2022感染和炎癥指標解讀（全文）感染性疾病在臨床上是最為常見的疾病，可以發生在人體任何部位，是醫院各個科室的常客，并且經常伴有各類并發癥。而針對大多數的感染性疾病，配合準確的診斷并在短時間內得到良好的治療，預后效果一般良好，因此感染相關的診斷和治療手段是所有臨床醫生應具備的基本功之一。但感染性疾病發病特征通常不明顯，單靠疾病癥狀、體征以及影像學不足以滿足早期診斷。【兩個概念】感染：病原微生物侵入機體，與宿主免疫系統相互作用所呈現的病理生理變化。炎癥：具有血管系統的活體組織對損傷因子所發生的復雜防御反應。通俗來說，感染，就是有病原體侵入機體導致生病了。而炎癥，就是我們通常所說的“發炎”，主要表現為紅、腫、熱、痛及功能障礙。感染可能引起炎癥，醫生在在懷疑有感染性炎癥存在時，一般會讓查感染及炎癥指標。那么，感染及炎癥指標一般有哪些，各有什么作用和優缺點呢？白細胞血常規中白細胞計數（WBC）及分類比例（DC）對于臨床鑒別感染來說是最基本、最常用的指標，升高和降低的幅度也被檢驗醫師和臨床醫師用作診斷疾病的手段。血常規由于個體差異，影響指標的因素極多，且患者不同的疾病、甚至是不同的生理狀態會引發血常規發生改變，其在感染方面診斷特異性差，容易出現誤診情況。白細胞升高白細胞升高合并中性粒細胞比例升高，常提示急性細菌性感染，特別是革蘭陽性球菌（如金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等）感染。少數病毒感染，如流行性乙型腦炎和流行性出血熱也可有上述表現。此外，血液與實體腫瘤、血管炎、成人Stil病及腎上腺皮質激素的使用等多種非感染原因，也可引起白細胞及中性粒細胞升高。其生理性增高見于新生兒、月經期、妊娠、分娩及情緒變化等。白細胞總數升高合并淋巴細胞比例升高常提示急性病毒感染，如傳染性單核細胞增多癥，若長期持續升高，需注意與血液系統疾病，如白血病等進行鑒別。白細胞升高合并嗜酸粒細胞比例升高常提示寄生蟲感染，也可見于結核、變態反應、腫瘤及藥物等原因。白細胞減少病毒、非典型病原體（如支原體、衣原體、立克次體等）及某些原蟲（如瘧原蟲、黑熱病原蟲）感染可致白細胞減少。在細菌感染中白細胞減少常見于沙門菌感染、結核和布魯菌病；白細胞正常或減少同時合并嗜酸粒細胞下降常提示沙門菌感染。應當注意的是，除上述情況外，某些細菌引起的嚴重感染（如膿毒癥）時，白細胞總數也可顯著減少，常提示病情危重。中性粒細胞影響白細胞總數的最主要原因，在發生炎癥反應時數量升高，尤其在化膿性感染中增高明顯，病毒性感染時可降低，也可見于血液系統疾病，可作為化膿性感染的較敏感指標，但特異性較差。中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）積分：NAP是一種細胞內水解酶，主要存在于成熟中性粒細胞中。NAP積分也可以作為鑒別細菌性感染和病毒及支原體等非典型病原體感染的指標之一。在細菌感染時NAP積分增高明顯；而病毒及支原體等非典型病原體感染時變化不明顯或稍增高；而NAP積分在類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡及強直性脊柱炎等自身免疫性疾病中與正常對照無明顯差異。紅細胞沉降率紅細胞沉降率簡稱血沉，指紅細胞在一定條件下的沉降速率，在急性炎癥、活動性結核、風濕病活動期、組織嚴重破壞、貧血及惡性腫瘤等疾病時，血沉加快，可用于了解疾病和觀察疾病的發展和變化，但特異性較差，需要結合其他檢查結果及臨床資料分析。為炎癥反應的非特異性指標，對鑒別感染，評價感染嚴重程度和預后的臨床意義均不大C反應蛋白C反應蛋白（C-reactiveproteinCRP）是一種與肺炎鏈球菌非特異性菌體的多糖成分C-多糖發生凝集反應并于急性感染時出現的蛋白質（急性時相蛋白），當機體處于應激狀態下，IL-6、IL-1TNF-等炎性因子可誘導肝細胞合成CRP。在正常患者血清中，CRP含量極微，通常不超過5mg/L,并在人體內長期保持穩定，因此微量的CRP變化就可以提示人體生理狀況改變。CRP的參考值用酶聯免疫吸附法測定血清CRP，正常成人和兒童為0.068-8.2mg/L；若為10-99mg/L提示局灶性或淺表性感染；>1mg/L提示敗血癥或侵襲性感染，敏感性高達1%。CRP在細菌感染發生后6?8h即開始升高，24?48h達到高峰，在感染消除后其含量急驟下降，一周內可恢復正常。革蘭陰性感染：可發生最高水平的CRP，有時高達5mg/L。革蘭陽性菌感染和寄生蟲感染:通常引起中等程度的反應，典型的是在1mg/L左右。01：可反應機體炎癥的嚴重程度不同濃度水平的CRP可反應炎癥的嚴重程度。CRP含量在10-50mg/L時，一般提示輕度炎癥，包括：局部細菌感染（如支氣管炎、扁桃體炎、膀胱炎）、手術及意外創傷、深靜脈血栓、心肌梗死、非活動性結締組織病、惡性腫瘤和大多數病毒感染；CRP含量在50-1mg/L時，提示存在較嚴重的疾病，必要時需靜脈注射抗生素治療；CRP含量>1mg/L時，應高度警惕嚴重的疾病并常伴有細菌感染存在。02:可用于檢測結締組織病結締組織病為多系統受累的自身免疫性疾病。有研究表明，在SLE、系統性硬化病、皮肌炎等某些結締組織病中，血清CRP水平僅輕度升高或反而不高。值得一提的是，在SLE疾病活動及感染時CRP均可升高，但升高的水平有所不同。感染時CRP升高往往非常明顯，而在SLE非常活動期患者中CRP也僅輕度升高（一般＜60mg/L）。然而，無論是否合并感染，SLE合并漿膜炎時，CRP可呈中度以上升高（平均76mg/L）。因此CRP水平對于鑒別SLE的疾病活動有重要意義。03:可預測惡性腫瘤的預后有研究表明術前CRP/白蛋白值沖.025是胃癌患者行根治性切除術的預后指標。CRP/白蛋白值＞0.037同肝癌進展和肝臟儲備功能下降密切相關，可作為肝癌預后的一項預測指標。術前CRP/白蛋白值＞0.0271與結腸癌患者術后預后不良相關，相較于改良的格拉斯哥預后評分系統，CRP/白蛋白值對結腸癌患者術后生存期的預測效果可能更佳。CRP/白蛋白值＞0.03是胰腺癌患者行切除術預后不良的一個指標°CRP濃度水平同中性粒細胞/淋巴細胞值也可作為胰腺癌的預后指標。04：可預測心血管疾病危險動脈硬化斑塊主要成分是纖維帽和脂質，并有大量炎細胞浸潤，刺激肝臟產生CRP，導致CRP持續輕度升高，故可用于預測動脈粥樣硬化的發生。急性心肌梗死時在心肌損傷及壞死區域出現嚴重嚴重反應，導致hs-CRP水平升高，在與梗死有關的冠狀動脈完全堵塞時CRP更高。CRP大于10mg/L比小于10mg/L者危險性大得多，故CRP可作為缺血性中風預后的預報指標。超敏C反應蛋白hsCRP實際上是臨床實驗室采用了超敏感檢測技術，能準確地檢測低濃度CRP，是區分低水平炎癥狀態的較CRP更靈敏指標。hs-CRP用于心血管疾病危險性評估標準：hs-CRP<1mg/L為低度危險，1-3mg/L為中度危險，3mg/L以上為高度危險。研究表明，hs-CRP>2.0mg/L是中國人發生心血管疾病的有效預測因子。血清淀粉樣蛋白A血清淀粉樣蛋白A是一種主要由肝細胞分泌的急性相蛋白，是組織淀粉樣蛋白A的前體物質，正常情況下機體內SAA含量極低。SAA是病毒感染早期最靈敏的指標之一，在病毒感染和細菌感染中均可升高，特別是在呼吸道病毒感染和手足病毒感染疾病初期，SAA均有明顯升高，而CRP一般不升高或略有升高，因此，SAA聯合CRP和血常規檢測可用于早期鑒別病毒感染和細菌感染，動態觀察療效并指導用藥。敗血癥和膿毒癥這類感染早期癥狀不典型、病情發展迅速并嚴重危機生命安全的疾病，其早期的快速診斷尤其重要。CRP和PCT在疾病確診和抗生素用藥上雖有著很好指導作用，但在疾病早發的治療的黃金時期卻缺乏很好的靈敏性。而近年來對重度感染相關疾病研究上發現SAA表現出它優異的靈敏性。血清淀粉樣蛋白A（SAA），憑著其在病毒的感染診斷上有著較高的特異性和靈敏性贏得了越來越多臨床醫生的青睞。白細胞介素-6白細胞介素6(IL-6)是一種多功能細胞因子，可產生活化T淋巴細胞。外周血單核細胞、巨噬細胞、血管內皮細胞及平滑肌細胞，參與炎癥免疫過程°IL-6可誘導肝臟產生急性蛋白和血漿纖維蛋白質，促進血栓形成，同時IL-6可存進心機表達粘附因子，增強白細胞和心肌細胞的粘附作用，加重心肌細胞的損傷。IL-6誘導肝臟CRP的產生和釋放，是炎癥、膿毒癥的早起敏感性“警示”指標物，同時隨著疾病的進展IL-6水平逐漸升高。且IL-6值越高，提示革蘭氏陰性桿菌感染的可能性越大。相比之下，IL-6對細菌感染性疾病的特異性較高；PCT對細菌感染性病的敏感性較高，診斷準確性較高。降鈣素原降鈣素原是血清降鈣素(CT)的前肽物質，在正常生理情況下，由甲狀腺C細胞分泌產生。正常情況下血清含量極低，＜0.1田/L，當嚴重細菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時它在血漿中的水平升高，反映了炎癥反應的活躍程度，是公認的細菌感染生物標志物。自身免疫、過敏和病毒感染時PCT不會升高。PCT的參考值健康人的血漿PCT質量濃度低于0.05ng/ml。老年人、慢性疾病患者、以及不足10%的健康人血漿PCT質量濃度高于0.05ng/ml，最高可達0.1ng/ml，但一般不超過0.3ng/ml。膿毒癥患者PCT的診斷界值為超過0.5ng/ml，嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者PCT質量濃度波動在5-5ng/ml之間。極少數嚴重感染患者血漿PCT水平超過10ng/ml。PCT與CRPPCT在細菌感染特別是膿毒血癥方而的敏感性和特異性均高達95%以上，尤其是嚴重膿毒血癥和膿毒血癥性休克的診斷特異性高達1%，PCT在血漿中出現最早，在全身細菌感染患者血漿中濃度的升高比CRP及其它炎性因子出現都早：2小時即可檢測到，6小時急劇上升，8-24小時維持高水平。而CRP在8-12小時后才緩慢升高。PCT在血漿中存在時間短，半衰期為22-29小時，在體內外穩定性好，不易被降解，而且PCT的檢測不受臨床用藥的影響（OKT3除外），與機體感染的嚴重程度呈正相關。因此，動態觀察血漿中PCT濃度的變化能更好地判斷預后和療效觀察。而CRP相對而言半衰期較長，恢復至正常水平所需的時間較長，不適于預后和療效的觀察。在膿毒癥的診斷、病情監測及預后評估中，PCT相比其它炎癥因子，擁有更高效能如果懷疑膿毒癥，應立刻檢查PCT。當PCT濃度升至2-10ng/ml時，很可能為膿毒癥、嚴重膿毒癥或膿毒性休克，具有高度器官功能障礙的風險;當PCT濃度超過10ng/ml時，高度提示為嚴重細菌性膿毒癥或膿毒性休克，并常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡風險°PCT<0.05ng/ml的患者細菌感染的可能性非常小，也幾乎不會發生血流感染。、PCT可用于指導抗生素治療PCT由于其細菌感染時升高，而病毒感染時不升高或僅輕度升高的特性，被廣泛用于輔助判斷發熱是否為細菌感染引起，以及是否需要使用抗生素。一般認為，若PCT在治療開始的72h內每天較前一天下降30%以上，認為治療有效，可繼續使用原抗生素方案；如果治療最初幾天內PCT水平不降，提示該治療方案效果不佳，應結合臨床情況調整治療方案。若患者PCT<0.1ng/ml，不建議使用抗生素；若PCT>0.5ng/ml提示存在嚴重細菌感染或膿毒癥，需要開始抗生素治療;在急診，PCT>0.25ng/ml也可意味著感染，若有其他支持感染證據，則可以開始抗生素治療。動態監測PCT水平可以判斷病情進展情況，故對于接受抗生素治療、需要暫停或終止抗生素治療、監測感染灶的患者，每天均應監測PCT變化。如果在治療開始72h內每天較前一天下降30%以上，認為治療有效，若PCT水平持續升高提示感染加重或治療失敗，PCT水平降低可以視為感染好轉和治療成功。PCT濃度的升高不受機體的免疫抑制狀態的影響當機體處于嚴重的細菌感染或膿毒血癥時，即使患者處于免疫抑制狀態或尚無明顯的臨床表現，血漿中PCT的濃度可見明顯升高，且其增高程度與感染的嚴重呈正相關，而CRP雖是常用的全身炎癥反應的早期指標之一，但當機體處于免疫抑制狀態時，血漿中的CRP濃度不升高。PCT可用于鑒別發熱原因及病原體PCT在鑒別發熱患者的病因及病原體方面亦有一定的意義。當各類病原體感染時，PCT與之的相關性為：細菌〉真菌；寄生蟲>支原體；衣原體、結核桿菌〉病毒。即使較嚴重的支原體、衣原體、結核桿菌、病毒感染，PCT水平多數僅達到或低于局部細菌感染水平，部分還處于正常水平。PCT與感染程度、炎癥活動度的相關性為：全身細菌、真菌感染〉系統性感染〉非感染性MODS;SIRS>局部細菌感染〉器官移植；嚴重創傷及大手術〉病毒等非細菌感染〉非細菌炎癥（如風濕病、急性水腫型胰腺炎等）、惡性腫瘤。上述的比較不是絕對的，只是相對而言，不同資料有差異，但體現了PCT對細菌感染程度有最強相關性，與炎癥活動的相關性較弱，這是其與CRP等炎癥標志物的差別，也是其優點、臨床應用的基礎所在。PCT可反映胰腺炎患者病情嚴重程度急性胰腺炎是引起SIRS的重要非感染性疾病，高水平PCT提示病情嚴重、出現器官功能障礙及預后不良指征。如果胰腺炎患者PCT>1ng/ml，則高度提示感染性壞死性可能。急性胰腺炎是引起SIRS的重要非感染性疾病，高水平PCT提示病情嚴重、出現器官功能障礙及預后不良指征。如果胰腺炎患者PCT>1ng/ml，則高度提示感染性壞死性可能。外科大手術和嚴重創傷所致細菌感染并發癥監測外科手術和創傷后PCT可升高，一般在術后1、2天達高峰，峰值可達2ng/ml。若術后或創傷后并發細菌感染，血清PCT持續升高或保持高水平，若感染或膿毒癥得到有效控制，PCT則很快下降至正常。PCT輔助抗菌藥物的合理應用，主要體現在三個方面：PCT對細菌感染輔助診斷的特異度較好，有助于抗菌藥物使用指征的判斷;PCT水平的動態變化能夠體現治療效果，以指導抗感染方案的調整。正在接受抗菌藥物治療的患者，在影像學檢查排除需要進一步外科干預的情況后，PCT水平升高不降，往往提示抗感染治療失敗，如抗菌藥物種類選擇不當或出現耐藥菌等，需及時調整用藥方案；PCT動態監測為抗菌藥物停藥指征的判斷提供有價值的參考信息。這在重癥感染患者（如膿毒癥）中的研究較為深入。多項研究結果顯示，根據PCT定量檢測結果指導抗菌藥物停藥，能夠縮短抗菌藥物的治療時間，減少抗菌藥物相關不良反應的發生，減輕醫療負擔，且不影響治療結局，并適用于外科重癥感染患者。PCT的檢測結果可受到某些藥物的干擾：如OKT3、單克隆抗體、多克隆抗體及白細胞介素（乳等，這些藥物可引起內源性細胞因子的急劇改變而導致PCT增高；其他一些藥物如萬古霉素、亞胺培南、頭孢噻脂、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、肝素和呋塞米等，只有在大于常規治療劑量時才有可能引起PCT的增高。常見可以影響CRP、末梢血白細胞等炎癥指標的藥物如腎上腺皮質激素和非甾體類藥物，并不會引起PCT濃度的變化。G試驗G試驗是一種真菌檢測試驗，主要對真菌的細胞壁成分進行檢測，適用于除隱球菌和接合菌外的所有深部真菌感染的早期診斷，尤其是念珠菌和曲霉菌，具有較高的敏感性，但不能確定菌種。GM試驗GM試驗檢測半乳甘露聚糖，主要適于侵襲性曲霉菌感染的早期診斷。GM釋放量與菌量成正比，因此GM試驗可以反映感染程度，連續檢測GM可作為治療療效的監測。對于惡性血液疾病及骨髓造血干細胞移植患者的侵襲性曲霉感染的診斷具有重要價值，但是否同樣適用于非粒細胞缺乏患者，尤其是對合并肺部基礎疾病患者早期診斷的價值仍有較大爭議。GM試驗可出現假陽性及假陰性現象：假陽性可見于靜脈用哌拉西林-他唑巴坦，使用免疫球蛋白、血液制品，高劑量腎上腺皮質激素，透析，化療導致嚴重黏膜炎的患者以