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文檔簡介

申請單位(章)—————————————申請時間—————————————臨沂市人力資源和社會保障局印制填表說明二、申請表需附以下資料：2、衛生管理部門核發的《醫療機構職業許可證》副本及復印件：三、該《臨沂市城鎮基本醫療保險定點醫療機構信息變更申請表》一式三份，其它材料原件及復印件一式二份報市人力資源和社會保障局醫療五、申請單位以A4紙張標準，將上述資料按順序排列附于《申請表》縣區縣區初審意見主管科室復審意見市局審批意見單位名稱法定代表人經辦人事項聯系電話聯系電話變更前事項(公章)年月日年月日(公章)年月日備注

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