（優選）創三甲工作總結及下一步工作安排當前第1頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/82一，前一階段創三甲工作落實情況：當前第2頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/832014年3月，我院再次啟動創三甲工作。市委市政府大力支持，**院長做出整體部署，我院創三甲工作再次全面展開。當前第3頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/84

2014年9月30日，我院召開了創三甲專題工作會議,對下一步創三甲工作做了部署：整體全面推進各個條款落實48項核心條款優先各個突破逐款驗收考核，實施獎懲當前第4頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/85具體措施是定任務定時間定責任定獎罰當前第5頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/86從2014年10月份開始，醫院創三甲工作得到進一步的推動。絕大部分科室迅速行動起來，能夠按照三甲辦的要求逐步落實各個條款的工作。主要表現在以下方面：當前第6頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/871，大部分科室比較重視創三甲工作，科室各級人員行動起來，人人動手。初步形成了創三甲的氛圍。當前第7頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/882，按照三甲辦的統一部署，每周/2周完成一定數量的條款。目前已經布置條款466/636款，其中核心條款47款。尚余170款未布置（注意，沒有包括未設置的專科如精神科，營養科等）。當前第8頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/893,制度建設取得較大成績：大部分科室完成了大部分制度建設的初稿。當前第9頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/8104，對標整改工作取得明顯進展：病案室的病例回收管理工作：目前2日回收率接近100%，這是以前不可想象的事情。病案管理相關部門作出了巨大的努力，召開了全院的專題講座2次，病案室深入各個科室宣傳、督查，幫助各個科室及時回收病歷。對病歷的保管也采取了積極措施。醫務科、質控科等部門也積極協助、配合病案管理工作。當前第10頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/811二，前一段時間創三甲工作中存在的問題：當前第11頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/8121，規章制度不完善，甚至存在重大缺陷：有制度，沒有流程：沒有流程的制度執行過程中難以協調統一。有制度，但是制度不合理：是山寨版的制度。一些重要的醫療管理制度沒有制定。當前第12頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/813如：知情同意告知管理制度，手術分級管理制度，臨床路徑管理制度、單病種管理制度，輸血管理制度，放射治療管理制度、全院的人員替代方案、全院各個部門的應急預案等等。當前第13頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/814除了制度以外，還有各種標準、流程、機制、規范、計劃、措施、指南、辦法、指標等等。當前第14頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/815舉例有急診與住院連續的醫療服務標準與流程，有醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。4.2.1有醫療質量管理考核體系和管理流程4.2.2.3有各專業臨床技術操作規范與臨床診療指南（質控科）。4.10.5有全員傳染病防治知識和技能培訓的計劃（預防保健科）。當前第15頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/8164.12.4.2有加強住院患者醫療安全管理的制度和措施。有效落實預防并發癥、預防二次殘疾的具體措施4.16.7.2有完整的標本采集運輸指南，交接規范（總務科、護理部），檢驗回報時間控制等相關制度（醫務科），實驗室有明確的標本接收、拒收標準與流程（檢驗科），實驗室與護理部、醫院感染管理部門有監管流程與記錄（院感科，護理部，檢驗科）。當前第16頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/8176.8.10有主管職能部門與專人負責外包業務管理，制訂外包業務的遴選、管理等相關制度和辦法有外包業務的項目評估和審核制度與程序有外包業務的監督考核機制有改進外包業務質量的機制與案例（總務科）4.9.4.1有醫院感染管理相關規定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監控方案、質量控制指標。（院感科）當前第17頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/818再次強調的是，所有制度，必須設計相應的流程。當前第18頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/8192，缺少科室層面的制度、標準、流程、機制、規范、計劃、措施、指南、辦法、指標、應急預案。科室層面的制度目前還沒有引起重視。當前第19頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/8204.13.2依據服務范圍，建立疼痛的評估、再評估制度與程序；有疼痛療效評估的規范與程序。(疼痛科)4.12.2有預期目標對康復患者及家屬進行確認的規定，有對患者病情及所能承受能力確認規定與流程（康復科理療科）4.5.2.8有疑難為重患者、惡性腫瘤患者多學科綜合診療的相關制度與程序（醫務科、腫瘤科）。4.9.2.1有重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作流程（ICU）。當前第20頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/8214.16.2.2實驗室進行生物安全分區并合理安排工作流程以避免交叉污染（檢驗科）4.17.4.3有病理診斷報告補充、更改或遲發的管理制度與程序（病理科）4.18.3醫學影像科（包括放射科、CT、MRI、B超室，）有診斷報告書寫規范、審核制度與流程（放射科、CT、MRI、B超室）4.19.6.1有輸血相容性檢測實驗室的管理制度（輸血科）當前第21頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/8224.22.2.2有血液透析患者接診、等級相關制度，實施患者實名制管理（血液凈化中心）4.24.2.2有進艙人員進行安全教育的制度（高壓氧科）4.25.3.2有放射治療過程中根據患者情況及時調整放療計劃的相關程序；有調整放療計劃，履行“患者知情同意”的程序（腫瘤科）當前第22頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/823更加嚴重的、必須要引起高度重視的是，這些已經有了的“制度”，目前很多沒有落實！當前第23頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/8243,職能科室缺乏監管，沒有規范行使監管職能：職能科室要建立制度，使監管督查日常化、制度化：當前第24頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/825每個職能部門，對照三甲標準，制定周計劃，月計劃，年計劃。每個職員，每天做哪方面的工作，需要有系統的安排。職能部門下臨床，幫助科室創三甲，行使監管職能。當前第25頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/826不管科長在不在，工作一樣可以開展，因為形成了制度。這也是我們創建三甲醫院的目的和要求。當前第26頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/827三，下一步工作階段性安排。四個階段，八個步驟當前第27頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/828四個階段，八個步驟第一階段（制度建設完善階段）2015.6-8完成所有條款的P和D（第1步驟）第二階段2015.9-11全院第一輪PDCA檢查（第2步驟）（持續質量改進階段）2015.12-016.1全院第二輪PDCA檢查（第3步驟）2016.2-4全院第三輪PDCA檢查（第4步驟）第三階段2016.5-6第一輪模擬評審（第5步驟）（模擬評審階段，精益求精）2016.7-8第二輪模擬評審（第6步驟）2016.9-11第三輪模擬評審（第7步驟）第四階段（迎接評審階段）2016.12迎評階段（第8步驟）當前第28頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/829第一階段（制度建設完善階段）第一階段（制度建設階段）6-8月完成所有條款的P和D完善制度流程（制定院級、科級制度目錄），強化三基訓練，掌握應知應會（知曉率100%），嚴格演練考試（急救技能、消防等應急預案）夯實基礎質量（病歷、病案首頁，核心制度及近年衛生部新增制度如非計再手術、輸血管理、各種討論制度在病歷中的體現，前18位病種，前18位手術，廣東省臨床、醫技科室技術標準，完善統計數據第七章統計學評價）當前第29頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/830第一階段（制度建設階段）6-8月完成所有條款的P和D6，三甲辦8月底前完成全院及科室相關文件資料的第一輪整理，查漏補缺，對需要修訂的做出修訂。7，三甲辦開始著手擬定醫院評審申報書8，三甲辦對醫院評審申報書所需要的各種資料、各種統計數據列出清單，交有關職能部門按照制度報告。9，再讀、細讀三甲標準！當前第30頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/831

再讀、細讀三甲標準

當前第31頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/832要潛心研讀標準，反復學習，收集有關資料那些資料是“有關資料”？衛生部《重癥醫學科建設與管理指南（試行）《急診科建設與管理指南（試行）》；《國家基本藥物臨床應用指南》（衛辦藥政發[2009]232號；《城鄉醫院對口支援工作管理辦法（試行）》《關于對艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的管理意見》；衛生部第80號令《公共場所衛生管理細則實施條例》；《國家衛生統計信息網絡直報管理規定（試行）》的通知衛生部【2010】12號文《關于進一步改善醫療機構醫療服務管理工作的通知》衛生部【2010】7號文《關于改進公立醫院服務管理方便群眾看病就醫若干意見》當前第32頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/833“有關資料”從哪里去梳理搜集？三級甲等醫院等級評審評審員手冊.xls對照“依據鏈接”去下載相應的管理法律法規當前第33頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/834進行縱向解讀（七章，1-6章有67節342條，636款，每款按照PDCA）然后進行橫向梳理(系列制度、系列流程、系列教學培訓，系列專項管理等)讀懂標準——了解標準之間的內在邏輯關系找出難點、重點找出差距當前第34頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/835各種制度一般都要求制定出流程圖醫療安全不良事件報告流程.doc當前第35頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/836

標準的重點與難點內容（如何準備）

當前第36頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/837

計劃執行檢查再執行

重點1

重點2

問題

原因當前第37頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/838重點1：計劃（P）→執行(D)

計劃（P）：法律法規、規章制度、崗位職責、診療指南、技術規范、操作流程、實施方案

、預案等。

當前第38頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/839梳理全院各類規章制度下發存在形式:紅頭文件;標明制訂、修訂、新訂日期（院、科二級）;制度（流程）名稱、目錄、頁數清晰明了;形成系列叢書，各部門、各科室均配備：如《醫院應急預案匯編》，《醫院工作人員崗位職責匯編》《醫院規章制度匯編》《臨床診療指南》、《臨床技術操作規范》等創三甲文書匯編.doc

重點制度、流程分別印制小手冊下發，人手一冊,人人知曉;當前第39頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/840主要問題

規章制度缺失、不健全；

規章制度未有修訂、更新--無持續質量改進；

科室未有相應規章制度；

只有規章制度沒有相關工作流程--沒有流程，執行制度過程中的細節就難以協調一致，就會出現各種解釋和版本當前第40頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/841執行（D）：記錄；

各項工作開展原始記錄不全無記錄，紙質、圖片、信息系統均無處調閱記錄不全，缺時間（明確到幾點鐘）、缺人員（參會比例達不到要求，考核的人數）、缺數字、缺事項、缺內容；記錄不符合要求，該記的未記；記錄差錯，與實際情況不符合——涉嫌造假（修長假的，在手術臺上的，在出差的）；當前第41頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/842預案:共涉及56處對預案需要特別提出來引起重視

類別：院、科兩級預案（醫院和科室有應急預案匯編）

內容：

制定預案：組織管理、人員技術、設備、后勤、通訊:要有明確的時間、地點、人物，每一個環節都要落實到具體的人。

當前第42頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/843預案的培訓、演練：所有預案要有培訓和演練，需要人人過關。培訓：計劃——年計劃，月計劃記錄——時間、地點、參加人員(簽到表，簽到人數的比例大于80%，)內容——（培訓課件，圖片、必要時錄像）演練：實地培訓、演練（照片或錄像）；考核——標準、辦法、結果記載（分數記載，答題試卷）

問題、分析：歸因分析-對演練的結果進行因果分析持續改進：改進措施當前第43頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/844重點2：檢查（c）→再執行（A）

檢查、督導(定期多久？)：有記錄、發現問題（怎么發現問題，個案追蹤？系統追蹤？）；追蹤檢查法.ppt評價：用什么指標體系？（病歷質量？危急值漏報率？不良事件遲報漏報率？滿意度？）分析:怎樣分析原因？質控工具使用？制定措施：反饋與再執行（如何落實）：責任部門、責任人等。→當前第44頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/845第二階段（持續質量改進階段，攻堅克難）第二階段2015.9-11全院第一輪PDCA檢查全面落實363個條款，完整準備資料（資料盒目錄制定與統一）掌握檢查手段（系統追蹤，個案追蹤，分組醫療組，護理院感組、管理組進行檢查，質控工具使用）強化監督管理（院級、科級二級監管職能），確保核心條款萬無一失。當前第45頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/846第二階段（持續質量改進階段，攻堅克難）（持續質量改進階段，攻堅克難）2015.12-2016.1全院第二輪PDCA檢查系統梳理（縱向+橫向），不留死角。交叉條款，打破壁壘。尋找差距，填補漏洞。按照追蹤檢查法的要求，篩選病歷、病種、手術種類，逐份病歷責任到人。重罰丙級、乙級病歷，提高病歷質量。病案首頁填寫正確率達到100%重培訓，強三基，會知曉，演預案，嚴考核，重獎勵，適當處罰（對照花名冊人人過關，技能操作及應急預案演練考官責任制-與評審結果掛鉤）當前第46頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/847第二階段（持續質量改進，攻堅階段）第二階段2016.2-4全院第三輪PDCA檢查抓重點，攻難關，提成績，保達標。重培訓，強三基，會知曉，演預案，大考核按照追蹤檢查法的要求，篩選病歷、病種、手術種類，逐份病歷責任到人。重罰丙級、乙級病歷，提高病歷質量。本輪檢查結束后，重點考核。當前第47頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/848第三階段（模擬評審階段，精益求精）第三階段2016.5-6第一輪模擬評審提交申報材料強化細節，優化流程，提高內涵，改進質量，從嚴培訓，人人過關。從該階段起，全院員工停止一切不必要的休假。全員加班加點，全力沖刺，確保各個條款在規定時間內整改完成。重培訓，強三基，會知曉，演預案，大考核對就醫環境進行美化、優化。三甲辦準備申報材料，病案信息科提供有關統計數據。制作匯報材料電視片。6月份向省衛計委提交評審材料三甲辦第二輪整理相關文件資料，查漏補缺，對需要修訂的做出修訂。當前第48頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/849第三階段（模擬評審階段，精益求精）模擬評審階段，2016.7-8第二輪模擬評審請省內評審專家進行嚴格的模擬檢查，對所有科室及人員的再次系統檢閱，完不成任務者下。重培訓，強三基，會知曉，演預案，大考核（同時對累計一定次數補考不及格的人員，以及新員工，相關職能部門在休息時間組織強化訓練補課）當前第49頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/850第三輪模擬評審2016.9-11第三輪模擬評審48項核心條款萬無一失。636個條款落實到位。可以客觀提供第七章統計學指標的數據，并且各項主要指標為正相關數據。各種應急預案人人知曉，應急預案演練完成合格，應知應會內容培訓考核達標，三基考試人人過關。崗位職責人人熟記。院領導、中層干部對自己分管的部門的各種管理制度、質量數據、持續質量改進及創三甲工作思路清晰，對答滿意。完成三輪以上模擬現場訪談合格。三甲辦第三輪資料梳理、排列完成。醫療秩序良好，大型設備、實施及急救設備檢查完好，無重大未處理完的醫療糾紛。當前第50頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/851第三輪模擬評審2016.9-11第三輪模擬評審7，迎檢小組分工及工作人員訓練完成，分工協作默契。模擬演練滿意。8，就醫環境整潔有序，控煙到位9，診療秩序良好，沒有影響大的醫療事件10，職工熱情飽滿，自信，強烈的集體榮譽感。11，匯報短片拍攝完成通過審查。12，評審申請報告書完成滿意。13，向市領導匯報，得到市委市政府支持。成立由市領導牽頭的迎評小組。14，市領導帶隊，向省衛計委專題匯報。當前第51頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/852第四階段（迎接評審階段）2016.12迎評階段日常工作三甲化，三甲工作日常化重培訓，強三基，會知曉，演預案加強醫患溝通，提高患者滿意度加強和媒體的聯系，做好正面宣傳，提高社會滿意度。提高員工滿意度，提高護士滿意度。當前第52頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/853千里之行，始于足下。現在我們需要做什么？當前第53頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/854我特備強調第一階段的工作（2015年6月-8月）這三個月的工作，非常重要，為我們創三甲打下堅實的基礎。這是一條紅線，在8月底，各項該完成的工作必須要完成。當前第54頁\共有62頁\編于星期六\1點2023/6/8551，繼續完善有關規章制度，還有各種標準、流程、機制、規范、計劃、措施、指南、辦法、指標等等包括：1，職能部門層面的制度；2，科