脊髓(jǐsuǐ)損傷

骨科(ɡǔkē)李倩第一頁，共三十四頁。編輯ppt一、概述(ɡàishù)脊髓損傷（SpinalCordInjury,SCI）是因各種致病因素導致的脊髓橫貫性損害，引起支配水平以下的四肢軀干的癱瘓（根據損傷的不同，可分為四肢癱、截癱；完全性癱瘓、不完全性癱瘓），合并膀胱、直腸等障礙?？稍斐苫颊?huànzhě)終生殘疾，給患者(huànzhě)家庭與社會造成重大負擔，是康復醫學的主要病種之一。第二頁，共三十四頁。編輯ppt二、脊髓(jǐsuǐ)損傷引起的功能障礙（一）軀體功能的障礙：主要表現為脊髓損傷(sǔnshāng)平面以下感覺障礙：痛溫覺，觸壓覺及本體感覺的減退、消失或異常運動障礙：肌力的減退或消失、肌張力的增加或降低、反射的消失，減弱或亢進以及病理反射出現而致截癱或四肢癱括約肌功能：尿潴留，尿失禁和排便功能障礙植物神經功能的障礙：排汗功能障礙，體位性低血壓及植物神經過反射等（二）多系統的并發征：包括呼吸系統、泌尿系統、植物神經系統、運動系統（如關節攣縮、骨質疏松、）、心血管系統（直立性低血壓、深靜脈血栓等）、消化系統（如應激性潰瘍、便秘等）（三）心理問題：焦慮、抑郁等。第三頁，共三十四頁。編輯ppt三、康復(kāngfù)評定

ASIA脊髓損傷的神經功能分類：1992年，美國脊髓損傷學會（AmericaSpinalInjuryAssociation，ASIA）制定了脊髓損傷神經功能分類標準(biāozhǔn)，簡稱ASIA標準。第四頁，共三十四頁。編輯ppt（1）脊髓(jǐsuǐ)損傷的水平

①運動水平：脊髓損傷后，保持運動功能（肌力3級或以上）的最低脊髓神經節段（肌節），稱為運動水平。肌節分布應參照脊神經的肌肉節段分布。運動水平之上的肌節肌力評分應為5級。運動水平左、右可以不同。運動評分：ASIA標準確定人體左右(zuǒyòu)各有10組關鍵肌,根據MMT肌力評分法肌力分0－5級，正常運動功能總評分為100分。

第五頁，共三十四頁。編輯ppt右側的評分(píngfēn)關鍵肌左側的評分(píngfēn)

51C5肱二頭肌5

52C6橈側伸腕肌5

53C7肱三頭肌

554C8中指末節屈肌5

55T1小指外展肌

556L2髖腰肌5

57L3股四頭肌

558L4脛前肌5

59L5拇長伸肌

5510S1腓腸肌

5第六頁，共三十四頁。編輯ppt②感覺水平：脊髓損傷后，保持正常感覺功能（痛溫、觸壓及本體感覺）的最低脊髓節段（皮節）為感覺水平。皮節分布(fēnbù)應參照脊神經皮膚感覺節段分布(fēnbù)。感覺水平的確定是依據對ASIA標準確定的28個感覺位點的體格檢查來確定。感覺水平以下的皮膚感覺可減退或消失，也可有感覺異常。脊髓損傷后，左、右側感覺水平可有不同。

感覺評分：正常感覺功能（痛覺、觸覺）評2分，異常1分，消失0分。每一脊髓節段一側正常共4分。ASIA標準確定人體左右各有28個感覺關鍵點，正常感覺功能總評分224分。第七頁，共三十四頁。編輯ppt（2）脊髓損傷(sǔnshāng)程度：①完全性脊髓損傷：在脊髓損傷平面以下的最低位骶段，感覺、運動功能的完全喪失，稱完全性脊髓損傷。骶部的感覺功能包括肛門皮膚(pífū)粘膜交界處感覺及肛門深感覺，運動功能是肛門指檢時肛門外括約肌的自主收縮。②不完全性脊髓損傷：脊髓損傷平面以下的最低位骶段（S3、4、5）仍有運動或（和）感覺功能存留，稱不完全性脊髓損傷。第八頁，共三十四頁。編輯ppt（3）ASIA殘損(cánsǔn)指數：A：完全損傷，脊髓功能損傷后骶段S4－5無任何運動、感覺功能保留。B：不完全損傷，脊髓功能損傷平面以下及骶段S4－5，無運動功能而有感覺的殘留。C：不完全損傷，脊髓損傷平面以下，有運動功能保留，但一半(yībàn)以下關鍵肌的肌力在3級以下。D：不完全損傷，脊髓損傷平面以下有運動功能保留。且一半以上關鍵肌的肌力均大于或等于3級。E：正常，運動、感覺功能正常。第九頁，共三十四頁。編輯ppt其他功能(gōngnéng)評定軀體(qūtǐ)功能評定:ROM評定，泌尿與性功能評定，心肺功能評定、疼痛評定等。心理評定:包括心理狀態評定、性格評定等。社會功能評定:包括ADL評定，就業能力評定，獨立能力評定等。第十頁，共三十四頁。編輯ppt二）脊髓(jǐsuǐ)損傷康復目標的制定脊髓損傷基本康復目標需用支具輪椅種類水平

C5桌上動作自立、其它依靠幫助電動輪椅、平地可用手動輪椅

C6ADL部分自立、需中等量幫助手動電動輪椅、可用多種自助具

C7ADL基本自立、移乘輪椅活動手動輪椅、殘疾人專用汽車C8－T4ADL自立，輪椅活動支具站立同上，骨盆長支具，雙拐T5－T8同上，可應用支具治療性步行(bùxíng)同上T9－T12同上，長下肢支具治療性步行輪椅，長下肢支具，雙拐

L1同上，家庭內支具功能性步行同上

L2同上，社區內支具功能性步行同上

L3同上，肘拐社區內支具功能步行短下肢支具，洛夫斯特德拐

L4同上，可駕駛汽車可不需輪椅同上

L5－S1無拐足托功能步行及駕駛汽車足托或短下肢支具第十一頁，共三十四頁。編輯ppt在制定康復目標時，首先是重獲日常生活活動能力和獨立解決問題的能力，也應注意社會適應能力和就業能力的恢復，以便患者及早重返社會，進行創造性的生活。研究結果顯示，脊髓損傷患者在生活自理方面所消耗的平均時間實際上少于正常人所用時間。因此可以有更多的時間從事更有意義的工作，這已被一些事業上取得成功的脊髓損傷患者所證實(zhèngshí)。國外脊髓損傷患者回歸社會的例子很多，值得學習和借鑒。第十二頁，共三十四頁。編輯ppt三、脊髓損傷康復(kāngfù)治療第十三頁，共三十四頁。編輯ppt（一）急救及早期階段(jiēduàn)的處理院前急救是從受傷起至入院時為止，患者在受傷現場及轉運至醫院過程中的診療救治，是脊柱脊髓損傷(sǔnshāng)急救的關鍵階段。約有23%的脊髓損傷患者因急救階段的處理不當而致脊髓損傷加重或產生繼發性損傷。第十四頁，共三十四頁。編輯ppt第十五頁，共三十四頁。編輯ppt（一）脊髓損傷(sǔnshāng)康復各期的康復原則:

1，早期康復（1）急性不穩定期（臥床期）：傷后約2－4周之內?；颊咝枰P床和必要的制動。（2）急性穩定期：在急性不穩定期結束后的4－8周（傷后約8-12周內）左右?；颊邞鸩诫x床乘輪椅進入PT室或OT室進行評價與訓練。2.中后期康復

一般需在傷后2-3月以后，在早期康復訓練的基礎上開始進行。對患者加強殘存肌力和全身耐力的訓練的基礎上進行熟練輪椅及生活(shēnghuó)技巧的訓練，對有可能恢復站立或步行的患者進行站立和步行訓練。第十六頁，共三十四頁。編輯ppt（二）脊髓(jǐsuǐ)損傷康復治療1、早期康復訓練措施：在此期臨床治療與康復治療同時進行。如脊髓損傷患者早期易發生肺部感染等呼吸(hūxī)系統并發癥，在治療肺部感染的同時進行呼吸(hūxī)功能訓練十分有益。早期康復訓練的重點是預防并發癥。

第十七頁，共三十四頁。編輯ppt早期(zǎoqī)康復訓練措施急性不穩定期（臥床期）急性穩定期（輪椅期）

床上ROM訓練ROM訓練和肌力增強訓練床上肌力增強訓練膀胱功能訓練呼吸功能訓練坐位平衡訓練膀胱功能訓練斜臺站立訓練床上體位變換訓練輪椅使用訓練（C6以上電動輪椅）初步轉移訓練（床－輪椅、平臺）初步生活(shēnghuó)自理訓練

C6以下：進食，洗漱，穿衣

C8以下：進食，洗漱，穿衣、排便第十八頁，共三十四頁。編輯ppt（1）關節活動度訓練：應在入院后首日開始進行。有助于保持關節活動度，防止關節畸形，促進肢體血液循環，防止肌肉和關節攣縮。Bromley認為：從脊髓損傷急性休克期開始，直至患者能通過(tōngguò)自己的活動進行全關節運動為止，被動關節活動訓練每日應進行兩次，每個肢體從近端到遠端關節的活動應在10分鐘以上。各大關節如肩、肘、髖、膝、踝等關節的訓練對駕駛輪椅尤其重要。（2）肌力訓練：在保持脊柱穩定的原則下，所有能主動運動的肌肉都應當運動，以防止急性期過程發生肌萎縮及肌力下降。在不影響脊柱穩定的條件下，胸腰椎損傷患者可應用拉力器在床上進行上肢肌力訓練。在脊柱穩定期，可進行腰背肌等長收縮訓練和背弓訓練等。（3）呼吸功能訓練：包括胸式呼吸（胸腰段損傷）和腹式呼吸訓練（頸段損傷），呼吸肌訓練，體位排痰訓練等。頸椎損傷可進行胸廓被動運動訓練，每日2次適度壓迫胸骨使肋骨活動，防止肋椎關節或肋橫關節粘連，但有肋骨骨折等胸部損傷者禁用。（4）膀胱功能訓練：在急救階段，因需要輸液難以控制入量應使用留置尿管。在停止靜脈補液之后，開始清潔間歇導尿和自主排尿或反射排尿訓練第十九頁，共三十四頁。編輯ppt(5)起坐訓練：搖起床頭，逐漸增加角度和時間，一般隔1-2天增加10°。如頭暈可再放低，注意保護，防止歪倒及起立性低血壓。起坐的順序為靠坐→扶坐→自坐→床邊坐。能坐起20分鐘時可坐位進餐，也可利用吊帶練習坐起(圖5-2-2)。（6）翻身訓練：向左側翻時，先將右腿放在左腿上，向左翻轉上身成半側臥位，扭轉身體呈俯臥位。患者進行床上側方移動時，先移頭肩向一側（如向右），兩手抱自己的腰向右移，再分別抱右腿、左腿右移?；蚶脩T性翻身（圖5-2-3）。（7）坐位練習：首先練習屈髖、伸膝坐位，身體需稍前屈（先由別人輔助做，后獨立(dúlì)完成）之后，使軀干向前、后、左、右傾斜，做坐位平衡訓練，進行坐位投球練習及平衡體操（圖-5-2-4）。為完成轉移（床→輪椅→便器）動作，必須坐穩，撐起動作的練習（即伸膝坐位，軀干前傾，手掌貼床，伸肘使臀部離床并向后提起）很重要。一般C7以下損傷可完成，開始時可由治療師輔助拖起臀部，以后逐漸減去輔助，還可使用雙側支撐器，以后逐漸脫離。撐起動作對于預防坐骨部褥瘡也很重要第二十頁，共三十四頁。編輯ppt第二十一頁，共三十四頁。編輯ppt第二十二頁，共三十四頁。編輯ppt2、中后期康復治療：

1）在早期康復的基礎上，進一步強化肌力、平衡等體能性訓練。2）根據康復目標進行輪椅訓練，使患者掌握在不同環境下的驅動輪椅的技巧。3）強化患者每30分鐘進行一次坐位減壓的習慣，以預防壓瘡的發生。4）對有可能恢復站立或步行的患者，應配帶相應下肢(xiàzhī)支具進行站立和步行訓練，包括平衡杠內和應用拐杖站立和步行訓練。5）對不能恢復步行的患者加強殘存肌力和全身耐力的訓練及熟練輪椅技巧和日常生活技巧訓練。

第二十三頁，共三十四頁。編輯ppt中后期康復治療(zhìliáo)內容四肢癱（T1以上損傷(sǔnshāng)）截癱（T2以下損傷）

肌力增強訓練肌力增強訓練耐力訓練耐力訓練輪椅活動、輪椅操縱訓練輪椅活動、輪椅操縱訓練上肢支具、自助具應用訓練下肢支具應用訓練治療性站立、步行訓練（T2－T12）（應用KAFO及腋拐）功能性步行訓練（L1－L4）（L1-2應用KAFO，L3以下AFO）第二十四頁，共三十四頁。編輯ppt(1)輪椅訓練：包括上下輪椅及驅動輪椅兩個方面。被動(bèidòng)起坐能保持15至30分鐘者，可在輔助下乘坐輪椅。C7以下損傷用撐起動作完成向前、向后移動來上下輪椅（圖5-2-6）。驅動輪椅訓練包括在不同路面的訓練。應注意訓練患者熟練掌握閘的使用，以保證轉移動作、駕駛輪椅進行及上下臺階等動作的安全性。（2）步行訓練：T12以上完全性脊髓損傷是否進行此項訓練，目前尚有分歧。有人認為應重點訓練輪椅的使用。但站立和步行訓練可強化背闊肌為主的軀干肌，增強體力，對患者心理上也有鼓勵作用，因而還是一項重要的訓練項目。對不完全性損傷，該訓練更應重視，很多病人可能通過訓練借助拐、支具以至于不借助輔助器具行走。第二十五頁，共三十四頁。編輯ppt開始站立需安裝支具、有人保護或采用一定器具作為支撐，逐步增加站立時間；借助站立架讓患者站立時，閱讀或作手工以轉移注意力、逐步增強耐力。其順序為：平臺站立、扶床站立、靠墻站立、平行杠站立、扶拐站立、扶人站立。平行杠步行為四點步走、兩點步走、拖步走、小擺動(bǎidòng)步走、大擺動(bǎidòng)步走，再過度到扶腋仗站立、行走，訓練步驟同上（圖5-2-7）。如果一天能站立和行走2小時以上，還可預防和治療骨質疏松，應予重視。值得注意的是現在國外采用功能性電刺激幫助脊髓損傷患者進行控制性站立和步行，有可能取得新的進展。第二十六頁，共三十四頁。編輯ppt四．脊髓(jǐsuǐ)損傷并發癥防治（一）呼吸功能障礙：高位脊髓損傷患者易發生呼吸功能障礙。頸1～頸3脊髓損傷者由于肋間肌和占呼吸功能60％左右的膈肌均發生癱瘓可出現呼吸暫停。頸4以下損傷者肋間肌癱瘓，膈肌可部分維持運動功能。由于呼吸肌癱瘓即呼吸泵失靈，患者咳嗽力量也顯著降低。同時氣道內分泌物增多，可合并阻塞性通氣功能障礙。胸部復合傷及脊髓損傷后嚴重腹脹也影響膈肌的呼吸運動。在脊髓損傷急性期及慢性期，呼吸道感染特別是下呼吸道細菌性感染是困擾病人及醫生的突出問題，是脊髓損傷急性期死亡的主要原因。應及時清除氣道內分泌物，加強翻身、拍背，鼓勵(gǔlì)患者進行咳嗽訓練和體位排痰。無力將痰咳出者，應對氣道內分泌物勤加吸引，必要時行氣管切開。由炎癥引起肺不張比例可達70％以上。呼吸系統并發癥的康復預防主要是進行呼吸功能訓練。第二十七頁，共三十四頁。編輯ppt（二）泌尿系統并發癥

脊髓損傷對泌尿系統的影響主要為排尿障礙，如處理不當則可造成膀胱(pángguāng)輸尿管返流、腎積水、泌尿系統感染和腎功能減退或衰竭，后者是脊髓損傷后期死亡主要原因。因此，泌尿系統并發癥的防治是脊髓損傷康復的重要環節。1、治療目標：脊髓損傷患者的排尿障礙可導致膀胱高壓（貯尿期40mmH2O），與泌尿系統感染、腎積水及腎功能減退密切相關，可威脅患者生命；排尿障礙可導致尿潴留或尿失禁，可影響患者生存質量。治療目標：低壓膀胱并保持一定膀胱容量（低壓者600ml，相對高壓者350－400ml）；選擇一個合理排尿方式，保持無泌尿系感染。第二十八頁，共三十四頁。編輯ppt2治療方法：（1）留置導尿：傷后急救階段及脊髓休克早期，需要靜脈輸液且出現尿潴留而需要留置導尿管持續膀胱引流。如病情穩定停止輸液，可改用間歇導尿或同時訓練反射排尿。（2）間歇性導尿：應耐心訓練家屬或患者學會自行清潔間歇導尿，這對于預防尿液返流、泌尿系感染和腎積水具有重要意義。（3)反射性排尿：每次導尿前，應配合使用各種輔助方法進行膀胱訓練，建立反射排尿。尋找刺激排尿反射的觸發點，如扣擊恥骨上區，摩擦大腿內側，牽拉陰毛，擠壓陰莖頭部，擴張肛門等，促使出現自發性排尿反射。導尿次數可根據排尿恢復情況逐漸減少，殘余尿量少于100ml以下時，可停止導尿。（4)腹壓排尿：部分患者（骶髓或骶神經損傷）表現為逼尿肌無反射（自主性膀胱），膀胱壓力容積測定顯示逼尿肌壓力低平，膀胱容量大，順應性好，可應用手法擠壓下腹部或屏氣法。手法擠壓時應自上向下用力，并應定期B超檢查防止(fángzhǐ)腎積水。腹壓排尿后，應定期測定殘余尿量。如殘余尿量多于100ml，應聯合應用間歇性導尿術。

第二十九頁，共三十四頁。編輯ppt脊髓損傷患者早期應每周檢查尿常規、細菌培養及計數一次，中后期應每2－4周檢查尿常規、細菌培養及計數一次。如發現尿常規膿細胞計數大于10個/每高倍視野(shìyě),細菌計數大于等于100000/ml，應考慮泌尿系統感染。脊髓損傷患者泌尿系統感染時，可有發熱及寒戰，但多無明顯尿頻、尿痛。治療原則包括：根據細菌培養結果和藥敏實驗結果選擇敏感抗菌素；保持排尿通暢，必要時留置尿管。第三十頁，共三十四頁。編輯ppt（三）壓瘡：是脊髓損傷的主要并發癥，具