介入性超聲

（InterventionalUltrasound）

是現代超聲醫學的一個分支。其主要特點是在實時超聲的監視或引導下，完成各種穿刺活檢、X線造影以及抽吸、插管、注藥治療等操作，可以避免某些外科手術而達到與手術相媲美的效果。

術中超聲和內鏡超聲將超聲探頭置入體內，用以完成各種特殊的診斷和治療。當前第1頁\共有59頁\編于星期六\11點介入性超聲的內容（1）診斷應用范圍1、超聲引導經皮穿刺細胞學、組織學活檢，抽吸物常規、生化、細菌學檢查，X線造影2、體腔內超聲（胃、食道、尿道、陰道、直腸、膀胱等）腔內超聲診斷、針吸活檢、針刺抽吸物活檢3、宮內胎兒診斷羊水生化、遺傳學檢查、絨毛活檢4、手術中超聲超聲掃描、針吸活檢、抽吸物化驗注：引自董寶瑋主編《臨床介入性超聲學》，1990年10月第一版，第4頁。當前第2頁\共有59頁\編于星期六\11點介入性超聲的內容（2）治療應用范圍1、囊腫、膿腫、積液穿刺抽吸、插管引流、藥物注射、膿腫沖洗2、膽系疾病膽道置管引流、膽囊置管引流及溶石、排石3、腫瘤治療藥物注射、同位素顆粒植入、微波天線瘤內注射（溫熱療法）4、體腔內超聲某些含液病變穿刺抽吸治療、穿刺抽吸取卵5、宮內胎兒處理胎兒輸血、多胎妊娠處理、胎兒治療性穿刺引流術6、手術中超聲術中監護、液性病變抽吸引流、膽道造瘺、擴張腦室置管內引流術注：引自董寶瑋主編《臨床介入性超聲學》，1990年10月第一版，第4頁。當前第3頁\共有59頁\編于星期六\11點

是介入超聲的重要內容之一，是最值得推崇和超聲醫生驕傲的方法，效果立竿見影，價錢便宜，痛苦小，安全有效。

也幫外科醫生將精力投入到更大更深入更疑難病人的研究和治療中去。√囊腫介入超聲治療當前第4頁\共有59頁\編于星期六\11點

一、囊腫介入的目的

1．診斷性穿刺腹部含液性病變聲像圖表現不典型，無法明確其性質

囊壁厚而不規則有乳頭狀突起囊腔內有異常回聲

或臨床高度懷疑惡性病變，需進一步明確診斷當前第5頁\共有59頁\編于星期六\11點2．治療性穿刺

(1)腹部臟器單發或多發囊腫大于5cm(2)有明顯癥狀和體征：

肝、胰、脾囊腫出現腹脹或腹痛腎囊腫出現腰背酸痛卵巢囊腫有痛經或有月經紊亂

(3)壓迫周圍臟器引起繼發性合并癥：

肝、胰囊腫壓迫膽管引起膽管擴張胰腺囊腫壓迫胃腸引起胃腸梗阻腎囊腫壓迫腎動脈引起繼發性高血壓或腎積水當前第6頁\共有59頁\編于星期六\11點(4)年老體弱不宜手術治療者

(5)囊腫合并感染

(6)有破裂危險或發生臟器扭轉

有破裂危險多見胰腺假性囊腫

脾外傷性囊腫較大卵巢囊腫常可發生扭轉當前第7頁\共有59頁\編于星期六\11點二、囊腫介入的禁忌證1．嚴重出血傾向2．酒精、局部麻醉藥過敏者3．糖尿病患者

血糖未控制穩定，尤其是穿刺徑路需經腸道者4．腸梗阻且穿刺必須經過腸道者

因腸道高度腫脹、擴張、瘀血，穿刺后易引起腸穿孔或腹膜炎當前第8頁\共有59頁\編于星期六\11點5.囊腫位于穿刺盲區

穿刺途徑難免損傷大血管6．囊腫可能與膽道、胰管或腎盂、輸尿管相通者

腎盂源性和鈣乳癥腎囊腫往往與腎盂、腎盞相通胰腺囊腫囊液淀粉酶活性很高往往提示囊腫與胰管有相通這些囊腫注入硬化劑后會損傷尿路、膽道或胰管上皮，引起嚴重后果當前第9頁\共有59頁\編于星期六\11點7．某些先天性囊腫或病變

Caroli氏病（擴張）、先天性膽總管囊腫、重復腎輸尿管異位開口并腎積水——不能作硬化治療

先天性多囊腎、多囊肝——一般亦不作硬化治療，

因為注入硬化劑會過多損害僅存的肝、腎功能，對于多數穿刺性抽液也只能起暫時緩解作用，僅適應個別較大囊腫壓迫周圍臟器所致合并癥。

當前第10頁\共有59頁\編于星期六\11點8．包蟲囊腫

以往禁忌穿刺，因為穿刺會導致包囊蟲播散或過敏性休克但近年來國內外學者報告對包蟲囊腫進行引流，并注入甲醛和硝酸銀以及酒精硬化治療的成功經驗，未見出現種植及過敏性休克等并發癥當前第11頁\共有59頁\編于星期六\11點囊腫治療歷史腹腔鏡開窗術1985年超聲引導肝囊腫硬化術1981年超聲引導腎囊腫酒精硬化術傳統外科手術肝葉切除術及開窗術90年代80年代中期后80年代以后80年代以前當前第12頁\共有59頁\編于星期六\11點綜合比較比較項目手術切除腹腔鏡開窗超聲介入硬化價格8000-1000010000-150001000-4000住院時間10-15d7不需住院-3d麻醉連硬外麻全麻局麻手術時間3小時1-3小時30分鐘術后痛苦大大小療效結果中央部囊腫無法切除只對肝前后邊緣囊腫邊緣及中央囊腫均可治療當前第13頁\共有59頁\編于星期六\11點1.抽液法2.注射保留法3.沖洗法4.局麻+沖洗法超聲引導下囊腫治療方法5.局麻+置換法6.新型硬化劑（聚桂醇注射液）當前第14頁\共有59頁\編于星期六\11點硬化劑傳統的硬化劑主要是無水酒精，雖然廉價易得，療效肯定，但注射時伴隨的短暫劇痛、醉酒樣反應、肝腎潛在的損害，介入醫生、患者心存顧忌。聚桂醇新型硬化劑的優勢是注射時無刺激性，不產生劇烈疼痛、無醉酒反應，無毒副反應，有藥物注冊批號。囊腫治療成為更輕松更容易在門診治療的手段當前第15頁\共有59頁\編于星期六\11點硬化劑選擇

(1)95-99.5％乙醇

(2)四環素

(3)魚甘油酸鈉

(4)2-3％碘酊

(5)冰醋酸

(6)磷酸鉍

(7)聚桂醇

當前第16頁\共有59頁\編于星期六\11點硬化劑聚桂醇無水乙醇魚肝油酸鈉高滲葡萄糖四環素注射液用哪一種硬化劑？硬化劑當前第17頁\共有59頁\編于星期六\11點幾種硬化劑的比較比較項目無水乙醇聚桂醇魚肝油酸鈉價格低廉較高低廉副作用劇痛，醉酒，過敏輕微過敏，有刺激性痛，可致肺纖維化來源外用制劑有藥品注冊有藥品注冊治療時間復雜費時，需多次一次完成較易術中麻醉需要囊內局麻無需囊內局麻一般不需療效結果好好較好當前第18頁\共有59頁\編于星期六\11點無水乙醇治療囊腫機理無水乙醇使囊壁上皮細胞脫水、蛋白質凝固變性、細胞破壞、組織收縮、改變磷脂蛋白和脂蛋白的比例，使之轉運氨基酸能力下降，以及鈣內流異常導致細胞死亡，從而破壞囊壁內皮，使其喪失分泌功能；另一方面還能使囊腔產生無菌性炎癥，使囊腔粘連閉合，囊壁凝固鈣化而消失。當前第19頁\共有59頁\編于星期六\11點

研究表明，注入酒精量為囊腫液容量的12％以上，就足以阻止囊腫再形成以25％容量最為理想，即能使酒精與囊壁上皮細胞完全接觸并發生內壁上皮細胞凝固，失去分泌功能，又不致于因囊內壓力過高而使酒精外溢。若按抽出囊液量計算，其酒精量超過50ml，應分次作硬化治療，每次用量最好不超過40ml，保留酒精不應超過20ml當前第20頁\共有59頁\編于星期六\11點●聚桂醇名稱：1%乙氧硬化醇（德文譯）聚多卡醇（英文譯）聚氧乙烯月桂醇醚（化學名稱）規格：10ml：100mg

95%聚氧乙烯月桂醇醚和5%無水乙醇組成

是一種國產新型非油脂性清潔劑類硬化劑，并具有消炎、低局麻作用當前第21頁\共有59頁\編于星期六\11點聚桂醇治療囊腫機理聚桂醇是由十二醇經乙氧基化生產的，化學名稱為聚氧乙烯月桂醇醚，是一種可引起組織損傷和腫脹的化學腐蝕刺激劑，會導致血管收縮而促進血塊形成，作為血管內硬化劑應用于靜脈曲張及出血。與乙醇相比具有局部麻醉功效，同時又保留乙醇的硬化作用，由于化學結構的改變，使聚桂醇的硬化作用稍微比無水乙醇溫和，清潔囊壁，融合性更好，可以留置體內發揮持續的硬化效果。療效更好，不良反應更少。當前第22頁\共有59頁\編于星期六\11點無水酒精——傳統硬化劑

療效肯定，但注射時往往伴隨的短暫劇痛，部分病例出現醉酒樣反應，并且可能有周圍肝腎損害的潛在風險聚桂醇——新型硬化劑

注射時無刺激性，不會產生劇烈疼痛，無醉酒反應，無毒副反應當前第23頁\共有59頁\編于星期六\11點囊腫硬化治療適應癥

＞5cm肝、腎囊腫，盆腔囊腫有明顯的臨床癥狀，病人迫切要求治療的囊腫多囊肝、腎，有囊腫明顯增大造成局部壓迫癥狀或并發出血、感染者臨床要求治療的假性胰腺囊腫、脾囊腫……※病人的治療預期和我們能達到的治療效果一致原則！當前第24頁\共有59頁\編于星期六\11點針始終在中心，盡可能抽盡囊液無水乙醇濃度大于90%才有效不讓空氣進去，以免影響壁與硬化劑接觸肝囊腫宜選經正常肝組織進針，胰、腺腎以最短距離進針硬化治療的具體操作方法當前第25頁\共有59頁\編于星期六\11點無水乙醇沖洗+聚桂醇保留法：1/3—1/4囊液量的無水乙醇沖洗后，根據囊腫大小留置10ml-20ml。聚桂醇沖洗+留置法：按1/10—1/4量，最多50ml沖洗后，留置10ml-20ml。聚桂醇留置法：囊腫＜500ml，超聲下注入聚桂醇按抽出囊液體積的1/10～1/5體積，建議用聚桂醇留置10-20ml，留置體內最高量不超過60ml，無痛、無醉、簡單有效，方便。硬化治療的具體操作方法當前第26頁\共有59頁\編于星期六\11點三、超聲引導囊腫穿刺技術穿刺探頭調試和校準

準確的超聲引導是穿刺成功的前提當前第27頁\共有59頁\編于星期六\11點穿刺徑路的選擇

穿刺徑路的選擇是穿刺成功降低并發癥的關鍵，其選擇的基本原則是：

1.直接最短徑路

2.盡量避開重要臟器

3.盡量減少貫穿非穿刺性器官當前第28頁\共有59頁\編于星期六\11點清晰顯示進針過程和穿刺針

1.盡可能加大穿刺針與聲束之間的夾角

2.穿刺時動作敏捷、快速

3.穿刺過程中快速提插針芯，以增強針尖的顯示率當前第29頁\共有59頁\編于星期六\11點四、器械、藥物與術前準備(一)器械及藥物

1．超聲穿刺探頭及附加導向裝置

2．針具采用八光針或套管針

20-22G適用于診斷用穿刺治療用穿刺一般采用18-20G

置管引流針具包括引流球囊導管(8-14F)、導絲、擴張管

3．其它如紗布、手術刀片、注射器等當前第30頁\共有59頁\編于星期六\11點小型穿刺專用探頭及導向裝置當前第31頁\共有59頁\編于星期六\11點囊中介入治療器械準備當前第32頁\共有59頁\編于星期六\11點囊中介入治療器械準備當前第33頁\共有59頁\編于星期六\11點(二)術前準備

1.常規檢查血常規、血小板計數和出凝血時間

2.檢查肝、腎功能

3.普魯卡因及碘過敏試驗(擬行X線造影檢查)4.胰腺囊腫穿刺或穿刺途徑可能經過胃腸道應禁飲食8-12小時當前第34頁\共有59頁\編于星期六\11點五、方法與注意事項1.體位和進針

肝臟囊腫穿刺可選擇仰臥位或左側臥位胰腺囊腫穿刺一般選擇平臥位脾臟囊腫穿刺選擇右側臥位腎囊腫穿刺可選擇側臥位或俯臥位卵巢囊腫可選擇平臥位當前第35頁\共有59頁\編于星期六\11點

上腹部進針路線盡量避開非穿刺部位如肺、肝、脾、胰腺、腸管和大血管胰腺囊腫穿刺應盡量避開胰腺實質盆腔內穿刺應盡量避開膀胱、子宮和髂動靜脈，必要時選用經陰道后穹窿穿刺途徑常規消毒皮膚和鋪巾用生理鹽水作耦合劑，超聲檢查充分顯示囊腫部位，穿刺角度以7.5-10°最為適宜，確定進針徑路當前第36頁\共有59頁\編于星期六\11點

在超聲監視下，當穿刺針經皮達到腹膜時，囑患者屏氣，將穿刺針快速刺入囊腫內，使針尖保持在囊腫后方的1/2～1/3處。當前第37頁\共有59頁\編于星期六\11點2.抽液和注藥過程中逐漸調整針的部位針尖回聲盡可能保持于囊腫后方的1/2～1/3處當前第38頁\共有59頁\編于星期六\11點3.囊液檢驗

①肉眼觀察單純性囊腫的囊液外觀清亮、無色或淡黃色若穿刺液為膿液即可確診囊腫合并感染抽出為陳舊性血液即為囊內出血或外傷性囊腫子宮內膜異位癥即為巧克力樣囊液②腎囊腫蛋白定性試驗③實驗室囊液檢查當前第39頁\共有59頁\編于星期六\11點4.硬化劑注射必須在盡可能抽凈囊液后進行

硬化劑注射量應根據囊液量多少決定注射酒精量按抽出液體量25％計算，一般不超過50ml，應保留10分鐘后抽出，再注入5～20m1酒精保留注入聚桂醇按抽出囊液體積的1/10～1/2藥量體積,留置體內最高量不超過60ml當前第40頁\共有59頁\編于星期六\11點5.穿刺結束后，拔出穿刺針，消毒針孔并包扎

術后常規觀察血壓、脈搏6-8小時囑患者定期隨訪當前第41頁\共有59頁\編于星期六\11點6.注意事項（1）注入酒精或其它硬化劑前務必將囊液完全抽凈（2）注入硬化劑前，應確保穿刺針在囊內（3）注入硬化劑前，應明確囊腔是否與膽道、胰管或腎盂相通，以免注入硬化劑流入管道引起灼傷的不良后果（4）嚴格掌握酒精注入量，防止發生酒精過量的不良作用當前第42頁\共有59頁\編于星期六\11點七、并發癥常見并發癥有：

疼痛、嘔吐，發熱、一過性低血壓和面部潮紅似醉酒以及局限性化學性腹膜炎聚桂醇硬化治療基本未見并發癥發生當前第43頁\共有59頁\編于星期六\11點病例介紹當前第44頁\共有59頁\編于星期六\11點肝囊腫治療肝囊腫是肝內一種常見良性病變，50歲以上的中、老年人發病達2—5%，囊腫大小差別較大，小的直徑0.3—0.5cm，大的10cm左右，巨大者可占據大半個腹腔。可為單個，亦可為多個。當前第45頁\共有59頁\編于星期六\11點肝囊腫治療適應癥：直徑大于4cm單發、多發囊腫及多囊肝，肝膿腫。凝血酶指標正常，一般情況好者治療后休息2天即可，不影響工作。3個月后逐漸消失。當前第46頁\共有59頁\編于星期六\11點肝囊腫穿刺聚桂醇

硬化治療當前第47頁\共有59頁\編于星期六\11點當前第48頁\共有59頁\編于星期六\11點腎囊腫治療腎囊腫是一種先天性病，單側或雙側發病，40歲以上查體發病率約20%，50歲以上發病約50%。適應癥：直徑