壓瘡的評估及護(hù)理第一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二目錄壓瘡最新定義及分期壓瘡發(fā)生機(jī)制壓瘡的預(yù)防壓瘡的護(hù)理1234第二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二壓瘡定義定義2007皮膚或深部組織由于受壓力、或壓力混合剪切力及/或摩擦力作用引起的局部損傷，常發(fā)生在骨突處。第三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二壓瘡分期--2007NPUAP在原有四期的基礎(chǔ)上增加了可疑深部組織損傷和不可分期階段第四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二壓瘡的分級Stage1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白。Stage2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍。(水泡,擦傷等)Stage3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜。(火山狀傷口)Stage4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等。

(1989)第五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二1.皮膚局部呈紫色或紫褐色，表皮或呈現(xiàn)充血的水泡2.該部分組織在之前可能有疼痛、堅(jiān)實(shí)、柔軟、潮濕、或與鄰近組織相比較冷或熱3.損傷的演變可能有一個暗黑色的創(chuàng)傷上的小水泡開始4.可能進(jìn)一步演變成薄焦痂覆蓋5.及時(shí)給與適當(dāng)治療，損傷處也可能會急速轉(zhuǎn)變至暴露皮下組織6.深膚色病人難以發(fā)現(xiàn)深層組織損傷壓瘡分期--可疑深部組織損傷第六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二1.皮膚完整，出現(xiàn)壓之不退色的紅色，常發(fā)生在骨突處2.深色皮膚可能看不見變紅的情況，但可能與周圍不同3.該部分組織在之前可能有疼痛、堅(jiān)實(shí)、柔軟、潮濕、或與鄰近組織相比較冷或熱壓瘡分期--I期

第七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二1.表皮及真皮部分組織缺失，表面為無腐肉的紅色或粉色基底的開放性淺潰瘍，也可表現(xiàn)為完整的或已破潰的含血清的水泡。2.如果有皮膚瘀傷，表明有深組織損傷。3.應(yīng)與皮膚撕裂、膠布痕跡、會陰皮炎、浸漬或表皮脫落相區(qū)別。壓瘡分期--II期

第八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二1.全皮層缺損，可見脂肪組織，但未到達(dá)肌肉，肌腱和骨2.可能有腐肉3.可能有潛行壓瘡分期--III期

第九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二1.暴露肌腱、骨或肌肉，可能發(fā)生骨髓炎2.腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現(xiàn)3.常有竇道或潛行存在4.在皮下組織少的部位表現(xiàn)為淺潰瘍5.壓瘡可能要一年以上才能愈合，愈合后該處仍是壓瘡高危部位，愈合后的組織抗張力強(qiáng)度只有正常的40%壓瘡分期—IV期第十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二1.全皮層缺失，但基底被黃色、棕色、綠色腐肉或焦痂掩蓋2.去除足夠腐肉或焦痂才能分期壓瘡分期--不可分期第十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二壓瘡的發(fā)生機(jī)理國外護(hù)理認(rèn)為，壓瘡絕大多數(shù)是可以預(yù)防的，并非全部若入院局部組織已有不可逆損傷，24-48h就可以發(fā)生壓瘡目前公認(rèn)的四種因素壓力剪切力摩擦力潮濕手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時(shí)將不可避免壓傷第十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二常見壓瘡高危因素

來自于15個壓瘡發(fā)生率和患病率研究項(xiàng)目的報(bào)告

要點(diǎn)：移動受限和營養(yǎng)缺乏病人處在發(fā)生的壓瘡高度危象中第十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二

毛細(xì)血管關(guān)閉壓（CCP）正常為32mmHg。外界壓力當(dāng)局部組織過度受壓時(shí)皮下組織的血管網(wǎng)（超過正常CCP時(shí)）組織微循環(huán)將被阻斷局部組織缺血低氧血癥酸中毒水腫以及壞死壓力第十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二垂直壓力造成皮膚損害的特點(diǎn)1.與持續(xù)時(shí)間、壓力強(qiáng)度有關(guān)表皮壓強(qiáng)達(dá)到60mmHg時(shí)，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2小時(shí)以上即可發(fā)生不可逆損傷。

——翻身間隔時(shí)間不得大于2小時(shí)。

——手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時(shí)將不可避免壓瘡！2.機(jī)體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的；長時(shí)間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害。

——局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面；臀部的壓力為9.33KPA，坐骨粗隆之上的壓力測量可高達(dá)39.9KPA第十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二剪切力剪切力：與組織表面平行的外力。由于剪切力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關(guān)閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪切力最常發(fā)生在患者取半Fowler氏位時(shí)。剪切力是骶骨壓瘡的主要原因剪切力導(dǎo)致筋膜下及肌肉內(nèi)血管扭曲或斷裂第十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二摩擦力摩擦力——表皮與外界摩擦所致，皮膚的表皮層剝脫、降低皮膚的抵抗力，常見于骨隆突出部位摩擦力與剪切力結(jié)合——加速骶骨潰爛潮濕可增加皮膚的摩擦力過度潮濕可見于出汗、傷口引流、大小便失禁第十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二潮濕第十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二壓瘡的預(yù)防第十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時(shí)間受壓；2.老年人

3.肥胖者：加大了承受部位的壓力。4.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)。5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力6.疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動減少。7.石膏固定病人：翻身活動受限。8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。9.發(fā)熱病人：排汗過多。10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動減少。評估患者評估第二十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評估表NortonScale：諾頓評估表BradenScale：Braden評估表WaterlowScale：Waterlow評估表AndersonScale：安德森評估表JacksonScale：杰克遜評估表CubbinScale：卡賓評估表壓瘡預(yù)防關(guān)鍵性的一步第二十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二Braden評分表第二十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二定時(shí)翻身：（一般q2h：當(dāng)翻身時(shí)皮膚充血反應(yīng)15分鐘內(nèi)消退；當(dāng)充血在15分鐘不消退，翻身時(shí)間間隔改為q1h）體位：側(cè)臥30度（避開身體骨突處部位，且每個受力點(diǎn)壓力都小于毛細(xì)血管關(guān)閉壓），預(yù)防摩擦力可剪切力。注：當(dāng)床頭太高30度或做輪椅時(shí)產(chǎn)生較大的剪切力！！！預(yù)防措施之減輕局部壓力和剪切力第二十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二防褥墊第二十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二康惠爾水膠體敷料潰瘍貼/透明貼摩擦力的預(yù)防翻身床正確的翻身手法第二十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二局部的減壓裝置輪椅墊、手術(shù)中使用的局部（骨突出）減壓墊、自制減壓裝置等常見部位：枕部、肘部、骶尾部、足跟部常見材質(zhì)：泡沫、海綿、啫喱等預(yù)防措施之使用減壓裝置第二十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二啫喱墊啫喱墊啫喱墊海綿減壓墊泡沫減壓墊第二十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二全身性的減壓裝置氣墊床和水床氣墊床種類：波浪形氣墊床、球形氣墊床、多房性電動充氣床墊、空氣緩慢釋放床（空氣漂浮）、空氣射流床預(yù)防措施之使用減壓裝置第二十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二波浪形氣墊床球形氣墊床多房性電動充氣床墊氣緩慢釋放床（空氣漂浮）第二十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二每天檢查皮膚，防止患者皮膚過度干燥（可用溫和的皮膚潤膚霜、賽膚潤），失禁時(shí)可是皮膚保護(hù)膜和造口粉，大便失禁可使用造口袋。預(yù)防措施之皮膚護(hù)理第三十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二賽膚潤造口粉造口袋皮膚保護(hù)膜第三十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二臨床研究表明，適當(dāng)?shù)臒崃亢偷鞍踪|(zhì)可以預(yù)防壓瘡的發(fā)生預(yù)防措施之增強(qiáng)營養(yǎng)第三十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二糾正壓瘡護(hù)理的誤區(qū)預(yù)防措施之健康教育第三十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二預(yù)防壓力的誤區(qū)一Maklebust(1991),AHCPR(1994)：

對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。第三十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二預(yù)防壓力的誤區(qū)二Maklebust(1991),AHCPR(1994)：

局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。第三十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二1.頻繁、過度清潔皮膚預(yù)防摩擦力的誤區(qū)2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨(dú)自搬動危重患者第三十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。第三十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二定時(shí)翻身，避免拖、拉、拽等；指導(dǎo)坐輪椅的患者每30分鐘抬離30秒。合理使用減壓裝置皮膚護(hù)理增強(qiáng)營養(yǎng)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)治療、上報(bào)、會診預(yù)防措施之健康教育第三十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二壓瘡的治療原則

創(chuàng)面局部處理

改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)，減壓；選擇合適的敷料（濕潤的閉合性的環(huán)境，緩解組織受壓情況）全身支持治療J

潛在性疾病的治療J

營養(yǎng)的補(bǔ)充J

抗感染措施

外科手術(shù)治療v

手術(shù)清創(chuàng)v

手術(shù)植皮或者皮瓣

翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！傷口部位的減壓對于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！