經頸靜脈肝內門體靜脈內支架分流術（transjugularintrahepaticportosystemstent-shunt，TIPSS）主要參考文獻中華醫學會消化病分會,中華醫學會肝病學分會,中華醫學會內鏡學分會.肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(2008,杭州).

中華消化雜志,2008;28(8):551-558.《中華放射學雜志》編委會介入組.經頸靜脈肝內門體靜脈分流術臨床技術指南.

中華放射學雜志,2004;38(12):1329-1332.BoyerT,HaskalZ,AmericanAssociationfortheStudyofLiverDisease(AASLD).AASLDpracticeguidelines:theroleoftransjugularintrahepaticportosystemicshunt(TIPS)inthemanagementofportalhypertension.Hepatology2010;51(1):1-16.美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南：經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)在治療門脈高壓癥中的作用基本原理是采用特殊的介入治療器械，在X線透視導引下，經頸靜脈入路，建立肝內的位于肝靜脈及門靜脈主要分支之間的人工分流通道，并以金屬內支架維持其永久性通暢，達到降低門脈高壓后控制和預防食道胃底靜脈曲張破裂出血、促進腹水吸收的目的。適應證美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

適應證美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

首要適應證：預防靜脈曲張的再出血首次靜脈曲張出血是TIPS治療的禁忌證，因為發病和死亡的風險會增加。(證據級別-Ⅲ)TIPS不能用于預防只出現過一次的食管靜脈曲張破裂出血的再出血，應該用于控制藥物和內鏡治療不能控制的出血。(證據級別-I)TIPS可有效預防胃和異住曲張靜脈(包括小腸、人工瘺和肛門直腸曲張靜脈)的破裂再出血，也是預防這類的曲張再出血的首先選方法。(證據級別-Ⅱ-3)適應證美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

首要適應證：預防靜脈曲張的再出血對于肝功能良好的患者出現藥物無法控制的靜脈曲張破裂再出血時，TIPS或外科分流手術都是預防再出血適當方法。(證據級別-I)對于肝功能較差的患者出現藥物無法控制的靜脈曲張破裂再出血時，TIPS預防再出血優于外科分流手術。(證據級別-Ⅲ)TIPS用于治療門脈高壓胃病應限于靜脈曲張破裂再出血的患者，即使患者已服用B一受體阻滯荊。(證據級別-Ⅱ-3)TIPS控制伴隨肝硬化的胃竇靜脈擴張患者的靜脈曲張破裂出血無效，TlPS不能應用于此類情況。(證據級別-Ⅱ-3)適應證美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

藥物和內鏡難以控制的急性食管靜脈曲張破裂出血TIPS治療藥物無法控制的急性靜脈曲張破裂出血有效，且TIPS應優先于外科治療。(證據級別-Ⅱ-3)適應證美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

肝硬化腹水

TIPS可減少難治性腹水患者反復穿刺大量抽液的次數。然而，由于TIPS的療效對患者生存率影響尚無定論以及其容易增加肝性腦病的風險。TIPS應適用于不能耐受反復穿刺大量抽液的患者。(證據級別-I)難治性肝性胸腔積液

TIPS控制肝性胸腔積液有效，但僅用于利尿藥和限鹽治療不能控制的患者。(證據級別-II-3)肝腎綜合征

TIPS治療肝腎綜合征尚待進一步研究，尤其是對1型，亟需對照試驗的文獻發表。(證據級別-Ⅱ-3)適應證美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

布加綜合征BCS的患者決定是否行TIPS治療應基于疾病的嚴重程度，僅中度和對抗凝治療無反應者為TIPS的適應證。(證據級別-Ⅱ-3)輕度BCS患者可行藥物治療，病情嚴重或出現急性肝功能衰竭的患者行肝移植治療是最佳選擇。(證據級別-Ⅱ-3)

靜脈閉塞癥或者肝竇阻塞綜合征不推薦TIPS治療靜脈閉塞癥或者肝竇阻塞綜合征。(證據級別-Ⅱ-3)肝肺綜合征不推薦TIPS治療肝肺綜合征。(證據級別-Ⅱ-3)禁忌證美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

術前準備擇期病人術前準備心肺肝腎功能檢查，功能不全者予以糾正。凝血時間檢查，不良者予以糾正。血常規檢查，失血性貧血者應予以糾正。肝臟彩色超聲檢查，增強CT及三維重建，或MRI檢查，必要時可先行間接門脈造影。重點了解肝靜脈與門靜脈是否閉塞，二者空間關系以及擬建分流道路徑情況。術前3天預防性應用抗生素及做腸道清潔準備。術前準備擇期病人術前準備術前2天低蛋白飲食，避免應用含氨濃度高的血制品。穿刺部位備皮。術前1天做好碘過敏試驗。術前6小時,禁食水。向患者本人及家屬說明手術目的、方法和可能出現的各種并發癥并簽署病人知情同意書。同時強調術后長期保肝、抗凝治療的必要性，以及隨訪和分流道再次介入手術修正的重要性。術前給予鎮靜，必要時可給予止痛處理。術前準備急診病人術前準備急診病人應盡可能完成擇期病人的術前準備，尤應行急診CT以明確肝臟及門脈血管情況可否行TIPS，并于術中行間接門脈造影，以確定穿刺角度。操作過程

頸內靜脈穿刺術經肝靜脈門靜脈穿刺術肝內分流道開通術管腔內支架置入術食管下段胃底靜脈硬化栓塞術術后處理

注意患者生命體征，發現異常及時對癥處理。常規應用廣譜抗生素以預防感染。注意肝腎功能變化，加強保肝及水化保腎治療。

抗凝治療3~6個月。降氨、促代謝治療。分流道通暢性的監測，推薦術后分流道留置管早期干預策略。

術后1年內至少應每3個月做1次分流道的彩超或血管造影檢查，以及時處理分流道的狹窄。療效判定標準技術成功標準肝內分流道成功建立；管腔內支架釋放準確、展開程度達到目的要求，分流道通暢；門脈壓力降低至12mmHg以下。臨床療效判定標準臨床癥狀緩解或治愈。療效評價技術成功標準肝內分流道成功建立；管腔內支架釋放準確、展開程度達到目的要求，分流道通暢；門脈壓力降低至12mmHg以下。臨床療效判定標準臨床癥狀緩解或治愈。療效判定標準目前TIPSS的技術成功率可達95%~100%，病死率在1%~2%。臨床療效非常滿意，出血控制率為88%~99%，頑固（難治）性腹水控制率為70%左右。并發癥及其處理美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

并發癥及其處理TIPS功能障礙定義為由于TIPS支架的閉塞或者狹窄引起的門靜脈系統減壓失敗，術前的癥狀體征再出現如靜脈曲張破裂出血、胸腔積液或腹水。當使用裸支架時，血栓形成的發生率為10%~15%。裸支架狹窄的發生率為18%~78%。覆膜支架可使TIPS后1年再狹窄率降至l2%且并未顯著增加肝性腦病的發生。美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

關于TIPS功能障礙超聲結果提示TIPS功能障礙或者TIPS術前的門脈高壓并發癥復發是再次行分流道靜脈造影和介入的適應證。若并發癥復發但超聲結果“正?！保⒉荒芘懦齌IPS靜脈造影的需要。(證據級別-II-2)當TIPS使用裸支架時，支架狹窄比較常見，特別出現在第一年。而多普勒超聲鑒別該類患者缺乏敏感度和特異度。所以TIPS后每年都應再次插入導管造影或上消化道內鏡檢查，尤其是靜脈曲張破裂出血的患者。(證據級別-II-3)ePTFE覆膜支架相對于裸支架，更能降低TIPS分流功能障礙的風險。(證據級別-I)并發癥及其處理并發癥及其處理肝性腦病

TIPS術后肝性腦病的發生與患者術前Child-Pugh評分呈正相關，評分越高、肝功能狀況愈差，術后肝性腦病的發生率越高。

TIPS術后肝性腦病發生率約為25%。肝性腦病多出現在術后1～3個月，多為I～Ⅱ期，輕者可自行恢復，稍重者經一般內科治療可很快恢復，臨床轉歸良好。感染及排大便不暢是其主要誘因。若加強TIPS術后高危階段(3個月內)的預防肝性腦病的措施，肝性腦病發生率可降至4.1%，即使不能完全避免，但臨床經過良好，并不影響其生存率。小結TIPS是目前門脈高壓并發癥治療方案的重要組成部分。

TIPS僅用于內科治療(即藥物治療、內鏡治療、利尿治療、重復大量腹腔或胸腔穿刺治療)無效的門脈高壓并發癥患者。外科分流和TIPS治療肝功能較好的患者的曲張靜脈破裂再出血是等效的。

TIPS可有效預防曲張靜脈破裂再出血．也可減少肝性胸腔積液的胸腔穿刺抽液次數或難治性腹水的大量腹腔穿刺抽液的次數。歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用[自讀教材·填要點]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設的重點，便于國計民生，成為國民經濟發展的動脈。2．出現1881年，中國自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運輸開平

3．發展(1)原因：①甲午戰爭以后列強激烈爭奪在華鐵路的

。②修路成為中國人

的強烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國以后，各條商路修筑權收歸國有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰，社會經濟凋敝，鐵路建設始終未入正軌。修筑權救亡圖存京張鐵路

二、水運與航空1．水運(1)1872年,

正式成立，標志著中國新式航運業的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運公司近百家，幾乎都是在列強排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設在福建馬尾造船廠的海軍飛機工程處開始研制

。(2)發展：1918年，北洋政府在交通部下設“

”；此后十年間，航空事業獲得較快發展。輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設

，郵傳正式脫離海關。(2)進一步發展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加

。郵傳部萬國郵聯大會2．電訊(1)開端：1877年，福建巡撫在

架設第一條電報線，成為中國自辦電報的開端。(2)特點：進程曲折，發展緩慢，直到20世紀30年代情況才發生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進了經濟發展，改變了人們的通訊手段和

，

轉變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國同世界的聯系大大增強，使異地傳輸更為便捷。(3)促進了中國的經濟與社會發展，也使人們的生活

。臺灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認知]

電視劇《闖關東》講述了濟南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發闖關東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。依據材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。

提示：特點：新舊交通工具并存(或：傳統的帆船、獨輪車，近代的小火輪、火車同時使用)。

原因：近代西方列強的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發展；西方工業文明的沖擊與示范；中國民族工業的興起與發展；政府及各階層人士的提倡與推動。[串點成面·握全局]

一、近代交通業發展的原因、特點及影響1．原因(1)先進的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業，促進中國社會發展。(2)列強侵華的需要。為擴大在華利益，加強控制、鎮壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設。(3)工業革命的成果傳入中國，為近代交通業的發展提供了物質條件。2．特點(1)近代中國交通業逐漸開始近代化的進程，鐵路、水運和航空都獲得了一定程度的發展。(2)近代中國交通業受到西方列強的控制和操縱。(3)地域之間的發展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進了經濟發展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉變了人們的思想觀念；加強了中國與世界各地的聯系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強的政治侵略和經濟掠奪。1．李鴻章1872年在上海創辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業的創辦 (

)A．打破了外商對中國航運業的壟斷B．阻止了外國對中國的經濟侵略C．標志著中國近代化的起步D．使李鴻章轉變為民族資本家解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉化為民族資本家；洋務運動標志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業的創辦為標志；洋務運動中民用企業的創辦在一定程度上抵制了列強的經濟侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項表述都有錯誤。答案：A二、近代以來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響(1)交通工具和交通事業的發展，不僅推動各地經濟文化交流和發展，而且也促進信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節奏，對人們的社會生活產生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業的發展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會生活。2．清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔?！边@是在描寫 (

)A．電話B．汽車C．電報 D．火車解析：從“萬鈞柁”“動如繞指柔”可推斷為火車。答案：D[典題例析][例1]

上海世博會曾吸引了大批海內外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造總局的汽車B．洋人發明的火車C．輪船招商局的輪船D．福州船政局的軍艦[解析]由材料信息“19世紀七十年代，由江蘇沿江居民到上?！笨膳袛嘧钣锌赡苁禽喆猩叹值妮喆?。[答案]

C[題組沖關]1．中國近代史上首次打破列強壟斷局面的交通行業是(

)A．公路運輸 B．鐵路運輸C．輪船運輸 D．航空運輸解析：根據所學1872年李鴻章創辦輪船招商局，這是洋務運動中由軍工企業轉向兼辦民用企業、由官辦轉向官督商辦的第一個企業。具有打破外輪壟斷中國航運業的積極意義，這在一定程度上保護了中國的權利。據此本題選C項。答案：C2.右圖是1909年《民呼日報》上登載的一幅漫畫，其要表達的主題是(

)A．帝國主義掠奪中國鐵路權益B．西方國家學習中國文化C．西方列強掀起瓜分中國狂潮D．西方八國組成聯軍侵略中國解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀初的這一幅漫畫正反映了帝國主義掠奪中國鐵路權益。B項說法錯誤，C項不能反映漫畫的主題，D項時間上不一致。答案：A[典題例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中國茶葉的一個外銷中心。1884年，福建茶葉市場出現了茶葉收購價格與上海出口價格同步變動的現象。與這一現象直接相關的近代事業是(

)A．電報業 B．大眾報業C．鐵路交通業 D．輪船航運業[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。[答案]

A[題組沖關]3．假如某愛國實業家在20世紀初需要了解全國各地商業信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飛機赴各地了解B．通過無線電報輸送訊息C．通過互聯網D．乘坐火車赴各地了解解析：本題考查中國近代物質生活的變遷。注意題干信息“20世紀初”“最快捷的方式”，因此應選B，火車速度遠不及電報快。20世紀30年代民航飛機才在中國出現，互聯網出現在20世紀90年代。答案：B4．下列不屬于通訊工具變遷和電訊事業發展影響的是(

)A．信息傳遞快捷簡便B．改變著人們的思想觀念C．阻