血障礙者，對高血壓性腦出血無效(6-氨基己酸、對羧基芐氨、氨甲環酸等)。止血和凝血治療治療要點05可以采用外科治療。比如說，開顱血腫清除、腦室穿刺引流、經皮鉆孔血腫穿刺抽吸等。也能取得不錯的效果。外科治療06康復治療在腦出血中占比很重。如果患者進行正確的康復治療，那么也會取得不錯的治愈后效果。所以患者病情穩定后宜盡早進行康復治療。康復治療護理診斷與措施03Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Maecenasporttitorconguemassa.Fusceposuere,護理評估患者病因病因和危險因素起病情況和臨床表現心理-社會狀況身體評估BP、R、P、T、意識、瞳孔、言語、吞咽、運動、排便、排尿、有無腦膜刺激征及頸部抵抗、營養狀況。實驗室檢查頭顱CT頭顱MRI和DSA腦脊液血液檢查:有無白細胞、血糖和血尿素氮增高及其程度等。常見護理診斷問題01.有受傷的危險02.潛在并發癥:腦疝。03.潛在并發癥:上消化道出血。常用護理診斷腦出血在護理過程中，要密切觀察患者的狀況。同時，一般在護理過程中會出現以下問題，比如說有受傷的危險、有一些潛在并發癥等等。讓我們一起來看一下：護理措施之有受傷的危險01.休息與安全絕對臥床休息2~4周，抬高床頭150~300，減輕腦水腫。。環境安靜，減少刺激.躁動病人加保護性窗欄，必要時約束。將病人平臥位頭偏向一側或側臥位，清除口腔和鼻腔內分泌物,防止舌根后墜阻塞呼吸道、誤吸和窒息。避免各種引起顱內壓增高的因素。護理措施之有受傷的危險營養支持。加強口腔、皮膚護理