延續護理服務的現狀與思考12021/7/1背景---國家要求開展延續護理服務《中國護理事業發展規劃綱要（2011-2015年）》指出，到2015年，全國所以三級醫院和二級醫院要全面推行責任制整體護理的服務模式，落實護理職責，加強內涵建設，“以患者為中心”的護理服務理念得到進一步深化，為患者提供全面、全程、專業、人性化的護理服務，鼓勵醫院對出院患者實施回訪和延續護理服務，推動護理事業全面、協調、可持續發展。22021/7/1背景---國家要求開展延續護理服務《中國護理事業發展規劃綱要（2016-2020年）》指出，到2020年，優質護理服務覆蓋面不斷擴大，延伸至縣級和基層醫療機構；責任制整體護理服務模式全面推行，護理專業內涵更加豐富，群眾獲得感顯著提高。

鼓勵醫療機構充分發揮專業技術和人才優勢，為出院患者提供形式多樣的延續性護理服務，將護理服務延伸至社區、家庭，逐步完善服務內容和方式，保障護理服務的連續性。32021/7/1背景---國家要求開展延續護理服務三級綜合醫院評審標準實施細則（2011版）：加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫療、護理及康復措施的知曉度，開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。42021/7/1背景---國家要求開展延續護理服務52021/7/11

延續護理的概述2國內外延續護理服務的現狀3

延續護理的發展思路目錄62021/7/1延續護理—概念

延續護理（TransitionalCare）:也稱為延伸護理、延續護理服務、過渡期護理是指當患者在不同地點之間（如從醫院到家庭）或在同一地點不同照護等級（如醫院的不同科室）之間的變動或過渡時，為保證健康照護的協調性和連續性而設計的一系列措施。72021/7/1延續護理—概念8延續護理A指醫療護理人員幫助患者此及時、有效的從急性期過渡到亞急性期，并且患者在出院后也能在家享受的持續的護理照顧WHO強調B延續護理是確保衛生保健服務質量的一個重要方面，病人出院并不意味著醫療服務的終結無縫連接C是從醫院到家的延續可以實現醫院—社區—家庭的無縫連接2021/7/1延續護理服務—含義9ABC醫療護理服務的延續在整個醫療服務體系中確保患者得到延續性的健康照護患者信息的延續患者在不同的就醫場所轉診過程中確保病人信息的準確性醫護關系的延續在患者接受不同的健康照護者提供的服務的同時，也一直保持忠誠和信任的“醫-護-患”的關系2021/7/1是指綜合評估患者的狀況，促進從醫院到社區或家庭的延續性服務的實現。是指確保常規隨訪的持久性。是指患者與醫護人員就設定的特定目標而進行的相互合作。是指醫護人員之間或醫護人員與患者的照護者之間的溝通協調。綜合性延續性合作性協調性延續護理—特點102021/7/1延續護理—特點是一個多學科人員的綜合性組織，是一個延續性護理團隊。醫生高級實踐護士家庭護士藥劑師社會工作者理療師其他衛生服務人員等11社區護士2021/7/1延伸護理—實施對象有較高再入院率或出院后對居家護理仍有較高需求的患者122021/7/1延續護理—方法通過面對面的溝通，有效提高患者出院后對治療的依從性，還能進行查體及心理照護。缺點：實施成本高，時間受限制家庭訪視電話隨訪最容易實施及普及的一種方法網絡平臺基于網絡平臺的健康教育：如微信公眾號，QQ群等。采用對接服務形式使出院患者的護理需求得以延續，降低再入院率。延續護理中心132021/7/1延續護理—服務內容1向出院患者提供院外健康指導2向社區護士提供專業技術支持3向患者家庭提供健康維護知識三方延續1、常規隨訪，建立隨訪檔案2、健康指導，解決健康問題（造口護理，導管維護，透析護理等）醫院護士參加護理會診、查房、專業技能培訓

與社區護士合作共研1、對患者的不良生活習慣進行及時糾正和指導，提高患者的遵醫行為，幫助患者早日康復，回歸家庭和社會。2、是近年來倡導的一種人性化服務模式3、是優質護理服務理念的創新和拓展。142021/7/1延續護理—實施意義

醫改政策惠民利民的具體表現三方得益病人至上的優質護理理念—全程連續護理服務的體現護理專業價值的體現1、病人住院天數，醫療費用，感染風險下降2、緩解病人看病難，醫療資源有效利用3、病人健康持續維護，降低返院率1、入院-----住院-----出院（全程直線連續服務模式）2、入院-----住院-----出院-----社區（全程曲線連續服務模式）1、醫院護士護理服務作用點2、社區服務功能放大3、護士的價值152021/7/1

5年以上臨床工作經驗，熟練掌握各種常見病和多發性疾病的護理措施。實施延續護理的護士必須具備了過硬的業務素質，才能夠保證延續護理取得理想的效果。豐富的專科知識和受過本專業技能的培訓除了要具備廣博的專業知識，還要有良好的溝通互動能力，能夠與病人進行有效的交流和溝通。延續護理—素質要求162021/7/117延續護理—人員培訓護士能力護理專科知識疼痛管理藥療咨詢傷口造口溝通能力護理禮儀心理聯絡靜脈治療營養支持2021/7/11

延續護理的概述2國內外延續護理服務的現狀3

延續護理的發展思路目錄182021/7/1國外延續護理服務—美國

由美國賓夕法尼亞大學研究的“APN延伸護理模式”由高級實踐護士負責在患者入院后制定全面的出院計劃、出院后的規律家訪、電話隨訪計劃等保證患者可隨時通過電話與高級實踐護士聯系顯著減少了患者返院次數和降低了醫療費用192021/7/1國內延續護理服務—香港

2002年居家護理模式引入香港，開展了針對糖尿病、慢性腎病、慢阻肺等多項慢性疾病的延續性護理研究，并在此基礎上提出了4C特色的延伸護理模型comprehensiveness全面性collaboration合作性coordination協調性continuity延續性202021/7/1開展居家護理設立居家護理科實施個案管理降低了醫療費用，也滿足民眾對醫療護理的需求出院準備轉介護理門診家庭護理長期照顧中心老人護理院臨終關懷等等……國內延續護理服務—臺灣212021/7/1222021/7/1232021/7/1國內延續護理服務—四川省人民醫院延續護理中心四川省人民醫院延續護理中心于2012年9月成立并掛牌中心通過住院、門診、社區及家庭的對接服務形式，通過電話隨訪、專家門診、專科護士社區指導、居家護理服務、網絡式健康管理途徑，向患者提供連續、協調、整體、高質量的護理服務，使出院患者的護理需求得以延續242021/7/1國內延伸護理服務—四川省人民醫院延續護理中心具體的服務項目：1.傷口造口護理：傷口、造口換藥、壓瘡治療護理；2.PICC護理：導管維護、并發癥處理、健康指導；3.母嬰關愛及護理；4.康復護理：功能訓練、康復治療、更換各種管道、健康指導；5.慢病管理：咨詢、指導、為流行病學調查提供數據支持等；6.營養管理：營養計劃、營養治療、營養指導；7.心理健康維護：門診咨詢及團體疏導。252021/7/1國內延續護理服務—暨南大學附屬第一醫院延續護理服務部老年、慢病訪視護理

1、老人居家環境安全評估及生活、健康指導。

2、慢性病病人的一般健康狀況評估、生命體征的監測、康復訓練、心理疏導等。

3、居家護理技術服務：如慢性傷口換藥、手術傷口拆線、抽血、測血糖、更換胃管、導尿管、指導家庭吸氧、吸痰等。262021/7/1國內延續護理服務—暨南大學附屬第一醫院延續護理服務部產后婦嬰訪視與健康教育

1、新生兒：指導并提供新生兒沐浴及游泳、臍部及臀部護理、喂養、嬰兒撫觸、經皮測膽紅素及新生兒疾病篩查家庭采血等。

2、產婦：產后康復指導、飲食指導、乳房按摩指導等。272021/7/1國內延續護理服務—暨南大學附屬第一醫院延續護理服務部●慢性傷口、造口護理為院內外的病人提供服務的項目包括：壓瘡、外科術后感染/脂肪液化傷口、糖尿病潰瘍足、下肢動/靜脈潰瘍、燒傷/燙傷、腫瘤傷口、放射性皮炎等難愈合傷口、輸液外滲致皮膚潰爛、外傷性潰瘍等。●慢性病個案管理為糖尿病、高血壓、冠心病、腫瘤、老年癡呆癥等慢性病病人建立健康檔案，進行健康評估，并根據健康評估結果及醫療診治方案制定個體化的健康維護方案及具體的實施計劃。282021/7/1國內延續護理服務—暨南大學附屬第一醫院延續護理服務部●電話隨訪、短信息隨訪服務平臺互動咨詢為出院病人、癌痛控制病人和體檢陽性者提供電話隨訪、咨詢，必要時預約并指導就診。●開設戒煙咨詢和輔導為戒煙者提供尼古丁依賴評估、戒煙意愿評估，介紹煙草的危害、戒煙的方法與技巧等。●開設妊娠糖尿病健康教育門診為妊娠糖尿病患者建立健康檔案，給予個體化、一對一的健康指導，并進行追蹤隨訪。292021/7/130老干一科老有所醫微信群普外二科造口聯誼會、粉紅絲帶-關愛乳房微信群康復科為卒中患者進行良肢位擺放和肢體功能鍛煉腎病科每月健康大講堂糖尿病健康教育門診心內三科電話隨訪……本院延續護理服務2021/7/131本院延續護理服務2021/7/1國內延續護理服務—實施現狀脫節家庭社區養老院護理并發癥再入院率醫療費用消耗國家醫療資源322021/7/11

延續護理的概述2

國內外延續護理服務的現狀3

延續護理的發展思路目錄332021/7/1我國延續護理服務—發展必要性患者出院后并不意味著病情的完全康復，常常需要回到家中繼續休養，若患者出院時不具備自我護理的能力，且無專業人士提供相關指導，可能會導致恢復不佳，甚至病情的惡化，因此，出院后的過渡區護理仍然十分重要。可以避免：不必要的在入院不必要的不良健康結局，如并發癥不必要的醫療花費，等…342021/7/1無規范的服務體系模式信息平臺無或局限相關收費、保險政策欠缺健康相關專業服務支撐：配套建設不完善無行業標準無專業團隊服務距離問題硬件設施：條件較差外出上門隨訪時攜帶的設備較簡易藥物簡單延續護理發展思路—服務體系352021/7/1人手的限制執業權限問題經驗與專業能力的限制其他多學科團隊人員的參與：少醫院護理人員：人手不足，缺乏專業崗位社區護理人員：人手不足，專業素質參差不齊護理人員無開具醫囑的權利，只能用力所能及的護理措施簡單處理，不能自行使用藥品專科評估、判斷與處理能力溝通與交流能力對突發情況的處理能力對復雜健康問題的處理能力如護理人員的薪酬問題，勞動強度問題延續護理發展思路—專業人員362021/7/1延續護理發展思路—患者

患者與家屬對延伸護理服務的接受度大眾對延伸護理服務的知曉度問題大眾對延伸護理服務的接受度問題患者的身體狀況聽力或語言問題，影響溝通交流醫學素養水平，影響理解對突發情況的處理能力對復雜健康問題的處理能力其他患者和家屬的維權意識較強患者的社會、經濟、信息狀況患者的社會支持：如空巢老人、失獨老人患