壓瘡的評估及護理第一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二目錄壓瘡最新定義及分期壓瘡發生機制壓瘡的預防壓瘡的護理1234第二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二壓瘡定義定義2007皮膚或深部組織由于受壓力、或壓力混合剪切力及/或摩擦力作用引起的局部損傷，常發生在骨突處。第三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二壓瘡分期--2007NPUAP在原有四期的基礎上增加了可疑深部組織損傷和不可分期階段第四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二壓瘡的分級Stage1:皮膚完整,在受壓發紅區手指下壓,皮膚顏色沒有變白。Stage2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍。(水泡,擦傷等)Stage3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜。(火山狀傷口)Stage4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等。

(1989)第五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二1.皮膚局部呈紫色或紫褐色，表皮或呈現充血的水泡2.該部分組織在之前可能有疼痛、堅實、柔軟、潮濕、或與鄰近組織相比較冷或熱3.損傷的演變可能有一個暗黑色的創傷上的小水泡開始4.可能進一步演變成薄焦痂覆蓋5.及時給與適當治療，損傷處也可能會急速轉變至暴露皮下組織6.深膚色病人難以發現深層組織損傷壓瘡分期--可疑深部組織損傷第六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二1.皮膚完整，出現壓之不退色的紅色，常發生在骨突處2.深色皮膚可能看不見變紅的情況，但可能與周圍不同3.該部分組織在之前可能有疼痛、堅實、柔軟、潮濕、或與鄰近組織相比較冷或熱壓瘡分期--I期

第七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二1.表皮及真皮部分組織缺失，表面為無腐肉的紅色或粉色基底的開放性淺潰瘍，也可表現為完整的或已破潰的含血清的水泡。2.如果有皮膚瘀傷，表明有深組織損傷。3.應與皮膚撕裂、膠布痕跡、會陰皮炎、浸漬或表皮脫落相區別。壓瘡分期--II期

第八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二1.全皮層缺損，可見脂肪組織，但未到達肌肉，肌腱和骨2.可能有腐肉3.可能有潛行壓瘡分期--III期

第九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二1.暴露肌腱、骨或肌肉，可能發生骨髓炎2.腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現3.常有竇道或潛行存在4.在皮下組織少的部位表現為淺潰瘍5.壓瘡可能要一年以上才能愈合，愈合后該處仍是壓瘡高危部位，愈合后的組織抗張力強度只有正常的40%壓瘡分期—IV期第十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二1.全皮層缺失，但基底被黃色、棕色、綠色腐肉或焦痂掩蓋2.去除足夠腐肉或焦痂才能分期壓瘡分期--不可分期第十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二壓瘡的發生機理國外護理認為，壓瘡絕大多數是可以預防的，并非全部若入院局部組織已有不可逆損傷，24-48h就可以發生壓瘡目前公認的四種因素壓力剪切力摩擦力潮濕手術病人持續壓力超過4小時將不可避免壓傷第十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二常見壓瘡高危因素

來自于15個壓瘡發生率和患病率研究項目的報告

要點：移動受限和營養缺乏病人處在發生的壓瘡高度危象中第十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二

毛細血管關閉壓（CCP）正常為32mmHg。外界壓力當局部組織過度受壓時皮下組織的血管網（超過正常CCP時）組織微循環將被阻斷局部組織缺血低氧血癥酸中毒水腫以及壞死壓力第十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二垂直壓力造成皮膚損害的特點1.與持續時間、壓力強度有關表皮壓強達到60mmHg時，皮膚內血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續2小時以上即可發生不可逆損傷。

——翻身間隔時間不得大于2小時。

——手術病人持續壓力超過4小時將不可避免壓瘡！2.機體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的；長時間壓迫，2天深部肌肉損害已出現，1周后才出現肉眼可見的皮膚損害。

——局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創面；臀部的壓力為9.33KPA，坐骨粗隆之上的壓力測量可高達39.9KPA第十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二剪切力剪切力：與組織表面平行的外力。由于剪切力可以使血管發生扭曲（角度的變化）甚至完全關閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪切力最常發生在患者取半Fowler氏位時。剪切力是骶骨壓瘡的主要原因剪切力導致筋膜下及肌肉內血管扭曲或斷裂第十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二摩擦力摩擦力——表皮與外界摩擦所致，皮膚的表皮層剝脫、降低皮膚的抵抗力，常見于骨隆突出部位摩擦力與剪切力結合——加速骶骨潰爛潮濕可增加皮膚的摩擦力過度潮濕可見于出汗、傷口引流、大小便失禁第十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二潮濕第十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二壓瘡的預防第十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二1.神經系統疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓；2.老年人

3.肥胖者：加大了承受部位的壓力。4.身體衰弱、營養不佳者：受壓處缺乏保護。5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力6.疼痛病人：處于強迫體位，活動減少。7.石膏固定病人：翻身活動受限。8.大小便失禁病人：皮膚經常受到污物、潮濕的刺激。9.發熱病人：排汗過多。10.使用鎮靜劑的病人：自身活動減少。評估患者評估第二十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二壓瘡發生危險因素評估表NortonScale：諾頓評估表BradenScale：Braden評估表WaterlowScale：Waterlow評估表AndersonScale：安德森評估表JacksonScale：杰克遜評估表CubbinScale：卡賓評估表壓瘡預防關鍵性的一步第二十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二Braden評分表第二十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二定時翻身：（一般q2h：當翻身時皮膚充血反應15分鐘內消退；當充血在15分鐘不消退，翻身時間間隔改為q1h）體位：側臥30度（避開身體骨突處部位，且每個受力點壓力都小于毛細血管關閉壓），預防摩擦力可剪切力。注：當床頭太高30度或做輪椅時產生較大的剪切力！！！預防措施之減輕局部壓力和剪切力第二十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二防褥墊第二十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二康惠爾水膠體敷料潰瘍貼/透明貼摩擦力的預防翻身床正確的翻身手法第二十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二局部的減壓裝置輪椅墊、手術中使用的局部（骨突出）減壓墊、自制減壓裝置等常見部位：枕部、肘部、骶尾部、足跟部常見材質：泡沫、海綿、啫喱等預防措施之使用減壓裝置第二十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二啫喱墊啫喱墊啫喱墊海綿減壓墊泡沫減壓墊第二十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二全身性的減壓裝置氣墊床和水床氣墊床種類：波浪形氣墊床、球形氣墊床、多房性電動充氣床墊、空氣緩慢釋放床（空氣漂浮）、空氣射流床預防措施之使用減壓裝置第二十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二波浪形氣墊床球形氣墊床多房性電動充氣床墊氣緩慢釋放床（空氣漂浮）第二十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二每天檢查皮膚，防止患者皮膚過度干燥（可用溫和的皮膚潤膚霜、賽膚潤），失禁時可是皮膚保護膜和造口粉，大便失禁可使用造口袋。預防措施之皮膚護理第三十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二賽膚潤造口粉造口袋皮膚保護膜第三十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二臨床研究表明，適當的熱量和蛋白質可以預防壓瘡的發生預防措施之增強營養第三十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二糾正壓瘡護理的誤區預防措施之健康教育第三十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二預防壓力的誤區一Maklebust(1991),AHCPR(1994)：

對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發而刺激皮膚，不宜使用。第三十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二預防壓力的誤區二Maklebust(1991),AHCPR(1994)：

局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。第三十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二1.頻繁、過度清潔皮膚預防摩擦力的誤區2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨自搬動危重患者第三十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二預防潮濕的誤區使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發量，導致皮膚浸漬。第三十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二定時翻身，避免拖、拉、拽等；指導坐輪椅的患者每30分鐘抬離30秒。合理使用減壓裝置皮膚護理增強營養發現問題及時治療、上報、會診預防措施之健康教育第三十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二壓瘡的治療原則

創面局部處理

改善局部血液供應狀態，減壓；選擇合適的敷料（濕潤的閉合性的環境，緩解組織受壓情況）全身支持治療J

潛在性疾病的治療J

營養的補充J

抗感染措施

外科手術治療v

手術清創v

手術植皮或者皮瓣

翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！傷口部位的減壓對于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！