腦卒中后吞咽困難中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科當(dāng)前第1頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)

當(dāng)前第2頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)氣管舌骨舌根軟腭咽肌食管上括約肌會(huì)厭谷杓狀軟骨當(dāng)前第3頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)會(huì)厭當(dāng)前第4頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)會(huì)厭谷當(dāng)前第5頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)正常吞咽口準(zhǔn)備階段食管階段咽階段口自主階段當(dāng)前第6頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)吞咽生理過程AB：口階段，CD：咽階段，E：食管階段當(dāng)前第7頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)唇、頰口周圍肌環(huán)形?。谳喸鸭埧凇㈤]口、上下唇貼牙弓輻射狀?。a肌口角向外，緊貼牙弓當(dāng)前第8頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)當(dāng)前第9頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)當(dāng)前第10頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)當(dāng)前第11頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)唇功能障礙的表現(xiàn)口角漏出流涎構(gòu)音障礙當(dāng)前第12頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)唇閉合減弱

唇被動(dòng)活動(dòng)上唇向下拉下唇向上拉口角向外側(cè)、上、下牽拉唇主動(dòng)活動(dòng)噘嘴、微笑、縮唇、吹哨、吹泡泡等各種動(dòng)作唇感覺刺激冷刺激觸覺刺激－快速拍打指尖叩擊、冰塊擊打唇周

當(dāng)前第13頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)縮唇訓(xùn)練當(dāng)前第14頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)頰功能障礙口腔前庭食物滯留影響咀嚼從而影響食團(tuán)（bolus）形成當(dāng)前第15頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)面頰無力被動(dòng)活動(dòng)以口角為中心，輻射狀向中心牽拉從外周向中心輕柔按摩感覺刺激輕柔拍打冰塊拍打冰塊刺激、按摩患側(cè)皮膚

代償性方法頭歪向健側(cè)用手?jǐn)D壓當(dāng)前第16頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)舌舌內(nèi)肌、舌外肌咀嚼形成食團(tuán)形成凹槽－包裹食物向后推進(jìn)舌根繼續(xù)向下推進(jìn)進(jìn)入咽部當(dāng)前第17頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)當(dāng)前第18頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)當(dāng)前第19頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)當(dāng)前第20頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)食團(tuán)形成障礙食團(tuán)推進(jìn)障礙分次吞咽仰頭吞咽吞咽啟動(dòng)不能吞咽延遲口內(nèi)食物殘留會(huì)厭谷滯留提前誤吸構(gòu)音障礙唾液難以控制舌肌功能障礙

當(dāng)前第21頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)舌功能障礙食團(tuán)形成不能口期吞咽啟動(dòng)困難當(dāng)前第22頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)舌肌無力當(dāng)前第23頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)舌肌無力舌肌無力，不能將鋇劑送入咽部啟動(dòng)吞咽，口內(nèi)滯留當(dāng)前第24頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)

仰頭吞咽當(dāng)前第25頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)舌無力被動(dòng)運(yùn)動(dòng)用手牽拉舌做上下左右運(yùn)動(dòng)用冰勺子柄上挑舌尖向左右兩側(cè)撥舌根下壓舌體下壓主動(dòng)運(yùn)動(dòng)上、下、左、右各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)各個(gè)方向抗阻運(yùn)動(dòng)G、k、h代償性方法頭后仰食物放在舌根部當(dāng)前第26頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)軟腭腭咽連接舌腭連接發(fā)音當(dāng)前第27頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)軟腭當(dāng)前第28頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)當(dāng)前第29頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)當(dāng)前第30頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)軟腭功能障礙鼻音鼻返流舌腭連接損害——提前誤吸當(dāng)前第31頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)提前誤吸鋇劑在啟動(dòng)吞咽之前提前進(jìn)入咽部，直接流入氣道內(nèi)產(chǎn)生誤吸。當(dāng)前第32頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)軟腭無力咽促通法G、k、h患者頭前伸，使頜下肌群伸展2～3秒，然后在頜下施加阻力，囑患者邊低頭邊發(fā)輔音“g,k,ch”的發(fā)音訓(xùn)練

屏氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng)（pushing-exercise）這一方法是使患者固定胸廓，聲門緊閉之后突然聲門大開，呼氣發(fā)聲，該方法能訓(xùn)練聲門的閉鎖功能，強(qiáng)化軟腭肌力，也能去除殘留在咽部的食物。固定胸廓的方法較多，如雙手支撐在椅背上或桌面上做推壓動(dòng)作等。當(dāng)前第33頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)咽肌咽縮肌咽上縮肌咽中縮肌咽下縮?。ㄌ嵫首饔茫┭侍峒∏o突咽肌咽鼓管咽肌腭咽肌上提咽和喉，舌根后壓，會(huì)厭封閉喉口當(dāng)前第34頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)當(dāng)前第35頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)當(dāng)前第36頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)咽提肌當(dāng)前第37頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)咽肌無力咽部食物滯留咽上縮肌——會(huì)厭谷、上咽部咽中縮肌——中咽部咽下縮肌——下咽部、梨狀窩喉上提無力咽部食物滯留誤吸當(dāng)前第38頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)咽蠕動(dòng)減弱重復(fù)吞咽點(diǎn)頭吞咽交互吞咽轉(zhuǎn)頭吞咽糊狀食物咽促通法吞咽動(dòng)作之后發(fā)“Hawk”音，最后的K音加強(qiáng)，也就是改良的Valsalva動(dòng)作（K音加重并持續(xù)幾秒鐘）

當(dāng)前第39頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)咽肌無力右側(cè)咽肌無力，吞咽完畢后右側(cè)梨狀窩內(nèi)滯留，雙側(cè)會(huì)厭谷滯留當(dāng)前第40頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)喉結(jié)構(gòu)

舌骨喉復(fù)合體當(dāng)前第41頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)舌骨喉復(fù)合體（軟骨）當(dāng)前第42頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)當(dāng)前第43頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)舌骨喉復(fù)合體舌骨與喉結(jié)構(gòu)共同運(yùn)動(dòng)是氣道關(guān)閉、食道開放的動(dòng)力和保障上提、前旋、前移至舌根下受舌根保護(hù)牽拉食管上括約肌前壁向前上方，打開食管當(dāng)前第44頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)

當(dāng)前第45頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)喉結(jié)構(gòu)的改變側(cè)位會(huì)厭返折遮蓋喉口杓狀軟骨向前抵住會(huì)厭根部甲狀軟骨向上運(yùn)動(dòng)接近舌骨聲帶向上運(yùn)動(dòng)氣管向上運(yùn)動(dòng)正位真假聲帶向中線閉合當(dāng)前第46頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)當(dāng)前第47頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)會(huì)厭返折當(dāng)前第48頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)當(dāng)前第49頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)

會(huì)厭返折當(dāng)前第50頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)喉上提肌群舌骨上肌群咽提肌當(dāng)前第51頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)當(dāng)前第52頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)舌骨上肌群咽提肌當(dāng)前第53頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)喉內(nèi)肌當(dāng)前第54頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)當(dāng)前第55頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)喉上提肌群無力、喉關(guān)閉不能喉不能關(guān)閉誤吸滯留發(fā)聲困難當(dāng)前第56頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)喉上提不足吞咽過程中喉結(jié)構(gòu)上提幅度不足，不能完全關(guān)閉喉口當(dāng)前第57頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)當(dāng)前第58頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)當(dāng)前第59頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)喉上提無力喉上提肌群訓(xùn)練牽張和促通舌體上部肌肉：a伸展頭頸部，施阻力于頦部持續(xù)5秒，以促進(jìn)低頭的出現(xiàn)，利于吞咽

嚴(yán)重者不能進(jìn)食部分患者糊狀食物可進(jìn)食當(dāng)前第60頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)聲門關(guān)閉不全喉內(nèi)收訓(xùn)練練習(xí)發(fā)元音聲母“a”，盡量發(fā)長音，重復(fù)數(shù)次，屏氣5秒后咳嗽；聲門內(nèi)收練習(xí)聲門上吞咽也叫自主氣道保護(hù)方法，是用于減少咽吞咽前、中、后誤吸的。這一方法要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后關(guān)閉真聲帶。具體操作是在醫(yī)師指導(dǎo)下，病人吸氣，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽結(jié)束后緊接著自主咳嗽，這樣理論上可以清除咽部的滯留食物。另外還有超聲門上吞咽、用力吞咽等吞咽技術(shù)。屏氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng)（pushing-exercise）：這一方法是使患者固定胸廓，聲門緊閉之后突然聲門大開，呼氣發(fā)聲，該方法能訓(xùn)練聲門的閉鎖功能，強(qiáng)化軟腭肌力，也能去除殘留在咽部的食物。固定胸廓的方法較多，如雙手支撐在椅背上或桌面上做推壓動(dòng)作等。當(dāng)前第61頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)食管上括約肌當(dāng)前第62頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)食管當(dāng)前第63頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)當(dāng)前第64頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)

環(huán)咽肌打開不能當(dāng)前第65頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)環(huán)咽肌打開不全環(huán)咽肌打開不全，鋇劑滯留咽部。當(dāng)前第66頁\共有72頁\編于星期六\23點(diǎn)食管上括約肌打開不全/不能喉上提肌群訓(xùn)練Mendelsohn方法

稱為門德爾松方法，是用于吞咽時(shí)自主的延長并加強(qiáng)喉的上舉和前置運(yùn)動(dòng)來增強(qiáng)環(huán)咽肌打開程度的方法。最近的生物學(xué)分析表明喉和舌骨最大程度的前置和上提時(shí)環(huán)咽肌打開程度最大。提示環(huán)咽肌開放是舌骨上和舌骨下肌群收縮的結(jié)果。病人在指導(dǎo)下完成這一方法：讓病人在吞咽中自己感覺喉的提升，盡量延長喉在最大提升