2022對腦卒中患者心血管危險因素的管控（全文）2019年中國居民腦血管病粗死亡率為149.56/10萬，占總死亡人數(shù)的22.17%，位列惡性腫瘤（162.46/10萬）和心臟病（160.26/10萬）之后，為死因順位的第3位。城市居民腦血管病粗死亡率為129.41/10萬，占城市總死亡人數(shù)的20.61%；農(nóng)村為158.63/10萬，占22.94%［1］。1997~2015年，CHNS對15917名居民分析顯示，年齡標化腦卒中發(fā)病率在北方地區(qū)為4.17/10人年，南方地區(qū)為1.95/10人年，南北方差異存在于農(nóng)村而非城市。層級模型分析提示，地區(qū)腦卒中發(fā)病率差異可用高血壓患病率差異來解釋［2］。2013年流行病學調(diào)查顯示，我國腦卒中年齡標化患病率為1114.8/10萬，農(nóng)村（1291.1/10萬）高于城市（814.4/10萬）。患病率最高的是華中地區(qū)（1549.5/10萬），其次為東北地區(qū)（1450.3/10萬）和華北地區(qū)（1416.5/10萬），最低的是華南地區(qū)（624.5/10萬）［3］。腦卒中屬心血管疾病，因此預防腦卒中應嚴格控制心血管危險因素。1生活方式改變流行病學研究表明，5個可改變的風險因素：血壓、不健康飲食、腹部肥胖、缺乏體力活動和吸煙占人群卒中歸因風險的80%以上［4-5］，并且通常在術后管理和控制不佳的情況下增加了卒中復發(fā)的風險［6］。大多數(shù)卒中在很大程度上可以通過選擇健康的生活方式來預防。因此，多因素生活方式和行為干預，基于行為改變的理論模型，采用已建立的方法，由跨學科團隊提供，可能對中風產(chǎn)生較大的累積益處。1.1飲食/營養(yǎng)支持飲食干預以減少卒中復發(fā)的證據(jù)有限，從評估飲食因素對卒中危險因素（如高血壓和高膽固醇血癥）影響的流行病學研究中推斷出營養(yǎng)的保護作用［7-8-71-72］。卒中后提倡采用地中海式飲食［9-12］，有證據(jù)表明，高攝入量的水果和蔬菜［13-77］、纖維和經(jīng)常食用魚［14］可以預防心血管疾病，包括卒中，而富含紅肉和加工肉類、油炸食品、雞蛋和含糖飲料的飲食會增加中風的風險［13-14］。低鹽飲食與卒中風險降低有關［15-17］。二級預防研究的證據(jù)顯示，在卒中患者中，地中海式飲食可降低缺血性卒中的死亡和復發(fā)性心肌梗死［9］。1.2肥胖對于患有缺血性卒中或暫時性腦缺血發(fā)作（TIA）的超重和肥胖患者，建議減輕體重，以改善他們的整體心血管風險狀況，并推薦肥胖個體接受多因素強化生活方式干預［18］。主要來自肥胖糖尿病患者的證據(jù)表明，無論是通過傳統(tǒng)的行為干預計劃［19］、食物替代［20］、還是減肥手術［21］，只要將體重降低5~10%就可以改善傳統(tǒng)的心血管危險因素，即血壓、高血糖和血脂異常。將咨詢作為關鍵組成部分的綜合行為計劃似乎最有效，可以持續(xù)減輕體重［22-23］。沒有臨床試驗表明減輕體重可以減少急性缺血性卒中人群卒中的復發(fā)，但減肥手術后的觀察數(shù)據(jù)表明，減輕卒中風險的體重可以減少卒中的復發(fā)［24］。1.3體育鍛煉鍛煉和定期體育鍛煉可降低中風風險［25-26］，并通過減輕體重［27］、降低血壓和膽固醇對卒中風險因素產(chǎn)生積極的影響［28-29］。應鼓勵患者恢復體育鍛煉，根據(jù)需要進行監(jiān)督和支持。在可能的情況下，卒中幸存者應參加40分鐘的中等強度有氧運動，每周3~4次，否則應根據(jù)他們的運動耐量水平、恢復階段、環(huán)境、可用的社會支持進行個體化的體力活動［30-97］，對基于生活方式的干預［31-32］和僅運動干預進行二級卒中預防的系統(tǒng)評價可有效降低心血管危險因素，但它們對死亡率、復發(fā)性卒中和其他血管事件的影響仍有待確定。大多數(shù)卒中患者是久坐不動的，可用的研究是在TIA患者和非臥床卒中患者中進行的。一項針對顱內(nèi)狹窄患者的支架植入和積極的醫(yī)學管理預防復發(fā)性卒中的事后分析對那些被分配到積極的藥物治療和有針對性的危險因素管理的患者進行了事后分析，結果表明，更多的體力活動與較低的復發(fā)性卒中、心肌梗死或死亡（OR=0.6）和單獨的復發(fā)性缺血性卒中風險相關。1.4飲酒大量飲酒（女性：＞3杯/天或＞7杯/周；男性：＞4杯/天或＞14杯/周）與更高的卒中風險相關［33］。并且是腦卒中復發(fā)的獨立危險因素［34］。低至中度酒精攝入似乎具有保護作用，但隨著酒精消耗量每增加12g/d，缺血性卒中的風險增加（HR=1.04）［35］。沒有干預研究表明，直接檢查了減少酒精攝入量對中風復發(fā)風險的影響。一項針對生活方式改變的小型卒中二級預防試驗表明，酒精攝入量減少對復發(fā)性中風風險的直接影響尚不能確定。1.5戒煙卒中后戒煙是促進和支持二級預防的基本健康行為；應向患者提供有或無藥物干預（尼古丁替代/藥物）的咨詢［36-37］。多達三分之二的卒中幸存者繼續(xù)吸煙［38-105］，因此，與不吸煙者相比，卒中復發(fā)的風險增加了大約2倍［39］；如果一個人不能戒煙，應鼓勵他們減少每日吸煙并限制被動吸煙［40］。沒有隨機對照試驗表明戒煙干預后卒中復發(fā)顯著減少。一項針對近期（＜2周）非致殘性卒中或TIA患者進行RCT13研究結果表明，干預對戒煙有顯著影響，干預組和對照組平均3.6年的主要血管事件的隨訪，兩者之間沒有差異。2高血壓高血壓是卒中一級預防中最普遍和可改變的危險因素。大多數(shù)研究還表明，控制血壓有利于預防卒中復發(fā)［41］。指南要求在開始靜脈溶栓前將收縮壓（SBP）降至＜185mmHg，舒張壓降至＜110mmHg［42］。鑒于再灌注開始的緊迫性，需要使用拉貝洛爾或尼卡地平等藥物進行靜脈血壓治療，并在術后密切監(jiān)測血壓。在最初的24小時內(nèi)溶栓并維持血壓低于185/105mmHg。盡管腦出血減少，但與目標SBP＜180mmHg相比，靜脈溶栓后強化降壓至SBP130~140mmHg并未顯示改善90天功能結果［43］。血管內(nèi)血栓切除術（EVT）后的血壓管理也不清楚。如果BP大于185/110mmHg，大多數(shù)針對急性缺血性卒中的急性EVT試驗將患者排除在外。最近在急性缺血性卒中試驗中成功進行血管內(nèi)治療后血壓的降低并未顯示明顯的獲益；在成功的EVT治療中，與標準（SBP130~185mmHg）相比，強化血壓控制（1~129mmHg）的影像學并沒有發(fā)現(xiàn)大血管閉塞病例的腦實質(zhì)出血風險有任何顯著的差異［44］。正在進行的試驗（例如，BEST-II試驗、OPTIMAL-BP試驗、ENCHANTED2試驗和CRISISI試驗）正在繼續(xù)解決更強化的血壓管理是否優(yōu)于標準SBP目標（成功再灌注后將收縮壓控制在＜180mmHg）。在急性卒中期之后，以＜140/90mmHg為目標的血壓管理和控制，以減少卒中復發(fā)和其他心血管疾病得到循證建議的支持［45］。在糖尿病患者和腦小血管疾病患者中，更積極的降壓目標＜130/80mmHg是合理的。對于腦出血性卒中，快速或強化將SBP降至＜180mmHg并不能改善90天時的功能結果［46-48］。總體而言，沒有足夠的證據(jù)表明降低血壓可以減少血腫擴大。在對6小時內(nèi)接受治療的患者亞組進行的綜合分析中，由于血腫擴大的風險較低，建議強化降壓控制住＜140和＞110mmHg［4］。總之，急性期血壓突然顯著降低可以加重缺血性或出血性中風的病情和使結果惡化；然而，在急性期后，嚴格控制血壓（＜140/90mmHg，或糖尿病患者＜130/80mmHg）可防止復發(fā)性中風和其他心血管事件。2糖尿病所有未確診為糖尿病的卒中患者都應進行糖尿病的篩查，因為高血糖對糖尿病和非糖尿病患者的急性缺血性卒中產(chǎn)生不利影響［50-52］，正如許多研究所表明的那樣，急性卒中的嚴格血糖控制（例如70~135mg/dL）是無益，甚至可能有害，使患者面臨低血糖和早期神經(jīng)功能惡化的風險［53-55］。因此，公認的急性卒中血糖方法不那么嚴格（例如范圍70~180mg/dL）［56-57］。卒中后糖尿病發(fā)生心血管并發(fā)癥的風險非常高，應嚴格控制糖化血紅蛋白＜7%［58-59］。總之，雖然不太嚴格的血糖控制在中風的急性期是有益的，但中風后的患者應該接受嚴格的長期血糖控制。3血脂異常關于血脂異常在卒中發(fā)病機制中的作用現(xiàn)有證據(jù)是中等強度的，但大多數(shù)數(shù)據(jù)表明降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)是缺血性卒中的主要目標，每降低1mmol/L(39mg/dL)々LDL-C水平可將任何中風的風險降低21.1%［60］。最常用的降脂藥物是他汀類藥物，對于初始LDL-C水平遠高于目標LDL水平的患者，可以立即聯(lián)合依折麥布作為他汀類藥物的附加治療。盡管相關證據(jù)較少，尤其是與立即開始他汀類藥物治療對急性心肌梗死患者的作用相比，建議在急性期早期使用他汀類藥物聯(lián)合或不聯(lián)合依折麥布，因為這種策略降低了頸動脈狹窄的TIA患者復發(fā)性卒中的風險［61］。長期使用他汀類藥物可減少卒中或TIA后患者致死性或非致死性卒中的復發(fā)(在通過積極降低膽固醇水平來預防卒中的研究中HR=0.84)，和更高的他汀類藥物依從性降低了近期無心房纖顫(AF:HR=0.78)和AF(HR=0.59)的缺血性卒中患者復發(fā)性卒中的風險［62-63］。假設他汀類藥物和其他降脂藥物可能會增加出血性中風的發(fā)生率，但這并未在大量大規(guī)模流行病學研究中得到證實［64-65］。缺血性卒中患者的心血管風險非常高，應該使LDL-C至少降低50%，目標LDL-C值為1.4mmol/L(55mg/dL)［66-68］。歸因于與心血管無關的特定病因的缺血性卒中或TIA患者包括頸動脈夾層、卵圓孔未閉(PFO)、心內(nèi)膜炎和心房粘液瘤等危險因素不應被認為具有很高的卒中復發(fā)和心血管發(fā)病率和死亡率的風險。對于此類患者，建議降脂治療應基于個性化的10年心血管風險，由校準的特定的SCORE公式估計［69］。4卵圓孔未閉（PFO）在確診為PFO是缺血性卒中的致病機制之前，應該對其他卒中病因進行詳盡的篩查。當其他潛在的卒中病因已被排除且PFO被確定為可能的卒中機制時，則需要考慮預防未來卒中的治療方案。PFO相關卒中的復發(fā)性卒中風險較低，約為每年1~2%，但在風險較高的PFO中更為顯著，即心內(nèi)分流較多或PFO與心房相關的患者間隔動脈瘤［70］。采用了兩種二級預防方法：抗血栓治療，在大多數(shù)情況下包括抗血小板治療或通過封堵器或手術縫合技術對PFO進行介入閉合。這兩種治療方法在60歲以下的PFO相關卒中患者的臨床試驗中進行了評估［71］，因為據(jù)了解，隨著年齡的增長，其他潛在的卒中原因可能會越來越普遍，即使它們在標準診斷檢查中沒有被發(fā)現(xiàn)。在這些患者中，長期抗血小板治療的PFO閉合優(yōu)于單獨的藥物治療，但僅在高風險PFO患者（即長隧道PFO>10mm、超活動房間隔、咽鼓瓣膜）的患者中觀察到益處或Chiari的網(wǎng)絡，Valsalva機動過程中從右到左的大分流，低角度PFO<10°）oPFO閉合與發(fā)生一過性AF的風險以及血腫、深靜脈血栓形成和肺栓塞的發(fā)生率增加有關［72］。術后早期AF的風險增加在術后早期下降（例如PFO閉合后的前45天），但在長期隨訪期間與一般人群相比仍然升高［73］。對推測為PFO相關缺血性卒中的患者的評估需要卒中專家與影像學和介入心臟病專家之間的密切合作［74］。卒中專家應確定中風是否為栓塞并進行適當?shù)脑u估以排除其他潛在的卒中機制，例如大小動脈粥樣硬化和其他潛在的心臟來源，而心臟病專家可以協(xié)助進行和解釋心臟成像以確定卒中的心臟來源。隨后應進行多學科團隊(MDT)討論，討論卒中二級預防的較