難治性高血壓的臨床診斷思路中南大學湘雅醫院心內科CardiologySectionofXiangyaHospitalCentralSouthUniversity張賽丹教授Prof.TianLunYang

難治性高血壓

（ResistantHypertension,RH）流行病學調查原因

相關疾病

評估

治療

定義

難治性高血壓定義

（DefinitionofResistantHypertension,RH）使用包括利尿劑在內足量的3種降壓藥物，血壓仍在目標水平之上或至少需要4種藥物才能使血壓達標RH約占高血壓患者的20%~30%常伴有亞臨床器官損害和高發心血管危險難治性高血壓

（ResistantHypertension,RH）相關疾病

評估

治療定義

流行病學調查原因

難治性高血壓的流行病學調查ALLHAT研究：所有入選者中（？例）34%的患者經過2種降壓藥物的治療,血壓仍控制不理想;約有27%的患者通過3種有效藥物治療,血壓仍未能控制在140/90mmHg以下;大約有8%的患者接受4種或4種以上的降壓藥物治療仍未達到理想血壓;最終估計在所有入選者中大約有15%的患者可以歸類于難治性高血壓

（JChinHypertens,2002,4:393-404）CONVINCE研究：

入選者都在55歲以上，同時合并至少一種心血管危險因素的高血壓患者通過維拉帕米、阿替洛爾、氫氯噻嗪3種藥物聯合治療只有67%的入選者能夠達到滿意的血壓控制率大約有18%的患者通過3種或3種以上的抗高血壓藥物治療,血壓仍未能降至正常范圍（JAMA,2003,289,2073-2082）VALUE試驗：入選者為50歲以上高血壓人群,合并有多種心血管危險因素,以纈沙坦、氨氯地平、氫氯噻嗪為主要藥物選擇最終的結果表明約15%的患者接受3種或3種以上的降壓藥物治療,血壓仍控制不滿意。（AmJHypertens,2003,16:544-548）

難治性高血壓

（ResistantHypertension,RH）流行病學調查相關疾病

評估

治療

定義原因難治性高血壓原因

（CauseofRH）Drug-relatedcauses58%Nonadherence16%Unknown6%Officeresistance6%Psychologicalcauses9%SecondaryHTN5%Interferingsubstances1%AmJHypertens2003;16:925-930假性抵抗

（Pseudoresistance）不正確的血壓測量

ImproperBPmeasurement治療方案不合理

Inadequatetherapy劑量不足

Inadequatedoses白大衣高血壓

Whitecoathypertension:20%~30%依從性差

Pooradherence藥物原因

（Drug-RelatedCauses）

生活方式不科學(LifestyleFactors)NSAID減肥藥dietpills口服避孕藥oralcontraceptives中藥甘草ephedra

肥胖Obesity鹽攝入過多Excesssodiumintake過量飲酒等Excessalcoholintake繼發性原因

（SecondaryCauses）阻塞性睡眠呼吸暫停癥Obstructivesleepapnea腎動脈狹窄Renalarterystenosis慢性腎臟疾病Chronickedneydisease主動脈縮窄Aorticcoarctation嗜鉻細胞瘤Preochromocytoma庫欣綜合征Cushingdisease醛固酮增多癥Aldosteronism（20%以上）

繼發性原因

（SecondaryCauses）

難治性高血壓

（ResistantHypertension,RH）流行病學調查評估

治療

定義原因

相關疾病相關疾病1．腎實質病變（1）血肌酐升高（男性>1.3mg/dl女性>1.1mg/dl）（2）顏面或腳部水腫（3）尿液分析有蛋白尿、血尿、細胞管型（4）腎萎縮(對稱性）相關疾病2.腎血管疾病（1）30歲以下或55歲以上突然發生的高血壓（2）3級高血壓（3）ACE抑制劑誘發氮質血癥（4）腹部血管雜音，尤其在舒張期（5）連續性上腹部雜音（6）50歲以上新發生的高血壓，伴有彌漫性血管疾病（頸動脈、冠狀動脈、外周動脈）（7）單側小腎臟相關疾病3.嗜鉻細胞瘤（1）間斷性癥狀發作（2）頭痛、心悸、蒼白、出汗（3）血壓極不穩定（4）3級高血壓（5）精神刺激或藥物使血壓升高（6）腎臟上部或中腹部包塊（7）腎上腺髓質增生患者對高血壓藥物治療反應差相關疾病4.柯興綜合癥（1）軀干肥胖、滿月臉、多毛癥（2）典型紫色皮膚、細紋（3）肌肉無力、疲乏（4）血糖增高（5）閉經、性欲喪失（6）自發性骨折相關疾病5.主動脈縮窄（1）下肢脈搏減弱（2）兩上肢和下肢血壓不對稱（3）收縮期雜音（4）肋間動脈連續性雜音（5）胸部X線三征

難治性高血壓

（ResistantHypertension,RH）流行病學調查治療

定義原因相關疾病

評估評估1.常規檢查：（1）尿常規（2）血糖、血脂（TC、HDL-C、TG）（3）血鉀、肌酐、尿酸（4）ECG、眼底檢查（5）Ｂ超評估2.動態血壓：國內動態血壓正常值的參考標準：（1）24小時平均值<130/80mmHg（2）白天<135/85mmHg,夜間<125/75mmHg（3）正常情況下，夜間血壓值比白天低

10％－20％

臨床上可用于診斷白大衣性、隱蔽性、頑固難治性、發作性高血壓或低血壓，評估血壓升高嚴重程度評估3.血管重塑的檢測（1）多普勒超聲儀：檢測高血壓病人外周動脈內皮功能、動脈內中膜厚度、外周血管中層截面積、中層/管腔比值（2）動脈功能測定儀：檢測高血壓病人外周動脈彈性（3）眼底血管檢測：觀察小動脈病變和視網膜病變，評價阻力動脈重塑評估4.高血壓靶器官損害（1）左心室肥厚：心電圖、超聲心動圖或X線（2）動脈壁增厚：超聲頸動脈IMT≥0.9mm或動脈粥樣硬化性斑塊的超聲表現（3）血清肌酐輕度升高：肌酐：男性115~133mol/L(1.3~1.5mg/dl)女性107~124mol/L(1.2~2.0mg/dl)（4）微量白蛋白尿尿白蛋白：30~300mg/24h白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g（2.5mg/mmol）女性≥31mg/g（3.5mg/mmol）

評估５．相關疾病的檢查：（１）腎上腺腎血管Ｂ超尿ＶＭＡ酚妥拉明試驗（２）多導睡眠儀腦電圖多導聯描記裝置血氣分析（３）原醛：

篩選試驗:ARR（立位血漿醛固酮/腎素活性比值）ARR>25為可疑ARR>50診斷可能性較大ARR>30且血漿醛固酮>20ng/dl時，診斷敏感性可達90%,特異性為91%證實試驗：鹽負荷試驗ACEI試驗血漿醛固酮氟氫可的松抑制試驗(FST)

難治性高血壓

（ResistantHypertension,RH）流行病學調查

治療

定義原因相關疾病評估RH的治療

針對血漿中高血壓相關血管活性物質異常針對血管重塑針對高血壓相關情況針對高血壓靶器官損害選擇相應的降壓藥物，阻滯或抑制血管活性物質的作用，逆轉血管重塑，有效地控制血壓，保護靶器官，降低心血管危險1.防治高血壓的非藥物措施減輕體重BMI：20-24合理膳食限制鈉鹽 每人每日<6克，減少脂肪占總熱量的30%以下，增加蔬菜、水果和鮮奶增加及保持適當體力活動，保持樂觀心態，提高應激能力戒煙、限酒：男性每日飲酒精量不超過25克，女性則減半量并消除其他導致頑固性高血壓的因素2.降壓藥物治療（1）原則：較小的有效劑量最佳療效不良反應最小逐步增加劑量最好一天一次給藥長效藥物（持續24小時增加依從性低劑量單藥治療——兩種或多種降壓藥物聯合治療2.降壓藥物治療（2）主要的降壓藥物利尿劑β阻滯劑鈣拮抗劑ACE抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）全文14頁，45篇文獻；回答了3個問題，9個推薦JNC8距離JNC7—10年。JNC8具有“四最”之稱耗時最長的指南；最精簡的指南；最具有可操作性、可執行性、實踐性最強的指南除>60歲的老年患者，血壓控制目標＜140/90mmHg。回顧最多循證證據的指南證據均來自于隨機對照研究JNC8的意義1、何時開始降壓治療？

指南推薦，60歲以上老年人，血壓達到150/90mmHg即應開始降壓治療；治療目標值如上述。

但是，專家組強調，新指南規定的這一血壓界值并不是重新定義高血壓，此前由JointNationalCommittee7定義的高血壓水平（≥140/90mmHg）仍然有效。

血壓處于這一范圍的人群，均應通過生活方式進行干預。2、血壓治療目標值是多少？

JNC8與JNC7相比

放寬降壓目標值，簡化的降壓靶目標值易于臨床操作

對大于60歲的患者的血壓目標值定收縮壓為150/90mmHg；對小于＜60歲者無論有沒有糖尿病和慢性腎病患者，降壓目標值為＜140/90mmHg。目標血壓＜140/90mmHg;糖尿病或腎病患者目標血壓＜130/80mmHg。JNC7JNC8Hypertension2003;42;1206-1252;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.2844276/9/20233、高血壓治療起始用藥如何選？

JNC8指南對成人高血壓降壓目標和起始藥物選擇的推薦指南人群目標血壓

（mmHg）起始藥物選擇2014高血壓指南（JNC8）≥60歲的一般人群<150/90

非黑人：噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB黑人：噻嗪類利尿劑或CCB＜60歲的一般人群<140/90糖尿病<140/90噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB慢性腎臟病（CKD）<140/90ACEI或ARBJAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427JNC8九大推薦意見表推薦內容推薦等級推薦一在≥60歲的一般人群中，在收縮壓（SBP）≥150mmHg或舒張壓（DBP）全90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<150mmHg和DBP<90mmHg的目標值。強烈推薦——A級推薦二在<60歲的一般人群中，在DBP≥90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至DBP<90mmHg的目標值。30～59歲，強烈推薦——A級18~29歲，專家意見——E級推薦三在<60歲的一般人群中，在SBP≥140mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg的目標值。專家意見——E級推薦四在≥18歲的慢性腎臟病（CKD）患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標值。專家意見——E級推薦五在≥18歲糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標值。專家意見——E級推薦六對除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降壓治療應包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉換酶印制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。中等推薦——B級推薦七對一般黑人（包括糖尿病患者），初始降壓治療包括噻嗪類利尿劑或CCB。一般黑人：中等推薦——B級；黑人糖尿病患者：輕度推薦——C級推薦八在≥18歲的CKD患者中，初始（或增加）降壓治療應包括ACEI或ARB，以改善腎臟預后。該推薦適用于所有伴高血壓的CKD患者，無論其人種以及是否伴糖尿病。中等推薦——B級推薦九降壓治療主要目標是達到并維持目標血壓。如治療1個月仍未達目標血壓，應增大初始藥物劑量，或加用推薦意見6中另一種藥物。醫生應繼續評估血壓并調整治療策略，直至血壓達標。如應用2種藥物血壓仍未達標，自推薦藥物列表中選擇加用第3種藥物并調整劑量。患者不能同時應用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌證僅用推薦意見6中的藥物不能使血壓達標，或者是須應用超過3種藥物使血壓達標，可選擇其他類降壓藥。對經上述策略治療血壓仍不能達標的患者，或者是需要臨床會診的病情復雜者，可轉診至高血壓專科醫生。專家意見——E級

基于證據的降壓藥物劑量表藥物類別藥物名稱初始每日劑量（mg）RCT中的目標劑量（mg）每日服藥次數ACEI卡托普利50150-2002依那普利5201-2賴諾普利10401ARB依普羅沙坦400600-8001-2坎地沙坦412-321氯沙坦501001纈沙坦40-80160-3201厄貝沙坦753001β受體阻滯劑阿替洛爾25-501001美托洛爾50100-2001-2CCB氨氯地平2.5101地爾硫卓緩釋劑120-1803601