呼吸機的撤離

整理ppt第一頁，共四十九頁。呼吸機撤離的必要性機械通氣是一種生命支持手段,可以為治療原發病提供時間。一旦原發病好轉,即需及時地估計患者的自主呼吸能力,盡早撤離機械通氣。假設未能抓住時機適時撤機,那么可能在繼續實行機械通氣的過程中出現并發癥或形成對呼吸機的依賴狀態而影響治療效果,甚至使治療失敗。整理ppt第二頁，共四十九頁。目前存在的問題缺乏對脫機的系統認識，脫機指標帶有相當的盲目性和危險性。過早脫機：加重呼吸負擔，導致呼吸肌疲勞及再次呼衰。延遲脫機：可能導致呼吸肌依賴和產生多種并發癥。及時脫機：一直是臨床醫生面臨的難題。整理ppt第三頁，共四十九頁。一、關于脫機的概念和時間脫機：指逐漸降低呼吸支持水平，逐步恢復病人自主呼吸，最終脫離呼吸機的過程。臨床上要指出明確的脫機開始時間比較困難。過去：A/V模式通氣，脫機：改為T管--脫機時間明確；近10多年來，PSV、SIMV等輔助呼吸模式出現，呼吸治療和脫機均可采用輔助呼吸模式，確定脫機開始時間較困難。理論上認為：需要呼吸治療的原發病得到根本控制后，輔助呼吸即可認為是脫機過程，但沒有生理或臨床指標作為界限。整理ppt第四頁，共四十九頁。二、影響脫機的病理生理因素及脫機困難的常見原因〔一〕呼吸負荷與呼吸肌做功能力〔二〕心血管功能狀態〔三〕精神心理因素整理ppt第五頁，共四十九頁。〔一〕呼吸負荷與呼吸肌做功能力：大量的實驗和臨床研究認為呼吸肌功能不全的主要原因是呼吸負荷和呼吸肌做功能力的失衡。主要包括：呼吸中樞的興奮性沖動降低、呼吸肌本身做功能力的下降及呼吸負荷過高等因素。整理ppt第六頁，共四十九頁。1、呼吸肌做功能力呼吸中樞的興奮性：主要見于顱腦損傷引起的延髓呼吸中樞損害，高位脊髓損傷，膈神經損傷，格林巴利綜合征等神經系統損害及COPD導致的高CO2抑制呼吸中樞等。呼吸肌收縮功能〔收縮強度和持久力--決定患者能否脫機的主要因素〕。主要見于肌肉疾病〔重癥肌無力、周期性麻痹等〕，休克導致的呼吸肌血供下降，嚴重營養不良，呼吸機支持過度導致的呼吸肌廢用性萎縮，各種因素引起呼吸負荷過高導致的呼吸肌疲勞，酸堿和電解質紊亂〔酸中毒、低血鉀等〕及藥物的抑制。治療：積極治療原發病，糾正休克及酸堿和電解質紊亂，早期積極的營養支持，同時應把握呼吸支持水平，防止呼吸肌廢用性萎縮。整理ppt第七頁，共四十九頁。2、呼吸肌負荷--導致脫機困難最常見的原因呼吸系統本身因素導致：氣道阻力、肺及胸廓順應性及內源性PEEP。氣管插管或氣管切開及連接管的阻力過高：氣管插管內徑過細、插管內分泌物粘附或堵塞、插管過長及彎度過大均明顯增加阻力。呼吸機系統的阻力過高：呼吸機阻力主要由管道阻力和按需活瓣靈敏度決定，正常情況下很低。當管道積水、管道扭曲、過濾器堵塞時，阻力明顯。CPAP系統氣體流速不能滿足病人吸氣需要時，病人呼吸功。整理ppt第八頁，共四十九頁。〔二〕心血管功能狀態心功能不全和休克時，心輸出量氧輸送呼吸肌的血供和氧供量呼吸肌做功能力。---影響脫機。左心衰竭、肺水腫肺順應性、氣道阻力〔細支氣管水腫或痙攣〕呼吸功明顯。---影響脫機。整理ppt第九頁，共四十九頁。〔三〕精神心理因素精神心理因素對病人脫機和自主呼吸的影響目前尚不清楚。臨床上發現：某些長期上呼吸機的COPD患者脫機時，如關閉呼吸機，會出現精神緊張、呼吸窘迫，如呼吸機接模擬肺，呼吸機的聲音能使局部病人病癥緩解。整理ppt第十頁，共四十九頁。三、評價脫機、拔管的指標脫機、拔管的指標：要能正確評價病人自主呼吸能力。傳統的脫機指標主要有：自主呼吸頻率<30次/分，肺活量至少大于兩倍的潮氣量〔>10~15ml/kg體重〕，最大吸氣負壓>20cmH2O，分鐘通氣量<10L/分，PaO2/FiO2>200，順應性〔靜態〕>25~30ml/cmH2O。這些指標評價脫機的正確率只有52%。傳統的脫機指標對臨床并沒有太多的幫助。整理ppt第十一頁，共四十九頁。目前評價和指導脫機、拔管的生理指標1、反映呼吸中樞興奮性的指標〔1〕平均吸氣流速〔Vt/Ti〕：較好反映呼吸驅動的指標。受肺機械特征影響較大，限制了其應用。〔2〕氣道閉合壓力〔P0.1〕：為氣道關閉時，吸氣0.1秒的口腔壓力或胸腔內壓力。P0.1與膈神經及膈肌電圖的改變呈線性相關，是反映呼吸中樞興奮性的常用手段。正常值：2~4cmH20。P0.1增高原因：a、呼吸肌機械負荷過重，呼吸中樞代償性活動增強；b、呼吸肌功能未完全恢復，產生一定收縮力需較大的中樞驅動。整理ppt第十二頁，共四十九頁。2、反映呼吸肌功能的指標包括呼吸肌收縮強度指標和呼吸肌持久力指標。呼吸肌收縮強度指標〔1〕最大吸氣負壓〔MIP〕：反映呼吸肌力量的指標。正常值：>20cmH2O。〔2〕肺活量：也是反映呼吸肌力量的指標。但測定肺活量需要病人的合作，對于ICU的危重病人常難于測定。整理ppt第十三頁，共四十九頁。反映呼吸肌功能的指標反映呼吸肌持久力指標〔1〕機械力儲藏：分鐘通氣量/最大分鐘通氣量和潮氣量/肺活量，是反映呼吸肌功能儲藏的指標。〔2〕膈肌電圖：膈肌電圖高頻波與低頻波的比率是非特異性的反映呼吸肌疲勞的敏感指標。但是非創傷性的體表膈肌電圖可靠性差。〔3〕其它指標：平均吸氣壓力〔P〕、Ti/Ttot〔吸氣時間占整個呼吸周期的百分比〕、P/Pmax〔平均吸氣壓與最大吸氣壓的百分比〕、壓力-時間指數〔PTI=P/PmaxTi/Ttot〕可用于判斷呼吸肌持久力。整理ppt第十四頁，共四十九頁。反映呼吸肌功能的指標上述反映呼吸肌收縮強度和持久力的指標雖有一定的臨床價值，但采集常常很困難，在危重病人中使用往往受限。整理ppt第十五頁，共四十九頁。3、反映呼吸負荷的指標呼吸功〔WOBp〕指自主呼吸或輔助呼吸時，呼吸肌運動維持潮氣量所做的功。通過記錄食管壓力-容積環〔P-V環〕，可計算呼吸功。正常值：0.3~0.6J/L。WOBp增高的常見原因：〔1〕氣道阻力；〔2〕肺順應性；〔3〕內源性PEEP；〔4〕呼吸機管道及氣管插管阻力過高等。WOBp的臨床意義：〔1〕WOBp<0.75J/L，脫機多能成功；〔2〕WOBp>0.75J/L，可導致呼吸肌疲勞，WOBp>1.25J/L是導致嚴重呼吸肌疲勞的高負荷。WOBp的測定方法直接影響其準確性。整理ppt第十六頁，共四十九頁。其它指標淺快呼吸指數〔f/VT〕：即呼吸頻率與潮氣量的比值，是反映撤機失敗時常見的淺頻呼吸征象的良好指標。Yang和Tobin于1990年提出，f/VT<105是撤機的指征。這一結果也并未得到完全認可。Bruce等學者通過對大樣本〔257名患者〕且年齡>70歲撤機過程連續檢測f/VT值得出：f/VT<130作為預測成功撤機的指標，而<105的預測性較差。整理ppt第十七頁，共四十九頁。四、脫機方法1、T管試驗：機械通氣與帶T管自主呼吸交替進行，逐漸延長帶T管自主呼吸的時間，直到病人完全脫離呼吸機。整理ppt第十八頁，共四十九頁。采用T型管撤機存在以下問題:撤機中無過渡地直接給患者完全脫開呼吸機,易于誘發呼吸肌疲勞并能使患者精神緊張;對左心功能不全的病例可能因胸腔壓驟然下降,使回心血量明顯增加而使心衰加重;因不能使用呼氣末正壓而難于防止局部未完全恢復正常的肺泡萎陷;脫機時必須時刻有人在場密切監護,即T型管撤機雖然對器械的要求低,但耗時費力。整理ppt第十九頁，共四十九頁。四、脫機方法2、SIMV：可通過逐漸減少指令通氣頻率，減少呼吸機做功，同時使病人做功逐步增加，直到病人能完全脫機并拔除氣管插管。目前在使用SIMV脫機時，多同時加用PSV，以減少病人額外做功。整理ppt第二十頁，共四十九頁。在短期機械通氣患者,SIMV頻率可以在數小時內迅速下調撤機。在長期機械通氣者那么需較長的過程。整理ppt第二十一頁，共四十九頁。方法：撤機開始時SIMV頻率宜接近原控制呼吸頻率或稍低,然后根據患者的耐受情況,按每小時下調1～3次/分至每天下調1～2次/分的速度漸減SIMV頻率,直至頻率達2～4次/分后不再下調。維持2～4h后假設情況穩定,可以脫離呼吸機。整理ppt第二十二頁，共四十九頁。SIMV方式是逐步過渡的較為平穩的技術。這種逐漸變化的過程使COPD患者的腎臟可以逐漸發揮作用來代償撤機中所出現的CO2上升。在SIMV方式撤機的最后階段,為減少通氣管路阻力或為給患者形成一個相信斷開呼吸機后確實能夠完全依靠自主呼吸的心理效應,可以換用T型管。整理ppt第二十三頁，共四十九頁。四、脫機方法3、PSV：逐步降低PSV水平〔每次降低2~3cmH20〕，逐步減少呼吸機做功，病人做功逐步增加，當PSV水平降低到僅用來克服呼吸機管道及氣管插管阻力時，結合病人全身情況可拔除氣管插管。整理ppt第二十四頁，共四十九頁。。開始撤機時先設置一個較高的吸氣輔助壓力,使之能夠在較大程度上替代吸氣肌做功來保證滿意的通氣。起始壓力的水平,一般以到達較滿意的潮氣量為調節目標。有人認為宜使潮氣量達10～12ml/kg。撤機中吸氣輔助壓力的下調速度取決于下調中患者的耐受性和呼吸-循環的監測結果,其中以潮氣量與呼吸頻率的變化最具參考價值。當吸氣輔助壓力調至剛可克服通氣管路阻力的水平(一般約為8～10cmH2O左右),穩定2～4h后即可考慮脫機。整理ppt第二十五頁，共四十九頁。PSV方式的優點:對自主呼吸的輔助是作用于每次自主呼吸,撤機時也是逐漸增加做功負荷于每次自主呼吸,而T型管或SIMV方式那么在每次呼吸為純自主呼吸與完全機械通氣相交替。PSV的這種更為規律、平穩的撤機特點,加之PSV時吸—呼氣時間、吸氣深度均由患者控制,這使患者與呼吸機之間的協調性更好,患者感覺舒適和易于接受,對呼吸肌力和耐力亦可起到鍛煉作用。整理ppt第二十六頁，共四十九頁。4.IMV/SIMV與PSV方式并用撤機:IMV/SIMV與PSV的結合方式已成為臨床上較為常用的撤機手段。它可以使撤機過程更加平穩,尤其適合于撤機指標處于邊緣狀態的病例。整理ppt第二十七頁，共四十九頁。。這種方式在強制通氣(IMV/SIMV)的間期仍向自主呼吸提供一定水平的吸氣輔助壓力(PSV)。撤機開始時將IMV/SIMV頻率調至可使IMV方式提供80%分鐘通氣量的水平,PSV輔助壓力調至可克服通氣管路阻力的水平以上(一般需大于8～10cmH2O),然后先將IMV/SIMV的頻率下調,其速度與單純IMV/SIMV方式相仿或稍快,當調至0～4次/min后,再將PSV壓力水平逐漸下調,直至8～10cmH2O左右,穩定2～4h后可以脫機。整理ppt第二十八頁，共四十九頁。四.脫機方法5、CPAP：可改善氧合，吸氣相正壓可減少病人呼吸功，但呼氣相正壓一定程度增加病人呼氣阻力。

整理ppt第二十九頁，共四十九頁。四.脫機方法6、BIPAP：有可能成為未來脫機的主要模式之一。整理ppt第三十頁，共四十九頁。四.脫機方法6、MMV(分鐘指令容積通氣〕：優點：可保證撤機過程中患者的通氣量不低于預設水平，提供的通氣輔助功可根據患者自主呼吸量自動調整。缺點：呼吸淺快的患者，不能保證有效通氣量，不能調整自主呼吸和通氣輔助的比例，可能延長撤機時間。適用于藥物中毒、呼吸力學不穩定者。整理ppt第三十一頁，共四十九頁。四.脫機方法上述脫機方式，目前缺乏系統的比較性研究。對于不能耐受PSV脫機患者改用SIMV+PS脫機收到了較好效果，明顯提高脫機成功率。Brrochard：PSV的脫機成功率高于SIMV和T管。整理ppt第三十二頁，共四十九頁。四、脫機方法7.有創無創序貫穿氣：研究發現傳統脫機方式存在著一些弊端，如有創機械通氣時間過長而容易繼發呼吸機相關肺炎(VAP)、患者拔管后因沒有有效的呼吸支持而容易出現呼吸肌疲勞導致脫機失敗。整理ppt第三十三頁，共四十九頁。針對VAP的問題，國內王辰等提出了“感染控制窗〞的概念，現有的研究證明80％～90％的COPD急性加重是由于支氣管-肺部感染引起，這些患者建立有創人工氣道有效引流痰液并合理應用抗生素后，在有創通氣6-7天時支氣管-肺部感染多可得到控制，臨床上表現為痰液量減少、黏度變稀、痰色轉白、體溫下降、白細胞計數降低、胸片上支氣管-肺部感染影消退，故將這一肺部感染得到控制的階段命名為“肺部感染控制窗(PIC窗)〞。整理ppt第三十四頁，共四十九頁。PIC窗是支氣管-肺部感染相關的臨床征象出現好轉的一段時間，出現PIC窗后假設不及時拔管，那么很有可能隨插管時間延長并發VAP。出現PIC窗時患者痰液引流問題已不突出，而呼吸肌疲勞仍較明顯，需要較高水平的通氣支持，此時撤離有創通氣，繼之無創通氣，既可進一步緩解呼吸肌疲勞，改善通氣功能，又可有效地減少VAP，改善病人預后。整理ppt第三十五頁，共四十九頁。五.撤機時應注意的幾個問題1.自主呼吸試驗〔SBT〕是指運用T管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有創機械通氣的病人，通過短時間〔30min～2h〕的動態觀察，以評價患者完全耐受自主呼吸的能力，借此到達預測撤機成功可能性的目的。整理ppt第三十六頁，共四十九頁。。最近有兩個多中心研究(均為內科和外科患者,分別為456例和546例)說明,當患者滿足一定的臨床和生理學指標標準時即可進行自主呼吸試驗,76%的患者可以在2h的自主呼吸試驗后成功拔管。這說明采用這種觀念去指導撤機,可以使大多數患者不必經歷傳統的“階梯式〞的撤機過程,從而使一局部患者上機時間縮短。整理ppt第三十七頁，共四十九頁。。但什么時候開始這種自主呼吸試驗?尚無明確說法。以下臨床和生理學指標標準可作參考:①無休克;②FiO2<015時PaO2>60mmHg;PEEP<715cmH2O;③VE<20L/min;④淺快呼吸指數<125bpm/L。不難看出,上述標準比傳統來得“積極〞,還需要我們進一步研究和驗證。整理ppt第三十八頁，共四十九頁。五.撤機時應注意的幾個問題。(2)不同撤機方式的比較:有研究說明,采用SIMV的方式撤機較T型管和PSV的方式會延長上機時間,而后兩種方式的差異不大。整理ppt第三十九頁，共四十九頁。五.撤機時應注意的幾個問題(3)撤機時間宜選擇早晨或上午,在患者經過良好睡眠后開始;撤機操作宜主要在白天進行,夜間那么需保持較為穩定的機械通氣支持。整理ppt第四十頁，共四十九頁。五.撤機時應注意的幾個問題(4)撤機時應幫助患者選擇適宜的體位,一般常取坐位或半坐位,以減小腹腔臟器對膈肌的壓迫,改善膈肌運動。整理ppt第四十一頁，共四十九頁。五.撤機時應注意的幾個問題(5)撤機中必須有醫護人員在場密切監測患者的呼吸、循環、中樞神經狀態,在采取每一撤機步驟后均需檢測有關指標,對患者的撤機反響作出評價。原那么上應在患者能夠耐受的前提下盡可能快地撤除機械通氣,但務必以不引起呼吸、循環功能的惡化和呼吸肌疲勞為度,必要時及時恢復有效的機械通氣。假設不看撤機反響,一味硬性撤機,反而會延緩或逆轉撤機過程。整理ppt第四十二頁，共四十九頁。五.撤機時應注意的幾個問題(6)局部病例在經反復嘗試撤機后,仍難于完全依靠自主呼吸而需長期接受一定程度的機械通氣支持。對這局部病例,應積極地尋找影響撤機的因素〔如電解質紊亂、血流動力學不穩、長時間使用肌松劑、痰液引流不暢〕,同時檢查撤機所用手段中有無失當之處,專門配備一組人員針對性地采取糾正措施。經過努力,其中大局部病例將能夠成功脫機,一小局部病例那么形成終生的呼吸機依賴狀態。整理ppt第四十三頁，共四十九頁。七、恢復機械通氣的標準什么情況下需要恢復機械通氣，各學者的主張并非一致。有學者提出：在撤機過程中，如出現下述生理指標之一時，應立即恢復機械通氣：1、血壓：收縮壓變化超過20mmHg或舒張壓改變>10mmHg；2、脈搏>110次/分，或每分鐘增加20次以上；3、呼吸頻率>30次/分，或每分鐘增加10次以上；4、潮氣量<250~300ml〔成人〕；5、出現嚴重心律失常或心電圖改變；6、PaO2<60mmHg；7、PaCO2>55mmHg；8、PH<7.30。以上指標中，PaO2、PaCO2標準不適用于COPD患者，以上標準也只適用于撤機過程。整理ppt第四十四頁，共四十九頁。八、撤機和拔管失敗