兒科完整病歷一、兒科完全病歷的內容與要求：病史采集必須真實、完整、系統、條理、規范。體查時應態度和藹，動作輕柔、舉止端莊，取得合作。

[一般資料]姓名、性別、年齡(5天；4月；1歲2個月)、籍貫(省、市、縣)、民族、現在住址、父母姓名、年齡、文化程度、職業、住址。入院日期、病歷書寫日期、病史敘述者、與患兒關系及其可靠性．

[主訴]就診的主要原因和發病時間。(20個字以內)

[現病史]圍繞主訴詳細地記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診治情況。主要包括：

1、起病的情況：何時、何地、如何起病、起病的緩急、發病的可能原因和誘因。

2、主要癥狀的發生和發展情況：按主要癥狀發生的先后詳細描述。直至入院時為止。包括癥狀的性質、部位、程度、持續的時間、緩慢或加劇的因素以及伴隨的癥狀。對慢性患兒及反復發作的患兒，應詳細記錄描述第一次發作的情況，以后過程中的變化以及最近發作的情況，直至入院時為止。

3、伴隨癥狀：注意伴隨癥狀與主要癥狀的相互關系，伴隨癥狀發生的時間特點和演變情況，與鑒別診斷有關的陰性癥狀也應記載。

4、診治經過：曾在何時何地就診，作過的檢查及結果，診斷與治療情況，效果如何、有無不良反應等。應重點扼要地加以記錄。特殊藥物(如洋地黃制劑)要記明用法，劑量和時間。

5、患兒病后的一般情況：簡要敘述患兒起病以來的食欲、精神、大小便、睡眠、和體重的變化(未測體重者可用起病后是否“長胖”或消瘦來表示)。

6、與現病史有關的病史，雖年代久遠但仍屬現病史。如風濕性心臟瓣膜疾病患兒的現病史應從風濕熱初次發作算起。

[既往史]1．既往健康情況：一向健康還是多病。既往患過何種疾病，患病時的年齡、誘因、癥狀、病程治療經過、有無并發癥或后遺癥。診斷肯定者可用病名，但應加引號；診斷不肯定者則簡述其癥狀，注意與現患疾病相同或類似的疾病。2．預防接種史及傳染病史。3．藥物過敏史4．手術外傷史，。[系統回顧]大于七歲的患兒則應書寫系統查詢結果。兒科系統查詢內容要求：

1、呼吸系統：咳嗽、吐痰、氣喘、咯血、胸痛、低熱、盜汗、肺炎史等。測量頭圍、胸圍、上部量和下部量。

一般情況：發育(好、中、差)、營養(好、中、差)、體位(自動、被動、強迫)、病容(急、慢、輕、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡，譫妄、昏迷)、步態、表情和面容(安靜、淡漠，痛苦、恐慌)、檢查是否合作。

皮膚及皮下組織：色澤(紅潤，潮紅，紫紺，蒼白、黃疸，色素沉著)、水腫(部位、性質、程度)、皮疹、出血點、紫斑、蜘蛛痣、皮膚彈性、毛發分布、皮下脂肪厚度(檢查方法：在鎖骨中線與臍孔水平交叉點，檢查者從右手拇指與食指相距3厘米與腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂層，再測量拇指與食指間同一平面的腹壁皮下脂肪厚度)，皮下結節、潰瘍、疤痕。

淺表淋巴結：淺表淋巴結腫大應描述其部位、數目、大小、質地、壓痛、活動度，有無粘連、瘺管、疤痕。

頭部及頭部器官：頭顱大小、形狀、顱骨軟化(乒乓球感)；顱骨縫、前囟門、后囟門是否閉合，前囟大小（以菱形邊中點假設連線記錄）、緊張度(平坦、突出、凹陷)、頭發分布及顏色光澤。

面部：有無特殊面容。

眼：眼球有無突出、震顫；眼眶有無下陷；眼裂是否對稱；眼瞼有無水腫、外翻、下垂，結合膜有無充血、濾泡、顆粒；鞏膜有無黃疸；角膜有無混濁、潰瘍、云翳、白斑；眼球活動有否受限；視力如何；瞳孔形狀、大小，雙側是否等大，對光反應是否存在。

耳：聽力，外耳道有無流膿，耳屏及乳突有無壓痛。

鼻：有無畸形、堵塞、排液，鼻竇區有無壓痛，鼻唇溝是否對稱。

口腔：氣味，口腔粘膜顏色，有無斑疹潰瘍、色素沉著。

唇：有無紫紺、皰疹、潰瘍、皸裂、兔唇。

齒：牙齒數目，有無缺齒、齲齒，齒齦有無紅、腫、齒槽溢膿、色素沉著和出血。

舌：舌苔與乳突顏色，伸出方向、震顫，舌系帶是否過短。

咽：有無充血及分泌物；扁桃體大小、充血、滲出物、偽膜；喉發音有無嘶啞。

頸部：是否對稱、有無強直，頸靜脈是否怒張，有無頸動脈異常搏動，氣管位置有無移位，甲狀腺(大小、硬度、壓痛、搏動、雜音、震顫、結節感)。

胸部：胸廓的形狀、對稱性、有無壓痛；有無異常搏動和畸形(雞胸、漏斗胸、桶狀胸、心前區隆起、肋骨串珠、肋緣外翻、赫氏溝)；呼吸運動是否對稱、是否受限。

肺部：

望診：有無軟組織下陷，呼吸運動是否對稱，呼吸頻率、節律和深度．

觸診：語音震顫(可利用患兒哭啼聲音)的改變(增強、減弱)、是否對稱、有無壓痛、有無摩擦感和皮下捻發感。

叩診：叩診音的性質(清音、濁音、實音、鼓音、過清音)、左右兩側是否對稱。

聽診：呼吸音強弱、左右兩側是否對稱、羅音性質(干性、濕性)、部位(滿肺、雙肺背基部、右肺背基部、左肺背基部)、程度(大量、中量、少量、偶聞)、有無胸膜摩擦音、支氣管呼吸音。

心臟及血管：

望診：心尖搏動位置、范圍及強度，心前區有無隆起。

觸診：心尖搏動位置、范圍，有無震顫(收縮期、舒張期或連續性)。

叩診：三歲以內嬰兒一般叩左心界。3～7歲的小兒可叩左右心界。叩左界時，應在心尖搏動部位左側起自左而右。如發覺有濁音改變則為左界。同時以左乳線作為標準記錄在內或在外多少厘米。叩右界時應在肝濁音界上一肋間水平自右而左，有濁音改變即為右界。以右胸骨線(即胸骨右緣)外多少厘米來記錄。七歲以上年長兒按成人方法檢查記錄。

小兒心界表

右肋間左

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

胸骨中線至鎖骨中線的距離是cm

心臟擴大與否。

聽診：心音強弱、心率、節律、(有心律不齊時詳細描述其特點)有無雜音，有雜音則要求檢查雜音部位、強弱、性質、時期、傳導與否，摩擦音。各瓣膜區均要仔細聽診(同內科診斷學)。

血管：橈動脈搏動強度、節律，有無水沖脈、奇脈、交替脈、脈搏短絀、射槍音、毛細血管搏動。

腹部：

望診：外形（平坦、飽滿、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟狀腹）；腹部呼吸運動，腸型，蠕動波，血管曲張及血液流向，新生兒臍部有無出血、分泌物。

觸診：腹軟或腹肌痙攣；壓痛、反跳痛；有無包塊，如有，應記錄包塊的部位大小、邊緣清楚與否、硬度、表面光滑或結節感、壓痛、搏動、移動度；肝臟脾臟是否腫大，其大小記錄同成人；液波震顫。

叩診：有無移動性濁音。

聽診；腸鳴音有無增強、減弱或消失。有無腹部血管雜音。

脊柱四肢：脊柱有無畸形（脊柱側凸、前凸、后凸、僵直、壓痛）；四肢有無畸形（手、腳鐲、“O”型腿、“X”型腿、杵狀指（趾）、多指（趾）、肌肉有無萎縮，關節有無畸形、有無紅、腫、痛、熱、活動障礙。

肛門：肛周皮膚有無充血、皮疹、瘺管，有無脫肛、肛裂、畸形。

外生殖器：

男孩：兩側睪丸是否下降、有無包莖或包皮過長、陰囊水腫、腹股溝斜疝或陰囊鞘膜積液。

女孩：外生殖器有否畸形，外陰是否清潔，陰道有無分泌物。

神經系統：

四肢肌張力有否異常。

運動：有無癱瘓、不自主運動。

反射：淺反射（腹壁反射、提睪反射）、深反射（膝腱反射）。

病理征：布氏征、克氏征、踝陣攣、巴氏征等。

[實驗室檢查及器械檢查]

記錄入院24小時內所做的檢查。如入院前已作過可以不再重復。但要注明門診檢查及其檢查日期。

[病歷摘要]

姓名、年齡、性別、籍貫、入院日期。

主訴（與完全病歷同）

現病史重點內容摘錄(主要的陽性癥狀與診斷有關的陰性癥狀)

與現病史及診斷有關的個人史，既往史及家庭史。

體格檢查的重要陽性和重要陰性體征，并且按系統順序記錄。

實驗室檢查及其他檢查結果。[入院診斷]：

1、

2、

3、

[診斷依