2022規(guī)范化開展加速康復(fù)外科的臨床實踐（全文）摘要加速康復(fù)外科（ERAS）基于對圍手術(shù)期診療路徑的優(yōu)化，達(dá)到促進術(shù)后康復(fù)的目的。減少圍手術(shù)期應(yīng)激及其導(dǎo)致的代謝改變是促進患者康復(fù)的理論基礎(chǔ)。本文評述ERAS在我國臨床實踐中應(yīng)重視的若干熱點問題，認(rèn)為ERAS理念及其路徑非常契合我國醫(yī)療改革的國情，應(yīng)秉承“安全第一、效率第二”的基本原則結(jié)合臨床實際開展；在具體臨床實踐中，需要重視多學(xué)科合作、手術(shù)質(zhì)量的提升以及預(yù)康復(fù)路徑的實施。同時，需注意在基本原則的框架下個體化開展ERAS，避免機械理解和教條執(zhí)行；呼吁對ERAS路徑進行監(jiān)督，建立反饋機制，以此來總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高；并提醒臨床工作中，不能單純以“快”為目的，降低再入院率比提高出院率更為重要。另外，本文分析了我國ERAS臨床研究開展與國際上的差距，提出應(yīng)以國內(nèi)學(xué)術(shù)團體為基本平臺，建立全國性的ERAS數(shù)據(jù)庫，以保障高質(zhì)量臨床研究的開展。自從丹麥外科醫(yī)生Kehlet提出“快通道外科（fasttracksurger^以來，加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）的理念及相關(guān)路徑在世界范圍內(nèi)得以迅速推廣應(yīng)用，在降低患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的同時，也顯著降低了醫(yī)療費用，改善了患者的就醫(yī)體驗，提高了舒適性［1］。我國ERAS的發(fā)展基本與世界同步，鑒于我國幅員遼闊，各地區(qū)經(jīng)濟條件和醫(yī)保政策、特別是醫(yī)療技術(shù)水平等，存在較為顯著的差異，導(dǎo)致不同地區(qū)或不同專業(yè)的臨床醫(yī)生對ERAS理念的理解和認(rèn)知、特別是執(zhí)行情況不甚一致。與發(fā)達(dá)國家比較，我國ERAS的建立與發(fā)展更具特殊性與復(fù)雜性。本文述評ERAS在我國的臨床實踐中應(yīng)重視的若干熱點問題，以提高認(rèn)知水平，促進ERAS路徑更為規(guī)范地開展實施。一、疾病診斷相關(guān)分組(diagnosisrelatedgroups，DRG)背景下實施ERAS路徑的意義ERAS以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的，通過外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對圍手術(shù)期處理的傳統(tǒng)臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，促進患者康復(fù)。這一優(yōu)化的臨床路徑貫穿于住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、出院后的完整診治過程，其核心是強調(diào)以服務(wù)患者為中心的診療理念［2］。目前，我國醫(yī)保支付體系正在向DRG模式轉(zhuǎn)變。DRG根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進行管理，打包支付，有助于評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及效率，也有助于減少過度診療及不合理支出。支付模式的轉(zhuǎn)變必將促進臨床診療路徑的規(guī)范化，也必將深刻影響臨床醫(yī)生的行為模式。在此背景下，ERAS理念及其路徑非常契合我國醫(yī)療改革的國情和DRG支付體系，兩者的目標(biāo)具有一致性。ERAS路徑的規(guī)范實施可以為提高醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范診療行為提供具有可行性及操作性的抓手，非常具有現(xiàn)實意義。二、以團隊模式開展多學(xué)科合作的ERASERAS打破了學(xué)科的壁壘與界限，以患者為中心涉及外科、麻醉、護理、營養(yǎng)、康復(fù)等多個科室。要高質(zhì)量完成ERAS路徑需以多學(xué)科合作為基礎(chǔ)，組建專門的團隊，協(xié)調(diào)一致，互相配合，指導(dǎo)思想需實現(xiàn)從以學(xué)科為中心到以患者為中心的轉(zhuǎn)變。如果仍以學(xué)科為中心，科室之間缺乏良好的溝通與協(xié)作，則僅能在相對狹隘的范疇內(nèi)低水平完成一部分ERAS路徑，很難體現(xiàn)綜合與整體優(yōu)勢，也直接影響到最終的效果。如術(shù)前飲食管理，傳統(tǒng)策略是術(shù)前12h禁食、6h禁飲，加之術(shù)前飲食調(diào)整、服用緩瀉藥物甚或清潔洗腸后，患者術(shù)前多表現(xiàn)為脫水應(yīng)激狀態(tài)，不利于患者術(shù)后康復(fù)?；谂R床研究的高級別證據(jù)顯示，對于沒有消化道梗阻的患者，術(shù)前6h禁食、2h禁飲安全可行，可緩解脫水及饑餓應(yīng)激。正常胃排空的時間＜2h，麻醉誘導(dǎo)2h前服用清流質(zhì)飲食不會導(dǎo)致氣管插管時的誤吸。目前國內(nèi)外指南性文獻(xiàn)多提倡6h禁食、2h禁飲的管理策略［2-3］。但執(zhí)行過程中，特別需要麻醉科醫(yī)生的認(rèn)可與支持。鎮(zhèn)痛是ERAS路徑的核心內(nèi)容，是患者術(shù)后早期活動、樹立自信的基本條件，直接影響到康復(fù)速度與康復(fù)質(zhì)量。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥物的使用多以阿片類藥物如杜冷丁、芬太尼等為主，具有給藥方便、鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)勢，但呼吸、胃腸功能抑制、尿儲留、惡心、眩暈等不良反應(yīng)顯著，不利于患者術(shù)后早期活動及飲食恢復(fù)。目前，多提倡多模式鎮(zhèn)痛，通過中胸段硬膜外、區(qū)域阻滯、使用非甾體類抗炎藥(nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAIDs)等，以減少、甚至避免阿片類藥物的使用。術(shù)后患者的管理雖在外科病房進行，但鎮(zhèn)痛需要麻醉與護理團隊的密切配合。三、努力提高手術(shù)質(zhì)量以減少創(chuàng)傷應(yīng)激手術(shù)創(chuàng)傷是圍手術(shù)期最為嚴(yán)重的應(yīng)激行為，通過損傷控制如腔鏡手術(shù)、縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血、避免術(shù)后并發(fā)癥等是最為關(guān)鍵的減少應(yīng)激的手段，也是患者術(shù)后得以加速康復(fù)的必要基礎(chǔ)。外科醫(yī)生首先要高質(zhì)量完成手術(shù)，在保障腫瘤根治的前提下，提倡應(yīng)用腹腔鏡、機器人輔助等微創(chuàng)手段，以減緩創(chuàng)傷應(yīng)激。需要特別強調(diào)，微入路并不等于微創(chuàng)，開放手術(shù)也不意味著一定是劇創(chuàng)。如長時間在高氣腹壓力下實施腔鏡手術(shù)，不利于腹腔臟器正常的血流灌注；或仍處于學(xué)習(xí)曲線之內(nèi)，導(dǎo)致腔鏡手術(shù)出血量大、并發(fā)癥多等異常情況，手術(shù)工具雖是腔鏡，但并無微創(chuàng)優(yōu)勢，也不利于患者術(shù)后快速康復(fù)。術(shù)者應(yīng)以患者利益最大化為基本原則，治療手段應(yīng)服從于治療目的，在目的明確，有多種選項可以實現(xiàn)的情況下，選擇有助于患者快速康復(fù)的診療舉措。四、重視預(yù)康復(fù)對患者轉(zhuǎn)歸及臨床結(jié)局的影響預(yù)康復(fù)指擬行擇期手術(shù)的患者，通過術(shù)前一系列干預(yù)措施改善其生理及心理狀態(tài)，以提高對手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激的反應(yīng)及儲備能力［4］。預(yù)康復(fù)主要內(nèi)容包括：(1)術(shù)前營養(yǎng)不良的糾正。術(shù)前應(yīng)常規(guī)采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查22(nutritionalriskscreening20，2NRS22)評估營養(yǎng)風(fēng)險。對合并營養(yǎng)風(fēng)險的患者（NRS22評分》3分）制定營養(yǎng)診療計劃，包括營養(yǎng)評定、營養(yǎng)干預(yù)與監(jiān)測等。首選經(jīng)消化道途徑如服及腸內(nèi)營養(yǎng)支持。當(dāng)經(jīng)消化道不能滿足需要或無法經(jīng)消化道提供營養(yǎng)時，可行靜脈營養(yǎng)。術(shù)前營養(yǎng)支持治療時間一般為7~10d，存在嚴(yán)重營養(yǎng)問題的患者可能需要更長時間，以改善營養(yǎng)狀況，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［5］。（2）術(shù)前貧血的糾正。（3）預(yù)防性鎮(zhèn)痛。術(shù)前根據(jù)手術(shù)類型進行預(yù)防性鎮(zhèn)痛可緩解術(shù)后疼痛，降低術(shù)后譫妄風(fēng)險并可減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物劑量。術(shù)前用藥包括非甾體類抗炎藥、選擇性環(huán)氧化酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）抑制劑等。（4）衰弱評估。衰弱是因生理儲備下降所致的抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)，術(shù)前衰弱評估及有效干預(yù)可降低術(shù)后病死率。（5）術(shù)前鍛煉。圍手術(shù)期體力活動減少是導(dǎo)致術(shù)后不良預(yù)后的獨立危險因素［6］。通過術(shù)前活動耐量評估，制定鍛煉計劃，提高功能儲備。（6）認(rèn)知功能評估。圍手術(shù)期患者、特別是老年患者的認(rèn)知功能受損可增加術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥和病死率的風(fēng)險，譫妄、癡呆和抑郁是認(rèn)知功能評估的關(guān)鍵因素，必要時請?？漆t(yī)生干預(yù)。（7）術(shù)前炎性病變的控制。有研究結(jié)果顯示，術(shù)前應(yīng)用類固醇類藥物，可以緩解術(shù)后疼痛，減輕炎性反應(yīng)和早期疲勞［7］。在保障安全的前提下，可行激素預(yù)防性抗炎治療。（8）術(shù)前心理干預(yù)。惡性腫瘤或慢性病患者術(shù)前常存在焦慮或抑郁，采用焦慮抑郁量表（hospitalanxietyanddepressionscale,HADS）評估患者心理狀況，進行有效干預(yù)。上述預(yù)康復(fù)路徑對患者轉(zhuǎn)歸的影響近年來受到普遍關(guān)注，針對上述內(nèi)容均建立有可量化的評估量表及具體的干預(yù)措施，相關(guān)臨床研究的開展也呈快速上升態(tài)勢［8］。我國三甲醫(yī)院工作量長期處于過飽和狀態(tài)，績效評價、加快周轉(zhuǎn)、縮短平均住院日、提高四級手術(shù)占比等是目前醫(yī)改的熱點課題。由于注重平均住院日的縮短，患者入院后完成術(shù)前基本檢查后盡快行手術(shù)治療，對于限期手術(shù)的腫瘤患者更是如此，對患者術(shù)前預(yù)康復(fù)措施的執(zhí)行與評價重視不足，影響到患者術(shù)后的康復(fù)。實際上對于擇期或限期手術(shù)患者，術(shù)前預(yù)康復(fù)并未使患者住院時間延長，可指導(dǎo)患者住院之前在院外完成術(shù)前預(yù)康復(fù)的相應(yīng)措施，如術(shù)前宣教、基礎(chǔ)疾病的糾正、戒煙酒、心肺功能鍛煉等，ERAS團隊可充分利用網(wǎng)絡(luò)平臺與患者互動，使患者以最佳的生理和心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。五、重視開展ERAS臨床研究與國外先進ERAS團隊比較，我國相關(guān)臨床研究的質(zhì)量與數(shù)量均存在比較大的差距，表現(xiàn)為單中心回顧性研究居多，樣本量有限，具有較高證據(jù)等級的多中心前瞻性臨床研究尤為匱乏，相關(guān)路徑多以借鑒國外的經(jīng)驗及數(shù)據(jù)為主，因此，迫切需要在多學(xué)科團隊模式下，提高認(rèn)知高度，上升到圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)層面，設(shè)計并開展高水平的臨床研究，并由此提出適合我國國情與患者特征的ERAS路徑，以指導(dǎo)臨床實踐。高水平的臨床研究須以詳實準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)，以國內(nèi)學(xué)術(shù)團體為基本平臺，建立全國性的ERAS數(shù)據(jù)庫勢在必行。國際ERAS協(xié)會的成功經(jīng)驗非常值得我們學(xué)習(xí)借鑒。該學(xué)術(shù)機構(gòu)成立于23年，建立伊始以丹麥等北歐國家為主，影響力有限。25年，該組織基于循證醫(yī)學(xué)發(fā)表了首部針對結(jié)直腸手術(shù)的指南［9］為世界矚目，學(xué)術(shù)影響力與組織規(guī)模日益擴大，目前該組織已涵蓋世界20余個國家和地區(qū)，累計發(fā)表指南20余部，國際影響力巨大。該學(xué)術(shù)組織的亮點之一就是建立了一個世界范圍的實時更新的數(shù)據(jù)庫，方便醫(yī)生根據(jù)患者轉(zhuǎn)歸不斷調(diào)整ERAS路徑，并據(jù)此對指南定期更新，以保障其時效性及學(xué)術(shù)價值。六、注重在基本原則的框架下個體化開展ERAS基于患者病情的復(fù)雜性及個體差異，醫(yī)療行為與臨床結(jié)果之間存在不確定性，特別強調(diào)應(yīng)在一般性原則指導(dǎo)下個體化開展ERAS。術(shù)前宣教、術(shù)中保溫、預(yù)防性抗生素應(yīng)用、避免容量負(fù)荷過重、多模式鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期下床活動等ERAS一般性原則具有普適性，但在術(shù)后飲食恢復(fù)、引流管留置與拔除、是否具備出院指征等方面，則極具個體差異，應(yīng)在前述一般性原則指導(dǎo)下兼顧患者的特殊性、診療過程及醫(yī)院與科室的實際情況，個體化決策ERAS路徑，不可機械理解、更不可教條執(zhí)行指南或共識性文獻(xiàn)內(nèi)的路徑，否則可致災(zāi)難性后果。指南或共識如同行車的路徑導(dǎo)航，對抵達(dá)目的地的最佳路線提出建議，但“路況判斷”及“行車安全”仍然是“司機”的責(zé)任。七、注重對ERAS路徑的監(jiān)督與執(zhí)行ERAS路徑源于臨床實踐，具有理論依據(jù)及循證基礎(chǔ)。患者術(shù)后康復(fù)之所以能夠加快，源于圍手術(shù)期一系列能夠減少患者應(yīng)激反應(yīng)的精細(xì)化處理，絕非一蹴而就，更非拔苗助長。然而，仍應(yīng)以發(fā)展的視角評價ERAS路徑，并通過臨床實踐不斷使之完善。ERAS評估系統(tǒng)(ERASinteractiveauditsyste,EIAS)是基于網(wǎng)絡(luò)的數(shù)據(jù)輸入與分析，監(jiān)督相關(guān)路徑的執(zhí)行情況，評價其對臨床轉(zhuǎn)歸的影響，通過建立反饋機制，不斷調(diào)整修正，以調(diào)高ERAS路徑的可行性及依從性。ERAS團隊中應(yīng)有專人負(fù)責(zé)監(jiān)督路徑的執(zhí)行，評價其臨床效果，客觀而詳實地記錄未能執(zhí)行的原因。例如，對于腹部開放手術(shù)，中胸段硬膜外鎮(zhèn)痛一度被提倡并寫入指南及共識，其鎮(zhèn)痛效果好，且有助于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，有助于減少阿片類藥物的使用，符合多模式鎮(zhèn)痛的理念。但國際ERAS協(xié)會數(shù)據(jù)庫顯示，臨床實踐中麻醉科醫(yī)生對術(shù)前留置硬膜外導(dǎo)管的依從性不高，且有導(dǎo)致術(shù)后硬膜外血腫的風(fēng)險。后有臨床研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外鎮(zhèn)痛患者尿潴留的發(fā)生率較高，切局部區(qū)域阻滯及切留置鎮(zhèn)痛導(dǎo)管鎮(zhèn)痛，可替代硬膜外鎮(zhèn)痛［8］；目前指南已降低了對硬膜外鎮(zhèn)痛的推薦級別。所以，不僅要監(jiān)督、記錄ERAS路徑的完成情況，更要重視未能完成的項目并分析其原因，評價其完成與否對患者轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的影響，如此才能總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高。八、在注重提高出院率的同時更應(yīng)注重降低再入院率術(shù)后住院時間或單位時間內(nèi)出院率是評價ERAS效果的重要指標(biāo)，國外有ERAS團隊將結(jié)腸手術(shù)規(guī)劃為日間手術(shù)，患者從入院到出院＜24h，其路徑規(guī)劃具有嚴(yán)格的納排標(biāo)準(zhǔn)，具體到每小時應(yīng)完成的內(nèi)容，采用腹腔鏡完成手術(shù)，術(shù)中嚴(yán)格掌握液體治療的出入量平衡，細(xì)節(jié)設(shè)計包括患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、切的大小、術(shù)中出血量、患者住址到醫(yī)院的距離、通訊是否暢通等，均有量化標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示該路徑具有安全性及可行性［9］?？梢姡珽RAS的“加速”應(yīng)以關(guān)鍵環(huán)節(jié)處理的精細(xì)化為基礎(chǔ)，否則，單純以“快”為目的，其結(jié)果必然是事與愿違，既會延緩患者的康復(fù)，也是對患者不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)。特別需要注意的是，國外醫(yī)療社區(qū)服務(wù)較為完善，患者出院