創傷性連枷胸合并ARDS機械通氣策略創傷性連枷胸是由于暴力作用于胸部致多根多處肋骨骨折，使胸壁失去穩定性的一種十分嚴重的胸部損傷。創傷性連枷胸非常容易并發肺損傷(46%～82%)，如合并ARDS，死亡率則高達60%。肋骨骨折分類1.單根單處肋骨骨折2.單根多處肋骨骨折3.多根單處肋骨骨折4.多根多處肋骨骨折--多根多處序貫性肋骨骨折呼吸功能障礙是連枷胸合并ARDS患者的主要臨床表現，早期即可以出現嚴重的呼吸窘迫、咳紅色泡沫樣痰及紫紺等呼吸衰竭的表現。肺毛細血管通透性增加，大量血漿樣液體滲入肺泡內，使肺泡面積縮小呼吸膜水腫，氣體彌散距離增大肺泡萎陷導致局限性肺不張，形成大面積低通氣/灌流區，肺內分流顯著增加導致頑固性低氧血癥，難以用一般氧療糾正導致呼吸衰竭的原因①--ARDS導致呼吸衰竭的原因②--胸壁軟化總有一部分富含CO2的氣體在兩肺間循環往復，不能參與外界氣體交換，導致低氧血癥和CO2蓄積。吸氣時軟化胸壁內陷，傷側肺的部分氣體進入健側肺。呼氣時軟化胸壁外凸，健側肺部分氣體又返回傷側肺。導致呼吸衰竭的原因③--縱隔擺動由于兩側胸膜腔內壓力在呼吸時的改變不一致，使縱隔發生擺動，對呼吸和循環功能產生影響。①使萎陷的肺泡充分開放，增大氣體交換面積。②使肺泡內滲出液體重新分布，有利于氣體的彌散。③使呼吸膜變薄，氣體彌散距離縮短。④呼氣末時氣道內保持高于大氣的壓力，肺泡不易萎陷并繼續進行氣體的交換。⑤增大了組織靜水壓，阻止血管內液體繼續向組織間隙流動，并有利于組織液的重吸收。1.糾正低氧血癥，改善組織氧合呼吸機治療連枷胸合并ARDS機理2.使肺內壓一直保持在正壓狀態胸腔內壓力增大，從而避免了病變的胸壁在呼吸過程中發生大幅度張縮，減輕或消滅了反常呼吸。呼吸機治療連枷胸合并ARDS機理3.使呼吸時兩側胸膜腔內壓力的變化趨向一致，消除或減輕了縱隔擺動，改善了呼吸和循環功能。呼吸機治療連枷胸合并ARDS機理機械通氣指證呼吸頻率>35次/min或<10次/min。氧合指數≤200mmHg或PaCO2≥50mmHg。心率明顯增快或減慢，血壓異常增高或降低。氣道梗阻、氣道分泌物多且排出困難。反常呼吸及呼吸窘迫明顯或極度緊張、焦慮、疲勞。連枷胸不是機械通氣的絕對指證，只有同時合并下列情況之一者才考慮呼吸機治療。連枷胸合并ARDS的呼吸機治療，最重要的是改善患者的氧合，而消除反常呼吸次之。既在改善氧合的前提下允許患者有反常呼吸。要注意肺保護性通氣策略的實施，不能一味為追求控制反常呼吸而使用較高的PEEP，以防止發生肺損傷。起始PEEP選擇不宜過大，一般先選5～8cmH2O，FiO2可以適當高一些，然后根據下列情況再對呼吸機參數作相應調整。一般不主張再增加PEEP，但如果反常呼吸明顯或因反常呼吸導致的胸痛加劇，可以考慮增加外固定，即反常呼吸處用胸帶或棉墊加壓，或適當應用鎮痛藥物。1、氧合理想、胸廓固定不理想可以先增加FiO2觀察氧合情況，如果增加FiO2后氧合不好，可能是肺沒有完全打開，可以嘗試增加PEEP以改善氧合。如果效果不好要考慮到是否有血氣胸或肺不張。2.氧合不理想、胸廓相對穩定可能是PEEP選擇過小，應該逐步增加PEEP水平至胸廓相對穩定，再根據情況決定是否增加FiO2。PEEP應以2cmH2O/次的速度增加。連枷胸患者一般不主張作肺復張。3.氧合不理想、胸廓固定也不理想胸廓基本穩定大約需要2～3周左右的時間，要根據胸廓穩定程度尤其是ARDS治療情況來確定呼吸機輔助時間。一般在2周左右，嚴重者需要3～4周。ARDS糾治后，原則上可以考慮脫機，允許有輕度的反常呼吸。男，43歲，因胸部多發性創傷由外院轉入ICU。病例介紹主要診斷胸部多發性創傷雙側連枷胸多發性肋骨骨折(左2-9；右2-7)雙側血氣胸ARDS軟組織搓裂傷1.呼吸機輔助呼吸(PEEP12cmH2O)2.適當鎮靜、鎮痛3.血氣胸引流4.營養支持主要治療5.抗感染對于需要較高PEEP或PEEP應用不理想者，或撤離呼吸機后反常呼吸比較明顯者也可以聯合應用其他固定胸廓的方法。血氣胸是連枷胸最為常見的胸部合并傷之一，其發生率為50%～80%。正壓通氣時，氣體可經肺破損處進入胸腔，產生張力性氣胸，危及生命。因此，一旦發現有血氣胸，在機械通氣的同時應立即行胸腔閉式引流術。選擇有效抗生素。注意鎮靜和鎮痛藥物的應用。連枷胸的其他相關治療早行氣管切開術。正壓機械通氣是治療創傷性連枷胸合并ARDS的最重要手段。應根據氧合和胸廓固定的情況選擇PEEP，以改善氧合為最重要。以糾治呼吸功能障礙為主，允許有輕度反常呼吸，必要時可以同時應用胸廓外固定。小結謝謝兒科常見急癥處理過敏性休克癥狀與搶救發病機理是典型的第I型變態反應，是由于抗原物質(如血制品、藥物、異性蛋白、動植物)進入人體后與相應的抗體相互作用，由IgE所介導，激發引起廣泛的I型變態反應。發生在已致敏的患者再次暴露于同一異種抗原或半抗原時，通過免疫機制，使組織釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺和血小板激活因子等，導致全身性毛細血管擴張和通透性增加，血漿迅速內滲到組織間隙，循環血量急劇下降引起休克，累及多種器官，常可危及生命。臨床表現

1．起病突然，約半數患者在接受抗原(某些藥品或食物、蜂類叮咬等)5分鐘內即出現癥狀，半小時后發生者占10％。最常見受累組織是皮膚、呼吸、心血管系統，其次是胃腸道和泌尿系統。

2．癥狀：胸悶、喉頭堵塞及呼吸困難且不斷加重，并出現暈厥感，面色蒼白或發紺，煩躁不安，出冷汗，脈搏細弱，血壓下降，后期可出現意識不清、昏迷、抽搐等中樞神經系統癥狀。

3．此外尚可出現皮疹、瘙癢、腹痛、嘔吐、腹瀉等。搶救程序

1．立即皮下或肌肉注射0．1％腎上腺素0．2—0．5ml，此劑量可每15—20分鐘重復注射，腎上腺素亦可靜注，劑量是1—2ml。

2．脫離過敏原，結扎注射部位近端肢體或對發生過敏的注射部位采用封閉治療(0．00596腎上腺素2～5ml封閉注射)。

3．苯海拉明或異丙嗪50mg肌注。

4．地塞米松5～10mg靜注，繼之以氫化可的松200—400mg靜滴。

搶救程序

5．氨茶堿靜滴，劑量5mg/kg。

6．抗休克治療：吸氧、快速輸液、使用血管活性藥物，強心等。

7．注意頭高腳底位，維持呼吸道通暢。

以上幾點是搶救過敏性休克患者的基本步驟，在搶救中應強調兩點：一是迅速識別過敏性休克的發生；二是要積極治療，特別是抗休克治療和維護呼吸道通暢。輸液反應的癥狀及搶救

輸液反應的主要常見癥狀：

1、發熱反應（最多見，占90%以上）；

2、心力衰竭、肺水腫；

3、靜脈炎；

4、空氣栓塞。

一、發熱反應

1、原因輸入致熱物質（致熱原、死菌、游離的菌體蛋白或藥物成分不純）、輸液瓶清潔消毒不完善或再次被污染；輸入液體消毒、保管不善變質；輸液管表層附著硫化物等所致。

2、臨床癥狀主要表現發冷、寒戰、發熱（輕者發熱常在38℃左右，嚴重者高熱達40－41℃），并伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈快、周身不適等癥狀。

3、防治（1）反應輕者可減慢輸液速度，注意保暖（適當增加蓋被或給熱水袋）。重者須立即停止輸液；高熱者給以物理降溫，必要時按醫囑給予抗過敏藥物或激素治療，針刺合谷、內關穴。（2）輸液器必須做好除去熱原的處理。

二、心力衰竭、肺水腫

1、原因由于滴速過快，在短期內輸入過多液體，使循環血容量急劇增加，心臟負擔過重所致。

2、癥狀病人突然感到胸悶、氣短、咳泡沫樣血性痰；嚴重時稀痰液可由口鼻涌出，肺部出現濕羅音，心率快。

3、防治（1）輸液滴速不宜過快，輸入液量不可過多。對心臟病人、老年和兒童尤須注意。（2）當出現肺水腫癥狀時，應立即停止輸液，并通知醫生，讓病人取端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負擔。（3）按醫囑給以舒張血管、平喘、強心劑。（4）高流量氧氣吸入，并將濕化瓶內水換成20%－30%酒精濕化后吸入，以減低肺泡內泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀。（5）必要時進行四肢輪扎止血帶（須每隔5－10分鐘輪流放松肢體，可有效地減少回心血量），待癥狀緩解后，止血帶應逐漸解除。

三、靜脈炎

1、原因由于長期輸注濃度較高、刺激性較強的藥物，或靜脈內放置刺激性強的塑料管時間過長而引起局部靜脈壁的化學炎性反應；也可因輸液過程中無菌操作不嚴引起局部靜脈感染。

2、癥狀沿靜脈走向出現條索狀紅線，局部組織紅、腫、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發熱等全身癥狀。

3、防治以避免感染，減少對血管壁的刺激為原則。（1）嚴格執行無菌技術操作，對血管有刺激性的藥物，如紅霉素、氫化考的松等，應充分稀釋后應用，并防止藥物溢出血管外。同時要經常更換注射部位，以保護靜脈。（2）抬高患肢并制動，局部用95%酒精或50%硫酸鎂進行熱濕敷。（3）用中藥外敷靈或如意金黃散外敷，每日2次，每次30分鐘。（4）超短波理療，用TDP治療器照射，每日2次，每次30分鐘。

四、空氣栓塞

1、原因由于輸液管內空氣未排盡，導管連接不緊，有漏縫；加壓輸液、輸血無人在旁看守，均有發生氣栓的危險。進入靜脈的空氣，首先被帶到右心房，再進入右心室。如空氣量少，則被右心室壓入肺動脈，并分散到肺小動脈內，最后到毛細血管，因而損害較少，如空氣量大，則空氣在右心室內將阻塞動脈入口，使血液不能進入肺內進行氣體交換，引起嚴重缺氧，而致病人死亡。

2、癥狀病人感覺胸部異常不適，瀕死感，隨即出現呼吸困難，嚴重紫紺，心電圖可表現心肌缺血和急性肺心病的改變。

3、防治（1）輸液時必須排盡空氣，如需加壓輸液時，護士應嚴密觀察，不得離開病人，以防液體走空。（2）立即使病人左側臥位和頭低足高位，此位置在吸氣時可增加胸內壓力，以減少空氣進入靜脈，左側臥位可使肺動脈的位置在右心室的下部，氣泡則向上飄移右心室尖部，避開肺動脈入口由于心臟跳動，空氣被混成泡沫，分次小量進肺動脈內。（3）氧氣吸入。（4）在行鎖骨下靜脈穿刺更換針管時，應在病人呼氣時或囑病人屏氣時進行，以防空氣吸入，保留硅管或換液體時的任何操作環節，均不能讓硅管腔與大氣相通。

輸液反應的搶救方案：

1、吸氧。2、靜注地塞米松10-15mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或氫化可的松100mg（小兒5-15mg/kg/次）。3、肌注苯海拉明20-40mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或非那根25mg（小兒0.5-1mg/kg/次）。4、肌注復方氨基比林2ml（小兒0.5ml/kg/次）。5、如果出現肢端發涼或皮膚蒼白，可肌注或靜注654-2針5mg（小兒0.5-1mg/kg/次），SBP<90mmHg時快速補液同時靜注654-2針10mg。由于輸液反應不是速發型變態反應，慎用腎上腺素，但如果輸液反應并血壓急速下降時用腎上腺素0.5-1mg皮下注射。小兒高熱驚厥的急救高熱驚厥是兒科常見急癥，其起病急，發病率高，根據統計，3％～4％的兒童至少生過一次高熱驚厥。小兒驚厥的發生率高，是因較成人的大腦發育不完善，刺激的分析鑒別能力差，弱的刺激就可使大腦運動社經元異常放，引起驚厥。如驚厥時間過長或多次反復發作可使腦細胞受損，影響智力發育甚至危及生命。因此驚厥發作時及時恰當的救治和護理顯得尤為重要。高熱驚厥臨床表現可分為簡單型和復雜型兩種。簡單型

特點：1、年齡：半歲至5歲之間，6歲上學后以后少見。2、發熱：一般是由于感冒初的急性發熱，驚厥大都發生在體溫驟升達到38.5℃至39.5℃時。3、發作形勢：意識喪失，全身性對稱性強直性陣發痙攣，還可表現為雙眼凝視、斜視、上翻。4、持續時間：持續時間：持續數秒鐘或數分鐘，一般不超過15分鐘，24小時內無復發，發作后意識恢復正常快。5、腦電圖：體溫恢復正常后２周，腦電圖檢查正常。6、家族史：有很明顯的家族史。簡單型的高熱驚厥長期預后良好，對智力、學習、行為均無影響。隨著年齡的增長和大腦發育逐步建全，一般不會再發生高熱驚厥。急救及護理

1、保持呼吸道通暢立即解開患兒衣領，平放床上使之去枕平臥，頭偏向一側（切忌家長摟抱、按壓或顛搖患者），清除其口鼻分泌物，用裹有紗布的壓舌板填于其上下齒之間，以防咬破唇舌。必要時用舌鉗把舌拉出，以防舌后墜引起窒息。切忌在驚厥發作時給患兒喂藥，防止窒息。2、改善組織缺氧驚厥患兒因呼吸不暢，加之耗氧增加，導致組織缺氧。腦組織缺氧時，腦血管通透性增加，可引起腦組織水腫，致使驚厥加重，缺氧程度及持續時間的長短，對驚厥性腦損傷的發生及預后均有一定影響，故應及時給予氧氣吸入，并適當提高氧流量，以迅速改善組織缺氧的情況。急救及護理3、止痙（1）針刺止痙針刺止痙是既簡單又經濟有效的止痙方法。用手指捏、按壓患兒的人中、合谷、內關等穴位兩三分鐘，并保持周圍環境的安靜，盡量少搬動患兒，減少不必要的刺激。（2）藥物止痙要選用方便、作用快、毒性小的止痙藥物，劑量要給足，使患兒在短時間內達到減輕或停止驚厥的目的，必要時可聯合使用兩種藥物，如安定、10%水合氯醛、氯丙嗪、苯巴比妥等。急救及護理4、退熱高熱可進一步加重痙攣，增加腦耗氧引起腦水腫，故應使體溫控制在38℃以下。藥物降溫常用口服退燒藥，小美林（38度5以上可口服），物理降溫采用的方法有溫濕敷、溫水擦浴、冰袋敷體表大血管部位等，現在不提倡用酒精擦浴。溫水