綜合醫(yī)院常見心理問題

的診斷與治療功能性軀體癥狀：內(nèi)容提要功能性軀體癥狀：一般信息功能性軀體癥狀：臨床表現(xiàn)功能性軀體癥狀：心理機制功能性軀體癥狀：治療原則功能性軀體癥狀：概念

綜合醫(yī)院的許多臨床醫(yī)生常常碰到這樣一些病人：１、有一種或多種主觀軀體不適體驗；２、但體檢時缺乏相應(yīng)的體征；３、現(xiàn)代技術(shù)手段檢查無相應(yīng)的陽性發(fā)現(xiàn)。這類缺乏明確器質(zhì)性基礎(chǔ)的軀體癥狀，稱為功能性軀體癥狀。就診者中真正有軀體疾病者所占比例大約三分之一的就醫(yī)者并無任何軀體疾病！綜合醫(yī)院心理行為問題功能性軀體癥狀：臨床特征１、描述模糊２、常有波動３、主觀色彩、情緒色彩濃厚４、反復(fù)求醫(yī)的傾向５、具有暗示與自我暗示性功能性軀體癥狀伴隨心理學癥狀１、焦慮癥狀２、恐怖癥狀３、抑郁癥狀４、疑病癥狀５、其他癥狀等功能性軀體癥狀：臨床表現(xiàn)焦慮癥狀（Lewis，1957）Ａ、是一種恐怖或與恐怖密切聯(lián)系的體驗；Ｂ、主觀上有不祥、緊迫、虛脫、甚至瀕死感；Ｃ、客觀上并無相應(yīng)的威脅或危險；Ｄ、指向未來的，預(yù)感某種威脅或危險即將發(fā)生；Ｅ、伴有多種植物神經(jīng)功能紊亂癥狀；Ｆ、伴有明顯運動不安。Ｇ、發(fā)作形式：持續(xù)性（GAD）、發(fā)作性（PD）

功能性軀體癥狀：心理癥狀恐怖癥狀１、害怕與處境不相稱：即對大多數(shù)人不感到害怕處境感到害怕，或者害怕的程度超過一般人的平均水平；２、病人感到很痛苦，往往伴有明顯的植物神經(jīng)功能障礙；３、回避害怕的回避，并直接造成社會功能損害；許又新認為：正常人面對現(xiàn)實，而恐怖癥病人回避現(xiàn)實，是兩者的最大區(qū)別。４、主要類型：單一恐怖、其他恐怖功能性軀體癥狀：心理癥狀抑郁癥狀Ａ、心理癥狀：主觀抑郁體驗客觀抑郁表現(xiàn)Ｂ、生理癥狀：睡眠障礙、食欲異常、性生理異常、軀體功能異常等功能性軀體癥狀：心理癥狀疑病癥狀Ａ、對自身健康或疾病過分擔心；Ｂ、對某些異常感覺和/或生理現(xiàn)象作出疑病性解釋；Ｃ、有牢固的疑病觀念，缺乏充分依據(jù)，但不是妄想；Ｄ、對理性的分析和陰性檢查結(jié)果表示懷疑；Ｅ、反復(fù)到多家醫(yī)院求醫(yī)，反復(fù)要求進行輔助檢查；Ｆ、對輔助檢查具有病態(tài)興趣，但往往不愿接受治療。功能性軀體癥狀：心理癥狀睡眠障礙１、難以入睡２、早醒３、易于驚醒、多夢４、睡不解乏５、睡眠感缺乏６、睡眠時相延遲等。功能性軀體癥狀：軀體癥狀A(yù)thens失眠量表：睡眠時間縮短中國失眠現(xiàn)狀調(diào)查，2002N=10079功能性軀體癥狀：軀體癥狀A(yù)thens失眠量表：睡眠質(zhì)量下降中國失眠現(xiàn)狀調(diào)查，2002N=10079功能性軀體癥狀：軀體癥狀0246810一般對照慢性失眠Balter&Uhlenhuth，JClinPsychiatry，1992過去１年中發(fā)生嚴重意外的百分比2%9.5%增加近5倍！功能性軀體癥狀：軀體癥狀功能性軀體癥狀：軀體癥狀慢性疲勞綜合征（chronicfatiguesyndrome，CFS）以衰弱性疲勞、精力不足為主訴，常伴有頭痛、咽喉痛、肌肉及關(guān)節(jié)痛、記憶力下降、注意集中困難等癥狀，可伴有低熱及淋巴結(jié)腫痛。深圳：你現(xiàn)在壓力大嗎？N=1641深圳人心理壓力調(diào)查，2005％未經(jīng)許可請勿復(fù)制深圳：是否已到壓力極限？N=1622深圳人心理壓力調(diào)查，2005％未經(jīng)許可請勿復(fù)制深圳：今后幾年壓力會怎樣？N=1629深圳人心理壓力調(diào)查，2005％未經(jīng)許可請勿復(fù)制深圳：你感到身心疲憊嗎？N=1624深圳人心理壓力調(diào)查，2005％中國：你感到疲勞嗎？％中國都市生活滿意度調(diào)查，2005功能性軀體癥狀：軀體癥狀慢性疼痛綜合征軀體某部位或某幾個部位長期疼痛不適常見的部位有頭、頸、肩、腰、背、四肢以及胸、腹等。功能性軀體癥狀：軀體癥狀植物神經(jīng)功能紊亂綜合征可有交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)活動占優(yōu)勢兩類表現(xiàn)，常見的表現(xiàn)有心悸、氣急、便秘、出汗障礙、尿頻尿急等。功能性軀體癥狀：軀體癥狀功能性消化不良綜合征常見的訴述為腹脹、腹痛、惡心、反酸、噯氣、嘔吐、腹瀉等；但查無消化系統(tǒng)器質(zhì)性疾病。功能性軀體癥狀：心理學解釋第三狀態(tài)假說

在健康與疾病之間，存在一個既稱不上健康也不能說是疾病的所謂第三種狀態(tài)（亞健康狀態(tài)）。第三狀態(tài)假說認為，功能性軀體癥狀是人體第三種狀態(tài)的主要表現(xiàn)。據(jù)預(yù)測，腦力勞動者中呈第三狀態(tài)者高達80%以上，而一般中年人中，也有近50%呈第三狀態(tài)。功能性軀體癥狀：心理學解釋人體三種機能狀態(tài)

—————————————————致病因素機體抵抗力機體狀態(tài)

—————————————————無有健康弱強第三狀態(tài)弱弱第三狀態(tài)強強第三狀態(tài)強弱疾病

—————————————————軀體化假說軀體化（somatization）是一種心理防御機制，病人通過這種機制，用軀體癥狀來表達和解釋個人和人際間的種種問題。即：表面訴說的或反映出來的是軀體癥狀，而內(nèi)在的、本質(zhì)的、核心的卻是社會心理方面的問題。也就是說，軀體癥狀是由心理問題引起的，但病人避開心理問題而執(zhí)著地關(guān)注軀體癥狀。軀體化成為病人應(yīng)付社會心問題的一種方式，而且是退行到兒童早年的一種方式。按照這種解釋，功能性軀體癥狀可以視為內(nèi)在心理沖突的一種表達方式。功能性軀體癥狀：心理學解釋軀體化障礙的心理學意義首先，軀體化的出現(xiàn)，說明個體遇到了難以逾越的心理困難，心理功能面臨崩潰的危險。其次，軀體化的出現(xiàn)雖然暫時緩解了心理沖突，但病人的心理問題并沒有獲得解決，而且軀體化還會帶來其他一些心理問題。功能性軀體癥狀：心理學解釋森田學說

日本學者森田正馬認為，具有疑病素質(zhì)的人求生欲望很強，希望健康，追求完美，習慣內(nèi)省，對自己的健康狀況、生命安全和精神安寧過分擔心。他們的軀體和內(nèi)臟感受器往往特別敏感，感受非常敏銳，因而常常把一般人在某些場合可能產(chǎn)生的感覺如用腦過度時的頭昏、緊張時的心悸等正常生理范圍內(nèi)的變化誤認為是疾病的表現(xiàn)而恐懼、緊張。結(jié)果，他們就更容易把自己的注意力集中在所謂的“癥狀”上。注意越是集中，感覺越是敏銳，“癥狀”也就越嚴重，形成惡性循環(huán)。這種現(xiàn)象稱精神交互作用。功能性軀體癥狀：心理學解釋森田學說

按照森田的解釋，各種功能性軀體癥狀可以看做是在疑病素質(zhì)的基礎(chǔ)上，通過精神交互作用而產(chǎn)生的。功能性軀體癥狀：心理學解釋隱匿性抑郁（MaskedDepression）１、一種不典型抑郁癥，以功能性軀體癥狀為主要表現(xiàn)，而抑郁情緒往往被軀體癥狀所掩蓋；２、以反復(fù)或持續(xù)出現(xiàn)各種軀體主觀不適和植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、頭暈、心悸、胸悶、氣短、四肢麻木和惡心、嘔吐等癥狀，少數(shù)病人可以表現(xiàn)為貪食或厭食、體重增加或減輕，癥狀多變；３、軀體檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，易誤為神經(jīng)癥或其他軀體疾病；４、這類病人往往不找精神科醫(yī)生，而去看非精神專科；５、對癥治療往往無效，抗抑郁劑可能取得戲劇性效果。功能性軀體癥狀：心理學解釋隱匿性抑郁

一些西方學者認為：東方文化及其決定的行為準則鼓勵軀體癥狀的表達，習慣用軀體語言或軀體癥狀來表達抑郁等情緒。這種觀點受到許多中國學者的反對。功能性軀體癥狀：心理學解釋實際上：軀體癥狀只是外表現(xiàn)象情緒抑郁是內(nèi)在本質(zhì)心理壓力心理應(yīng)激

全身適應(yīng)綜合征Generaladaptivesyndrome，GAS

腎上腺素分泌增加皮質(zhì)激素分泌增加生理心理應(yīng)激反應(yīng)功能性軀體癥狀：生理學解釋日本：九成以上的人感到精神疲倦精神疲倦調(diào)查偶爾有經(jīng)常有是否由于壓力而感到精神疲勞？無回答沒有總是有

某個民間調(diào)查組織以年齡20－70歲之間的1，000名男、女為對象進行了調(diào)查，對于是否感到精神疲勞這一問題，9成以上的患者感到精神疲勞。日本：壓力與身體不適的關(guān)系最近身體不適與壓力的關(guān)系至今所患疾病與壓力的關(guān)系無回答5無回答1與壓力有關(guān)420與壓力無關(guān)218無回答91000人1000人最近無身體不適346最近感到身體不適649身體不適與壓力的關(guān)系至今為止所患疾病與壓力的關(guān)系所患疾病與壓力有關(guān)517所患疾病與壓力無關(guān)474最近身體（腹痛、腹瀉、頭痛、肩酸等）的人當中三分之二（66.3%)回答稱與壓力有關(guān)半數(shù)以上的人認為至今所患的疾病與壓力有關(guān)功能性軀體癥狀可能的內(nèi)科診斷１、睡眠障礙２、慢性疲勞綜合征３、慢性疼痛綜合征４、植物神經(jīng)功能紊亂綜合征５、功能性消化不良綜合征６、內(nèi)臟神經(jīng)官能癥７、其他：神經(jīng)衰弱等功能性軀體癥狀：內(nèi)科診斷抑郁障礙：抑郁發(fā)作、惡劣心境焦慮癥：驚恐發(fā)作、廣泛焦慮障礙恐怖癥：場所恐怖癥、社交恐怖癥等強迫癥：強迫思維／行為／表象／沖動軀體形式障礙：軀體化障礙、疑病癥等適應(yīng)性障礙：與緊張刺激和心理壓力有關(guān)功能性軀體癥狀：精神科診斷臨床上所見功能性軀體癥狀，多為抑郁－焦慮障礙！通科醫(yī)師對心理障礙的識別率據(jù)90年代我國綜合性醫(yī)院的調(diào)查，在1673例連續(xù)內(nèi)科門診病人中，抑郁和焦慮等心理障礙的發(fā)生率達9.7%，就診的理由90%以上是軀體癥狀；內(nèi)科醫(yī)師對心理障礙的識別率為15.9%，有84.1%被診斷為軀體疾病。漏診的主要原因是內(nèi)科醫(yī)師缺少心理訓練，而美國的內(nèi)科醫(yī)師的識別能力達到60%（2000年）。WHO：心理行為問題的處理至少耗費了全球年衛(wèi)生資源的30%。A.軀體疾病38%

B.心身疾病32%

C.心理行為問題30%

Sartorius，1986綜合醫(yī)院心理行為問題要善于從功能性軀體癥狀中，發(fā)現(xiàn)心理行為問題的線索！抑郁焦慮障礙時軀體癥狀的伴發(fā)率

抑郁焦慮障礙：常見類型神經(jīng)衰弱１、衰弱癥狀２、興奮癥狀３、情緒癥狀４、緊張性疼痛５、睡眠障礙等診斷要求：至少具備上述五項癥狀中的三項，且癥狀妨礙社會功能；癥狀持續(xù)至少三個月。惡劣心境（舊稱抑郁性神經(jīng)癥）１、興趣減退但不消失；２、對前途悲觀失望但不絕望；３、自覺疲乏無力、精神不振但無精神運動性抑制；４、自我評價降低但愿意接受鼓勵或贊揚；５、不愿主動與人交往但被動接觸良好，且愿意別人給予真心實意的同情；６、有想死的念頭但內(nèi)心顧慮重重；７、自認病情嚴重但又希望能治好且主動求治。抑郁焦慮障礙：常見類型８、沒有下列任何癥狀：Ａ、明顯的精神運動性抑制；Ｂ、早醒和癥狀早重晚輕；Ｃ、嚴重的內(nèi)疚甚至自罪；Ｄ、持續(xù)的食欲減退或體重減輕但無軀體疾病；Ｅ、不止一次自殺未遂；Ｆ、躁狂發(fā)作；Ｇ、生活不能自理；Ｈ、幻覺或妄想；Ｉ、自知力嚴重缺損。抑郁焦慮障礙：常見類型９、診斷要求：具有上述特點，且：Ａ、明顯妨礙社會功能；Ｂ、癥狀至少存在兩年，全病程至少四分之三的日子存在抑郁癥狀。如果有相對正常的間歇期，每次最長不超過兩個月。抑郁焦慮障礙：常見類型廣泛性焦慮１、焦慮情緒２、伴有植物神經(jīng)癥狀３、伴有運動性不安診斷要求：緊張不安伴植物神經(jīng)癥狀或運動不安，至少持續(xù)一個月。并可排除陣發(fā)性心動過速、甲亢、嗜鉻細胞瘤、低血糖等軀體疾病。抑郁焦慮障礙：常見類型驚恐發(fā)作１、在沒有任何客觀危險的環(huán)境下發(fā)作，或者發(fā)作無明顯而固定的誘因，以致發(fā)作不可預(yù)測；２、發(fā)作間歇期，除了害怕再發(fā)作外，沒有明顯的癥狀３、發(fā)作時主要表現(xiàn)為強烈的恐懼、嚴重的運動不安，伴有植物神經(jīng)癥狀４、突然發(fā)作，十分鐘左右達高峰，一般不超過一小時。發(fā)作時意識清晰，事后能完全回憶發(fā)作經(jīng)過。抑郁焦慮障礙：常見類型驚恐發(fā)作

５、診斷要求：一個月內(nèi)有三次發(fā)作，或一次典型發(fā)作后繼之以再害怕發(fā)作的焦慮而持續(xù)一個月。并可排除二尖瓣脫垂、陣發(fā)性心動過速、甲亢、嗜鉻細胞瘤、低血糖等軀體疾病。抑郁焦慮障礙：常見類型抑郁癥：臨床癥狀群抑郁癥：臨床癥狀群之一：動力缺乏癥狀群之二：焦慮激越癥狀群之三：功能性軀體癥狀群抑郁癥：動力缺乏癥狀群１、缺乏精力２、遲滯３、缺乏興趣４、無樂趣５、絕望６、無助７、無價值８、自罪感９、抑郁心境抑郁癥：激越焦慮癥狀群

1、激越２、焦慮３、緊張４、不安５、恐懼６、強迫７、責備他人抑郁癥：功能性軀體癥狀群１、睡眠障礙：早醒２、體重減輕：無器質(zhì)性原因３、慢性疼痛：頭、頸、腰、背、腿等４、功能性消化不良：厭食、便秘/腹瀉食欲不振等５、植物神經(jīng)功能紊亂：心悸、尿急等６、性欲降低７、內(nèi)分泌紊亂抑郁焦慮障礙：常見類型軀體形式障礙１、以軀體癥狀為主要表現(xiàn)，至少有下列之一Ａ、對軀體健康過分擔心；Ｂ、對軀體癥狀過分擔心；Ｃ、反復(fù)就醫(yī)或要求醫(yī)學檢查，但陰性結(jié)果和醫(yī)生的合理解釋均不能消除其疑慮２、社會功能受損３、癥狀持續(xù)至少三個月４、類型：軀體化障礙，疑病癥等抑郁焦慮障礙：常見類型軀體化障礙以軀體癥狀為主要表現(xiàn)癥狀多樣，反復(fù)出現(xiàn)，經(jīng)常變化無相應(yīng)軀體疾病的依據(jù)癥狀涉及：消化、呼吸、循環(huán)、泌尿生殖、皮膚及疼痛等患者感到痛苦，反復(fù)求醫(yī)或要求各種檢查，但結(jié)果陰性和醫(yī)生的解釋無法消除其疑慮癥狀持續(xù)至少兩年疑病性神經(jīng)癥１、表現(xiàn)形式：以疑惑而不是以軀體癥狀為主Ａ、過分擔心身體健康，其嚴重程度與實際情況很不相稱。Ｂ、對經(jīng)常出現(xiàn)的異常感覺和/或生理現(xiàn)象作出疑病性解釋。Ｃ、有牢固的疑病觀念，雖缺乏充分依據(jù)但懷疑身患某種疾病。抑郁焦慮障礙：常見類型２、反復(fù)到多家醫(yī)院求醫(yī)，反復(fù)要求進行輔助檢查。３、陰性檢查及醫(yī)生的解釋難以讓患者信服。４、對輔助檢查表現(xiàn)出病態(tài)的興趣，但往往不愿接受治療。５、診斷要求：排除軀體疾病，癥狀至少持續(xù)三個月抑郁焦慮障礙：常見類型抑郁焦慮障礙：常見類型項目軀體化障礙疑病癥核心表現(xiàn)軀體不適疑病心理癥狀特點多樣多變單一固定關(guān)注重點治療：癥狀如何消除診斷：何種疾病行為特點求查求治求查拒治依從性過度依從不依從排查軀體疾病心理治療藥物治療抗焦慮藥：苯二氮卓類、丁螺環(huán)酮等抗抑郁劑：如SSRIs等

β-受體阻滯劑：心得安等其他：中醫(yī)中藥等功能性軀體癥狀：治療原則黛力新的主要適應(yīng)癥：焦慮抑郁障礙藥物治療：苯二氮卓類１、常用藥物：阿普唑侖，氯硝西泮等２、優(yōu)點：對焦慮癥狀療效確實，起效快主要用于GAD、PD的治療３、缺點：對合并的抑郁癥狀缺乏肯定作用認知功能損害：注意、記憶、言語、操作等過度鎮(zhèn)靜作用交通意外：最初兩周內(nèi)較抗抑郁劑高5-7倍肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮）促醉作用：功能性軀體癥狀患者易合并酒精依賴長期用藥易致依賴、成癮與戒斷綜合征等藥物治療：丁螺環(huán)酮1986年作為抗焦慮藥物而問世屬5-HT1A部分激動劑，主要用于治療GAD作用：治療GAD；減輕焦慮癥狀；抗抑郁（SSRIs/TCAs）增效作用特點（五無）：無鎮(zhèn)靜作用，無認知功能損害無性功能障礙副作用，無濫用風險與酒精無相互作用藥物治療：β-阻滯劑常用藥物：心得安、心得靜、倍他洛克等優(yōu)點：對植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有效缺點：誘發(fā)支氣管哮喘誘發(fā)心功能衰竭加重房室傳導(dǎo)阻滯需要監(jiān)測心率血壓藥物相互作用復(fù)雜應(yīng)用：控制焦慮癥狀的輔助藥物藥物治療：抗抑郁劑１、環(huán)類抗抑郁藥阿米替林、多慮平、氯丙米嗪、麥普替林２、選擇性5HT再攝取抑制劑帕羅西汀等３、其他新型抗抑郁藥曲唑酮、萬拉法新、米氮平、米安舍林、納發(fā)唑酮等*FinleyPR.AnnPharmacother1994;28(12):1359-69.１、叔胺類

阿米替林、丙米嗪、多慮平、氯丙米嗪２、仲胺類

去甲替林、去甲米嗪３、四環(huán)類

馬普替林、米安舍林藥物治療：環(huán)類藥物PD：丙咪嗪、氯丙咪嗪OCD：氯丙咪嗪SAD：療效尚缺乏足夠資料證實GAD：療效尚缺乏足夠資料證實PTSD：療效尚缺乏足夠資料證實藥物治療：環(huán)類藥物SRINRIM1H1TCAStahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)藥物治療：環(huán)類藥物藥物治療：環(huán)類藥物★優(yōu)點：療效確實，價格低廉★缺點

抗膽堿副作用，心臟毒性，過度鎮(zhèn)靜體位性低血壓，誘發(fā)癲癇劑量滴定過程復(fù)雜★禁忌癥１、心血管疾病；２、癲癇３、急性青光眼；４、尿潴留５、前列腺肥大；６、孕婦藥物治療：環(huán)類藥物★低劑量無治療作用★高劑量產(chǎn)生毒副作用★致死量僅為治療劑量的3-5倍★服毒藥物中排名第四（美國）★70%送到醫(yī)院時已經(jīng)死亡（Kulig，1986）★55%在入院6小時內(nèi)死亡（Callaham，1985）★許多專家建議：將環(huán)類藥物列為三線抗抑郁藥ＳＳＲＩs

：五朵金花百優(yōu)解（氟西汀）——美國禮來賽樂特（帕羅西汀）——葛蘭素史克左洛復(fù)（舍曲林）——大連輝瑞蘭釋（氟伏沙明）——比利時蘇威喜普妙（西酞普蘭）

——丹麥靈北ＳＳＲＩs

：共性廣譜性：對各種抑郁癥均有效高效性：療效相當，有效率均在60－70％緩效性：起效時間均為2－3周方便性：每日一次，每次一片為最佳治療量依從性：依從性好，間接提高治療成功率

TCA在起效前先出現(xiàn)顯著抗膽堿作用導(dǎo)致不少病人自行停藥或減少劑量不少病人不能加藥到最佳治療劑量安全性：副作用少，耐受性好，安全性高1997年調(diào)查研究的結(jié)果表明專家對以下疾病一線治療方案的首選藥物為SSRIs抗焦慮治療的最佳選擇SSRIs

或SSRIs＋BZD8.InternationalstudyofexpertjudgmentontherapeuticuseofBZandotherpsychotherapeuticmedications:VI.Trendsinrecommendationsforthepharmacotherapyofanxietydisorders,1992-1997.E.H.Uhlenhuth,MitchellB.Balter,ThomasA.Ban,KennethYang,ECNP,Vienna,Austria,September13,19976050403020100人數(shù)百分率(%)任一傳統(tǒng)抗抑郁藥任一SSRI廣場恐怖癥驚恐障礙廣泛性焦慮社交焦慮單純恐怖強迫癥【成分與結(jié)構(gòu)】

黛力新是小劑量氟哌噻噸與小劑量美利曲辛的合劑。C=CH-CH2-CH2-NCH3CH3CH3CH3氟哌噻噸(Flupentixol)美利曲辛(Melitracen)C=CH-CH2-CH2-NN=CH-CH2OHCF3S抑郁焦慮障礙：使用黛力新多種作用機制：同時提高突觸間隙DA、NE及5-HT的含量氟哌噻噸使美利曲NE再攝取抑制作用增強療效更好、起效更快、治療譜更廣抗焦慮、抑郁治療協(xié)同作用美利曲新可以對抗大劑量氟哌噻噸可能產(chǎn)生的錐體外系癥狀副作用氟哌噻噸可削弱美利曲辛的抗膽堿能副作用副作用減少副作用相互拮抗【黛力新綜合作用】黛力新的藥理作用黛力新是小劑量的氟哌噻噸和小劑量的四甲蒽丙胺(美利曲辛)的合劑黛力新的作用機理氟哌噻噸的作用大劑量：拮抗突觸后膜多巴胺受體，降低多巴胺活性小劑量：作用突觸前膜多巴胺D2受 體，促進多巴胺的合成和 釋放，增加突觸間隙多巴 胺含量四甲蒽丙胺作用：抑制突觸前膜對去甲腎上腺素和五羥色氨在攝取，從而提高突觸間隙單胺物質(zhì)含量黛力新的藥代動力學氟哌噻噸4小時達血峰值，T1/235h，四甲蒽丙胺3.5h達血峰值，T1/219h。國外學者已將黛力新應(yīng)用于治療混合型焦慮，抑郁障礙MADD的理想藥物，具有明顯的抗焦慮作用和一定的抗抑郁作用。是一種起效快，副作用小，安全性高，服用方便，依從性好的新一代治療神經(jīng)癥的藥物MixedAnxietu-depressivedisorderswithpsychosomaticsympfomatilogy.proceedings.ofasymosiumholdincopenhagen.september2nd1985.45.黛力新的適應(yīng)癥泛發(fā)性或單純性焦慮癥

社交焦慮學習焦慮工作焦慮

焦慮性睡眠障礙—入睡困難疑病性焦慮焦慮性神經(jīng)癥—心身疾病聯(lián)合抗抑郁藥物治療混合性焦慮抑郁綜合征

競爭性焦慮情感焦慮應(yīng)激性焦慮

黛力新起效快于SSRIs藥物，但一般也要一周見效，兩周效果明顯。一個月左右療效才較肯定。所以用藥前要與患者交代清楚，以免三天無效就停服。

起效時間、療程與減、停藥

按照推薦，治療期為6個月，鞏固期6個月，維持期6個月。總的療程為一年半。但也有服用達7年的患者。據(jù)報道黛力新停服沒有撤藥反應(yīng)。我們體會停藥快易引起復(fù)發(fā)或復(fù)燃。建議停藥過程要緩慢。甚至每次只減1/4片。

起效時間、療程與減、停藥生理依賴：由于反復(fù)用藥所造成的適應(yīng)狀態(tài)，表現(xiàn)為耐受性增加和停藥或減藥后的戒斷癥狀。心理依賴：用藥后使患者產(chǎn)生一種愉快滿足或欣快感，驅(qū)使患者為了滿足這種感覺，不擇手段的去獲得和使用該藥物。在使用黛力新的患者中，未見有戒斷反應(yīng)。只見減停藥后癥狀的再現(xiàn)或加重。被稱為復(fù)發(fā)和復(fù)燃。此外只見有患者擔心用藥成癮，而未見患者為獲得黛力新而不擇手段。

藥物依賴問題

說明書指出不要與巴比妥、乙醇、單胺氧化酶抑制劑、神經(jīng)阻滯劑等合用。與鎮(zhèn)靜劑合用要逐漸減量停用。我們感到有些病人開始治療時加用一點安定劑還是有效，但與黛力新要隔開6小時以上用為好。在與SSRI類藥物合用時未見不良反應(yīng)。并可減輕它們的副反應(yīng)。但還是不要長期兩藥合用。聯(lián)合用藥治療問題謝謝！護理查房目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房的指導(dǎo)思想2基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的護理方案進行檢查、修正、指導(dǎo)的過程，是促進護理程序在臨床運用的有效手段，是評價護理程序最基本最主要的方法。“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房

指導(dǎo)思想“以問題為中心”的護理查房護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方案，觀察護理效果；檢查護理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時調(diào)整，是提高護理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護理實踐進行教學工作，是培養(yǎng)各級護理人員的重要手段。護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對護士來說，能激發(fā)其學習多學科知識的興趣，提高運用多學科知識分析問題、解決問題的能力及提高臨床護理質(zhì)量。采取多種護理查房形式，能促進護理科研的開展。對護理管理者來說，能及時發(fā)現(xiàn)危重病人的護理情況和了解護士解決問題的能力。1、對具體病例按護理程序的內(nèi)容進行查房，如收集病人的健康資料、評價護理計劃和健康計劃的制定及其實施效果等。2、重點查房內(nèi)容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復(fù)雜大手術(shù)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展等。3、檢查護理程序的實施情況，危重病人護理，健康教育落實情況等。

護理查房的內(nèi)容護理查房方法整體護理查房

主題性護理行政查房

案例啟發(fā)式護理教學查房對比性護理查房評價性護理查房

個案護理查房

以學生主體的護理教學查房查房的分類組織形式分類

性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類

按性質(zhì)和作用分類護理教學查房

護理業(yè)務(wù)查房

護理行政查房

護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護理文件的書寫；急救藥品、設(shè)備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎(chǔ)護理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級護理人員崗位責任制落實情況，加強質(zhì)量控制。護理行政查房護士長每天評價性查房護士長總值班查房護士長每周一次管理查房護理部每月一次管理查房護理行政查房

護理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導(dǎo)下，以病人為中心，以護理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點內(nèi)容的深入討論，并制定護理查房方案。采用靈活方式，實行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護理；檢查基礎(chǔ)護理、專科護理落實情況；結(jié)合病例學習國外護理新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。制定查房計劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時限

物品準備

查房人員站位

查房前準備護理業(yè)務(wù)查房查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護士長與責任護士共同商討，確定查房病種。查房要點的確定與收集：確定查房病種后，護士長對所查患者涉及的護理內(nèi)容進行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個方面的討論議題。制定查房計劃制定出詳細的查房計劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點，護士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返龋劣诖参病２榉咳藛T組成

有護士長、護士組長、責任護士及相關(guān)護士、進修生、實習護生等人員組成。護理部查房要有護理部人員、科護士長或有護理部安排相關(guān)科室護士長以及業(yè)務(wù)骨干參加。如果進行護理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護士長或護理部人員；左側(cè)：責任護士、護士組長、高級職稱護師、主管護師、護師及護士、進修護士、實習護士；床尾：配合護士。查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學指導(dǎo)性查房可根據(jù)情況適當延長。

查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點討論、解決的問題。（主查人為護士長、護士組長或高級中級職稱的護理業(yè)務(wù)骨干）責任護士報告病人情況。重點說明病人現(xiàn)存、潛在的護理診斷（問題）、診斷依據(jù)、護理措施、護理效果以及需要討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據(jù)責任護士的報告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進行護理體檢。病人的病情、精神狀態(tài)責任護士基礎(chǔ)護理是否到位（包括病人床鋪衛(wèi)生和個人衛(wèi)生）病人對健康指導(dǎo)掌握程度病人還有哪些護理需求和護理問題病人對責任護士的滿意度主查人需要了解的內(nèi)容

評價和指導(dǎo)

主查人依據(jù)責任護士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責任護士所提出的護理問題，有導(dǎo)向的組織護士或護生進行討論，同時進行講解和提問。根據(jù)護理程序進行評價：護理問題是否確切，護理計劃是否符合病人實際，修訂是否及時，護理措施是否得當，護理效果是否有效，健康教育是否達到預(yù)期目標等。同時評價責任護士的工作情況。評價和指導(dǎo)

指導(dǎo)補充護理診斷和護理計劃內(nèi)容，提出下一步重點解決的問題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護理危險因素，預(yù)測潛在的、可能發(fā)生的護理問題。同時針對該疾病介紹國內(nèi)外護理新進展及動態(tài)。查房總結(jié)簡要評價此次查房效果，并予以護理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護理問題、需要病人及家屬共同參與的活動、查房中對護士的要求以及改進措施和病人今后的護理重點等。英語護理教學查房

護理教學查房

中文護理教學查房

護理教學查房

中文護理教學查房是以臨床護理教學為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudy，CBS）、以問題為基礎(chǔ)（problembasedlearning，PBL）、以護理程序為框架，PBL與病程相結(jié)合的護理查房，旨在培養(yǎng)實習護士理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合水平。

中文護理教學查房形式是以學生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學生的自我提高能力，鍛煉學生的組織能力、口頭表達能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責任感。中文護理教學查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實習小組中抽一名護生主持，責任護生匯報病例。其余護生根據(jù)匯報的病情、護理診斷及措施進行討論，或糾正或補充。主持護生將準備好的問題進行提問，使其掌握相關(guān)理論知識。帶教老師進一步引導(dǎo)學生討論的方向，就知識的深度和廣度給予指導(dǎo)，對討論的問題進行點評發(fā)言。

舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責任護生匯報病歷；3、主查護生對病人進行簡要評估后與其它護生共同討論與病人有關(guān)的護理問題及護理要點，同時提問有關(guān)問題；4、護士長或帶教老師給予補充、指導(dǎo)；5、主查護生總結(jié)。按護理查房的內(nèi)容分類

個案查房

重危急救查房

整體護理查房

護理管理查房

護理科研查房

健康教育查房

護理技術(shù)查房

典型病例查房

健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內(nèi)容。時間一般安排在下午治療結(jié)束后下班前1h內(nèi)進行，總時間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經(jīng)驗豐富、交流技巧好、講解示范能力強的護士。具體做法：由責任組長主持，責任護士按事先準備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護理、預(yù)后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進行全面講解，并實行護士、患者和家屬互動，之后由責任組長講評，以加深印象。主要目的是增進患者對疾病治療和護理常識的了解，并鍛煉護士的施教能力。

護理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復(fù)操作使低年資護士、實習護士熟練掌握。操作過程中體現(xiàn)整體護理模式，有針對性的進行講解，提高查房效果。新技術(shù)查房查房科室在示范時，邊操作邊講解，詳細介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點及意義等，是推廣新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的一條很好的途徑。

護理技術(shù)查房由經(jīng)驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護理技術(shù)作為查房內(nèi)容。如持續(xù)膀胱沖洗的應(yīng)用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時采取理論聯(lián)系實際的方法，講解操作程序、注意事項及管理方法。查房過程中要進行必要的提問，以培養(yǎng)護士善于動腦、勤于思考的良好習慣。

舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護士（生）簡單匯報病歷；3、帶教老師評估病人情況，提問一些有關(guān)持續(xù)膀胱沖洗的注意事項及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護士（生）提問題請老師給予回答；6、總結(jié)。科內(nèi)查房

全院查房全市查房

醫(yī)護聯(lián)合查房按組織形式分類

科內(nèi)查房

目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級護理查房制度。一級查房指責任護士查房，對所負責病人按護理程序每日1次或2次評估病人的主要護理問題。二級查房專業(yè)組長查房，每周組長帶領(lǐng)管床護士對病人查房1次.三級查房護士長查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時查。內(nèi)容：包括病人身心評估符合率，護理診斷或問題及護理目標的確切率，護理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對護理工作的滿意度。查房注意事項

重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備

科學創(chuàng)新思維

語言交流能力

了解各層次人員的需求程度

護理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護理查房的科技含量，要強化信息意識，學會利用信息追蹤國際、國內(nèi)最新進展，達到信息資源共享，從而提高我院的護理查房水平，與大家共勉！ThankYou!謝謝！三級護理查房及內(nèi)科護理

查房示例

三級護理查房護理查房類型按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學查房常規(guī)評價性查房三級護理查房--臨床業(yè)務(wù)查房.

是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復(fù)雜大手術(shù)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、特殊檢查、護理工作中經(jīng)常遇到的問題及工作中的經(jīng)驗教訓等為主要內(nèi)容進行的護理查房

三級護理查房--教學查房.

是由帶教老師按教學大綱要求,組織護生選擇一種典型病例或問題為重點而進行的護理查房

三級護理查房--常規(guī)評價性查房.

是通過檢查護理程序的實施情況,如護理措施的落實、護理效果等,從而改進護理方法,提高護理質(zhì)量為主要內(nèi)容的護理查房

三級護理查房護理查房類型按護理能級分類三級查房責任護士護理組長/高年資護士護士長

三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，使患者得到及時、有效、安全的高品質(zhì)護理服務(wù)

查房對象.

1、新收危重患者2、住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者4、應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的患者

查房對象.

5、疑難或護理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危患者7、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

三級查房的組織頻次地點﹡一般選擇在患者床旁進行﹡涉及患者隱私及保護性醫(yī)療問題時不在患者床邊討論，可以選在示教室進行討論。﹡分管責任護士:查房至少2次/班﹡護理組長/高級責任護士:2次/周﹡護士長:至少1次/周三級查房的組織

查房前準備.物品準備：病歷、血壓計、體溫計、聽診器及專科特殊檢查用品電筒、皮尺、文書等病人準備：參照“查房對象”護士準備環(huán)境準備

查房程序.聽：初級責任護士向護士長、高級責任護士匯報*患者病情*闡述主要護理問題*護理措施及實施效果*護理難點、疑點及需協(xié)助解決的護理問題時間為約5min三級查房的組織

查房程序.查：*高級責任護士對初級責任護士匯報的病情進行補充*對患者進行專科護理查體*詢問、核實初級責任護士的護理評估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護理措施落實情況*點評護理病歷書寫質(zhì)量三級查房的組織

查房程序.講：*高級責任護士/護士長分析病情*就病例護理的關(guān)鍵問題向初級責任護士提問*對護理問題、措施的準確性、及時性、有效性進行評價*對病情觀察、護理措施、疑難問題提出指導(dǎo)性意見三級查房的組織

查房程序.總結(jié)：*護士長（或?qū)？谱o士）歸納、總結(jié)病例的護理特點*結(jié)合病例評價初級責任護士高級責任護士的臨床護理思路*糾正不適當?shù)淖o理措施*結(jié)合病例講解國內(nèi)外護理進展與前沿信息，重點提示病例的護理風險與質(zhì)量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級查房的組織

查房程序.記錄：*記錄人：查房者[護士長（或?qū)？谱o士）/高級責任護士]*內(nèi)容：查房時對該病例提出的護理措施要點，客觀記錄在護理記錄中*形式：“護士長查房”、“高級責任護士查房”，并簽名三級查房的組織

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風者有160萬之眾。腦中風包括缺血性中風和出血性中風，二者的比例為6：1。缺血性中風又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。腦梗塞（內(nèi)科護理查房）基本資料

患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女。主訴突發(fā)言語不清，左側(cè)肌體乏力3天。現(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力Ⅲ級。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予Ⅰ級護理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號停止。生命體征穩(wěn)定于21日改內(nèi)護Ⅱ級。22日神志轉(zhuǎn)清，但是反應(yīng)遲鈍。既往史

患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過敏史。功能性健康型態(tài)健康感知—健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史。現(xiàn)神志嗜睡。營養(yǎng)—代謝型態(tài)：平時食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質(zhì)，以至進食量少。排泄型態(tài)：平時小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便秘結(jié)。功能性健康型態(tài)活動—運動型態(tài)：平時體力下降，無參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠—休息型態(tài)：患者一般晚上10點入睡，早上5:30起床，無午睡習慣。入院來神志嗜睡。認知—感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態(tài)：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動障礙。功能性健康型態(tài)角色—關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。性—生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育2子1女。應(yīng)對—應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問題時多與子女商量，此次住院醫(yī)療費用的