膿毒癥與日達仙免疫治療1PPT課件膿毒癥（Sepsis）—感染+全身炎癥反應綜合征嚴重膿毒癥（SevereSepsis）

—膿毒癥+急性器官功能不全膿毒性休克（Septicshock）—膿毒癥+液體復蘇難以糾正的低血壓多器官功能障礙綜合征（MODS）（MultipleOrganDysfunctionSyndrome)關于2013膿毒癥的概念2PPT課件炎癥細胞激活、炎癥介質異常釋放組織缺血再灌注損傷、自由基腸屏障破壞、細菌與毒素移位二次打擊（免疫系統預激活和臟器功能受損）

炎癥反應失衡（SIRS、CARS）、免疫抑制微循環障礙膿毒癥的發病機制研究3PPT課件免疫在感染進程中起重要作用局部炎癥全身炎癥(SEPSIS)適度反應免疫反應紊亂MODS、MSOF痊愈感染嚴重膿毒癥、DIC、膿毒性休克凝血紊亂失控的全身炎癥反應（SEPSIS）可以造成免疫功能紊亂（細胞免疫功能下調），免疫紊亂導致機體對感染的易感性增加和毒性炎性介質釋放增加。

4PPT課件促炎機制抗炎機制正常狀態SIRS狀態CARS狀態MARS狀態膿毒癥Compensatedanti-inflammatoryResponsesyndromemixedanti-inflammatoryResponsesyndromeSystemicinflammatoryResponsesyndrome炎癥與免疫失衡（Bone假說）5PPT課件膿毒癥時免疫系統動態變化細菌入侵早期：高炎癥反應狀態，伴有巨噬細胞活化和中性粒細胞凋亡的減少。進行性免疫麻痹，主要包括單核細胞與T細胞。時間單核細胞：促炎細胞因子產生↑粒細胞：凋亡↓SIRSCARS免疫反應增強免疫反應減弱正常單核細胞抗炎細胞因子產生↑HLA-DR↓凋亡↑淋巴細胞淋巴因子↓增殖↓《膿毒癥防治學》姚詠名、盛志勇6PPT課件1、B細胞的數量檢測：B細胞百分比和絕對計數：B細胞數量目前主要通過流式細胞儀進行檢測，CD19是正常成熟B細胞的表面標志。檢測內容包括B細胞占外周淋巴細胞的百分比和B細胞的絕對計數。2、B細胞功能檢測：

免疫球蛋白測定：

IgG、IgA、IgM定量檢測和IgG亞類定量檢測。特異性抗體：實驗免疫評價（體液免疫）7PPT課件遲發型超敏反應T細胞百分比絕對計數；T細胞亞群：Th1、Th2；CD4、CD8；T細胞功能：主要由其分泌的細胞因子體現：淋巴細胞增殖(轉化)試驗：T細胞活化時一些特殊表型：特殊檢查：淋巴細胞凋亡實驗檢測機體對特殊病原反應的實驗等基因分析實驗免疫評價（細胞免疫）8PPT課件1、循環介質（細胞因子、炎癥介質）：TNF-α,IL-6,IL-8，IL-12orGM-CSF；HMGB1；IL-10andIL-10/TNF-αratio；TGF-β；solubleHLA-G、前列腺素E2（prostaglandinE2）、

adrenomedullin（腎上腺素）,vasoactiveintestinalfactor,皮質醇（cortisol）,去甲腎上腺素（norepinephrine）、

乙酰膽堿（acetylcholine）實驗免疫評價9PPT課件膿毒癥的細胞因子和炎癥介質釋放10PPT課件2、降鈣素原（PCT）：細菌感染升高，病毒和非感染性炎癥時不升高；Sepsis炎癥瀑布效應的介質；PCT的合成受TNF影響；其峰濃度緊隨TNF和IL-6的變化；可以指導抗生素的使用；實驗免疫評價11PPT課件3、單核細胞功能：外周血計數：因凋亡而下降，與預后相關；內毒素耐受；產生促炎介質下降而抗炎介質增加為主；單核細胞人白細胞抗原（mHLA-DR）：目前認為，mHLA-DR表達與膿毒癥免疫監測是最有價值的膿毒癥免疫監測指標。實驗免疫評價Giamarellos-BourboulisEJetal(2006)，CritCare10:R76CavaillonJM,(2007)ContribNephrol156:101–11112PPT課件105例嚴重創傷病人，其中35%患者14天內出現膿毒癥：第1~2天，所有病人表達mHLA-DR均下降；第3~4天，非膿毒癥病人表達mHLA-DR升高，而膿毒癥病人不升高；結論：mHLA-DR低表達是膿毒癥發生的獨立相關因素。動態監測mHLA-DR有助于識別繼發感染的高風險膿毒癥患者。13PPT課件根據mHLA-DR，擬定分層診斷標準Volk等認為，mHLA-DR表達<30%時，提示免疫功能低下，易于并發感染。姚詠明，膿毒癥防治學，科學技術出版社，2008年第一版：303林洪遠等，中國危重病急救醫學，２００３，１５（３）：１３５－１３８ＷａｒｄＮＳ，［Ｊ］．ＣｌｉｎＣｈｅｓｔＭｅｄ，２００８，２９（４）：６１７－６２５．14PPT課件日達仙在Sepsis中的應用

15PPT課件Pro-inflammatoryeffectTα1

免疫調節機制Anti-inflammatoryeffect16PPT課件胸腺肽α1激活低下的特異性免疫

-促進淋巴細胞分化成熟和單核細胞抗原遞呈-阻止特異性免疫細胞凋亡胸腺肽α1拮抗亢進的非特異性免疫反應

-降低內毒素及促炎介質的血清水平

-增加抗炎介質的水平胸腺肽α1免疫調節17PPT課件一項多中心隨機、對照臨床研究18PPT課件19PPT課件胸腺肽α1劑量及療程1.6mg，皮下注射，Q12H，五天1.6mg，皮下注射，QD，兩天20PPT課件兩組超過80個基線特征相當21PPT課件研究終點首要研究終點

28天全因死亡率

22PPT課件Studyoutcomes:primaryoutcome死亡率治療組26%對照組35%23PPT課件Studyoutcomes:secondaryoutcome次要研究終點SofascoremHLA-DRvaluesCD4+/CD8+24PPT課件Tα1快速恢復mHLA-DR改善膿毒癥患者的免疫功能25PPT課件所有亞組中都觀察到

死亡相對風險降低的趨勢Analysisoftheratesandrisksofdeathfromanycausewithin28daysinprespecifiedsubgroups

26PPT課件mHLA-DR：mHLA-DR恢復與較好的預后有關CD4+/CD8+：本研究沒有證實CD4+/CD8+與膿毒癥預后有關免疫指標評價27PPT課件加用日達仙1.6mg/天，為期8-10天，或更長嚴重