（優選）踝關節骨折的護理當前第1頁\共有62頁\編于星期五\13點概要踝關節骨折較為多見，無論在日常生活中或運動場上均易發生。踝部骨折加上踝部韌帶損傷，占全身損傷的4%～5%。踝部骨折多由間接暴力引起，如外翻、內翻或外旋等。踝關節是負重關節，骨折均為關節內骨折，若對位不好，將形成創傷性踝關節炎，傷踝僵硬疼痛、行走困難、痛苦甚大。多為骨與韌帶的合并傷，應對骨折和韌帶損傷同樣重視和處理。當前第2頁\共有62頁\編于星期五\13點解剖特點踝關節骨折是最常見的關節內骨折，多見于青壯年。脛骨遠端內側突出部分為內踝，后緣呈唇狀突起為后踝，腓骨遠端突出部分為外踝。內踝、外踝和脛骨下端關節面構成踝穴，包容距骨體。距骨體前寬后窄，踝關節背伸時，距骨體和穴適用性較好，踝關節穩定，反之，則踝關節不穩定而容易扭傷引起踝關節骨折。當前第3頁\共有62頁\編于星期五\13點解剖概述踝關節的骨性結構由脛骨、腓骨遠端及距骨組成，踝穴容納距骨體。踝關節的穩定性由骨結構、韌帶、關節囊所決定。冠狀面：外踝較內踝低1cm左右；矢狀面：外踝較內踝偏向后1cm，后踝較前踝更向下延伸，限制距骨后移。踝關節背屈位時穩定；跖屈位時，間隙增大，活動度增大，不穩定，易骨折。活動范圍：背屈20°－30°，跖屈45°－50°，內翻30°，外翻30°－35°。當前第4頁\共有62頁\編于星期五\13點當前第5頁\共有62頁\編于星期五\13點解剖特點韌帶結構：由4條韌帶構成下脛腓前韌帶（最薄弱）下脛腓后韌帶（中等）下脛橫韌帶骨間韌帶（最強韌）當前第6頁\共有62頁\編于星期五\13點解剖特點外側副韌帶：前為距骨前韌帶（最薄弱）中為跟骨韌帶（中等）后為距腓后韌帶（最強韌）

當前第7頁\共有62頁\編于星期五\13點解剖特點

內側副韌帶（三角韌帶）脛距前韌帶（深層）脛跟韌帶（淺層）脛距后韌帶（深層）當前第8頁\共有62頁\編于星期五\13點踝關節韌帶結構當前第9頁\共有62頁\編于星期五\13點踝關節韌帶結構當前第10頁\共有62頁\編于星期五\13點踝關節韌帶結構當前第11頁\共有62頁\編于星期五\13點踝關節運動踝關節屬屈戌關節，主要運動是背屈和跖屈．距骨滑車前寬后窄，當背屈時，較寬的前部進入關節窩內，關節較穩定．但在跖屈時，由于較窄的后部進入關節窩內，于是足能作輕微的側方運動．此時關節不夠穩固，故踝關節扭傷多發生在跖屈的情況下．當前第12頁\共有62頁\編于星期五\13點病因間接暴力：多見于跖屈扭傷。直接暴力：骨折復雜。當前第13頁\共有62頁\編于星期五\13點臨床表現癥狀踝部劇烈疼痛畸形，繼而出現腫脹和皮下淤血等患者不能行走，嚴重時足部出現循環障礙。

內翻或外翻畸形，嚴重者可出現開放性骨折脫位。壓痛，活動障礙。體征常規體檢將加劇疼痛，檢查時要手法輕柔。傷處有觸痛后再進一步借助輔助檢查以確診。當前第14頁\共有62頁\編于星期五\13點Lauge-Hansen分型Ⅰ型：內翻內收型Ⅱ型：外翻外展型：內翻外旋型：特征：三踝骨折，脛腓下韌帶完整，不發生踝關節脫位。Ⅲ型：外翻外旋型Ⅳ型：垂直壓縮型當前第15頁\共有62頁\編于星期五\13點1、內翻內收型受傷時踝部極度內翻（即旋后）。首先外側副韌帶牽拉外踝，使腓骨下端撕脫。若暴力持續下去，距骨向內踝撞擊，致使內踝發生骨折當前第16頁\共有62頁\編于星期五\13點2、外翻外展型受傷時，踝關節極度外翻（即旋前），或被重物壓于外踝，先是內側副韌帶牽拉內踝致撕脫骨折，暴力持續會使腓骨下端骨折，同時出現脛骨后唇（即后踝）骨折，造成三踝骨折當前第17頁\共有62頁\編于星期五\13點3、內翻外旋型傷力先造成外踝斜骨折，在韌帶聯合水平位，向上延伸，使脛骨后唇骨折，最后撕脫內踝，形成三踝骨折當前第18頁\共有62頁\編于星期五\13點3、外翻外旋型受傷時內踝撕脫患者，接著造成下脛腓關節分離，腓骨發生斜骨折或粉碎骨折當前第19頁\共有62頁\編于星期五\13點4、垂直壓縮型常由垂直暴力引起，足的位置使負重力的分配不一，包括單純的前后唇骨折和脛骨遠端關節面骨折當前第20頁\共有62頁\編于星期五\13點AO分型外踝橫行骨折、低于脛距關節面或位于脛距關節面水平：下脛腓韌帶保持完整外踝骨折為斜形且自踝關節水平斜向后上方：下脛腓前韌帶有一定損傷位于下脛腓聯合上方的腓骨干骨折：伴有下脛腓聯合的損傷，或韌帶斷裂或韌帶附麗點的撕脫或二者并存當前第21頁\共有62頁\編于星期五\13點A:韌帶聯合平面以下腓骨骨折（韌帶聯合下型）A1：單純腓骨骨折A2:合并內踝損傷A3：合并后內側損傷B:韌帶聯合水平腓骨骨折（經韌帶聯合型）B1：單純腓骨骨折B2：合并內側損傷B3:合并內側損傷及脛骨后外側骨折C：韌帶聯合水平以上腓骨骨折（韌帶聯合上型）C1:單純腓骨干骨折C2：復合腓骨干骨折C3：近端腓骨骨折當前第22頁\共有62頁\編于星期五\13點輔助檢查X線踝關節正、側、雙斜位；脛腓骨全長像。右踝骨折伴踝關節半脫位當前第23頁\共有62頁\編于星期五\13點輔助檢查三維CT當前第24頁\共有62頁\編于星期五\13點治療治療前應了解一些因素：距骨與脛腓骨下端緊密接觸，是骨折復位的關鍵，因為兩踝均通過韌帶與距骨相連。采用與損傷相反方向，將距骨與脛骨遠端的關系恢復正常，踝關節的解剖位置將恢復，由于這一位置很難保持，故需用內固定。當前第25頁\共有62頁\編于星期五\13點內踝如此，外踝也如此。外踝或腓骨下端被認為是處理關節損傷中的一個很重要的部分，有時需要依靠內固定腓骨來保持踝關節的完整性。下脛腓關節的分離應完全糾正，必要時需內固定。治療當前第26頁\共有62頁\編于星期五\13點治療方法原則：在充分認識損傷特點的基礎上，以恢復踝關節的結構及穩定性為原則，靈活選擇治療方案。無移位，無關節分離：石膏固定于外翻或內翻位，6－8周。有移位，有關節分離：切開復位內固定。當前第27頁\共有62頁\編于星期五\13點治療方法Ⅰ型：雙踝骨折，切開復位內固定，8－12周。Ⅱ型：三踝骨折，切開復位內固定。內踝：松質骨螺釘。外踝：一般用鋼板。后踝：影像1／3－1／4關節面時，內固定。Ⅲ型：切開復位內固定。當前第28頁\共有62頁\編于星期五\13點術前護理1、患肢觀察

定期觀察患肢的末梢血運感覺運動情況，防止肢體腫脹和外固定過緊導致的血運障礙。踝關節骨折后，尤其是嚴重的雙踝和三踝骨折，多伴有脛距關節的脫位或半脫位，踝關節嚴重不穩，針對此可以使用一個保持前足內翻內收石膏托臨時固定。這不僅可以減少骨折端的異常活動所導致的痛苦，同時可以減少骨折脫位后內踝骨折端頂壓皮膚所造成的皮膚破潰和壞死當前第29頁\共有62頁\編于星期五\13點2、腫脹護理

踝關節骨折后，關節腫脹嚴重，為了減輕腫脹，避免張力性水皰形成，可遵醫囑靜脈滴注25%甘露醇以降低組織壓，達到消腫的目的，同時將患肢墊枕抬高，以增加靜脈回流減輕腫脹；另外，傷后24h內可以給與患者踝部冷敷，1-2次/天，每次20-30min

。對于水皰形成者，如果水泡較大，可以消毒后用一次性空針在水泡最低位將水泡刺破，抽出液體或使液體流出同時使用烤燈照射使其保持干燥。當前第30頁\共有62頁\編于星期五\13點術后護理

1、觀察病情變化

定期生命體征監測，觀察患肢末梢血運、溫度及水腫情況；足趾感覺運動情況，傷口滲出情況。發現異常通知醫師給遇緊急處理。當前第31頁\共有62頁\編于星期五\13點當前第32頁\共有62頁\編于星期五\13點2、體位護理

抬高患肢，保持患肢外展中立位。如有石膏外固定，由于出血、組織反應性水腫等可以導致石膏過緊，嚴重時患者有疼痛麻木甚至影響肢體血運，應當及時處理，解除壓迫。

當前第33頁\共有62頁\編于星期五\13點骨折的愈合過程骨折愈合是逐漸演進的修復過程，可分三個階段。血腫機化演進期：約２～３周原始骨痂形成期：約４～８周骨痂改造塑形期：傷后６～８周當前第34頁\共有62頁\編于星期五\13點骨折的臨床愈合標準局部無壓痛及縱向叩擊痛。局部無反常活動。X線片顯示骨折線模糊，有連續性骨痂通過骨折線。外固定解除后肢體能滿足以下要求：上肢能向前平舉1kg重量達1分鐘。下肢不扶拐能在平地連續行走3分鐘，并不少于30步。連續觀察2周骨折處不變形。從觀察之日起到最后一次復查的日期，其所經歷的時間為臨床愈合時間。當前第35頁\共有62頁\編于星期五\13點術后X線當前第36頁\共有62頁\編于星期五\13點觀察：五“P”征疼痛（pain)蒼白(pale)無脈搏(pulse)麻痹(plegiae)癱瘓（Paralysis）護理觀察當前第37頁\共有62頁\編于星期五\13點護理術前護理

1、評估評估其骨折方式、移位和粉碎情況、軟組織損傷程度以及相關的全身因素如年齡、身體狀況以及骨質疏松等情況。對局部皮膚情況、軟組織致腫脹、骨折畸形及神經血管等情況作初步評估以后，受傷的踝關節應暫時固定以減少不適，防止軟組織或關節的進一步損傷。如果骨折明顯不穩定，應復位固定以獲得較滿意的位置。骨折臨時對位以后，就可靈活掌握切開復位內固定的時機，可以在軟組織明顯腫脹以前進行，如果腫脹已經非常明顯，則應在腫脹消退以后進行，一般在1周以內。粉碎性骨折，骨質丟失及嚴重的軟組織損傷，需要延期內固定時，應先制動及外固定架固定直到能安全的手術當前第38頁\共有62頁\編于星期五\13點護理2、心理護理因為疼痛，活動動能障礙，患者心情變得煩躁不安，鼓勵患者積極配合治療，學會自我調節，必要時給予止痛藥。3、合理營養長期臥床，要合理安排飲食，以促進骨折早期愈合，平時要多喝水，多吃新鮮水果，預防便秘，提高自身免疫力。4、體位因踝部骨折腫脹較甚，應將患肢置于高于心臟10—15cm，促進回流，以利腫脹消退。當前第39頁\共有62頁\編于星期五\13點護理6、預防踝部壓瘡踝部軟組織少，在夾板或石膏固定前，應在骨突處襯棉墊，防止踝部發生壓迫性潰瘍。行骨牽引，應仔細傾聽病人主訴，是否有骨折處以外的疼痛，以便及時發現異常。7、功能鍛煉早期功能鍛煉（足趾背伸背屈），有促進功能恢復及消腫的作用。當前第40頁\共有62頁\編于星期五\13點手術后護理1、遵醫囑給予吸氧，心電監測.2、抬高患肢，高于心臟水平15~20cm，促進血液循環以利消腫。踝關節的局部腫脹將持續數月3、病情觀察（1）觀察滲血情況，因踝部手術中止血困難，術后滲血較多，應及時更換敷料，保持敷料干燥，預防傷口感染。當前第41頁\共有62頁\編于星期五\13點手術后護理（2）、密切觀察足背動脈搏動及感覺、活動、有無血管神經損傷。4、疼痛護理評估疼痛的部位、程度、性質及持續時間，注意觀察肢體腫脹和趾端血運情況。妥善保護患肢，抬高并制動，以利于消腫和避免再度損傷。指導患者減輕疼痛的方法，如讀書、看報、聽音樂和聊天等。必要時可按醫囑使用止痛劑。術后協助其置放患肢，變換受壓部位，48小時使用靜脈止痛泵鎮痛，并觀察鎮痛的效果、有無不良反應，及時評估疼痛程度的變化并記錄。換藥時注意動作輕柔，避免加重患者的疼痛。當前第42頁\共有62頁\編于星期五\13點術后并發癥踝關節手術的并發癥在營養不良，骨質疏松，糖尿病的病人中有所增加，并與局部軟組織損傷及腫脹程度有關。1、關節僵硬

2、有感染的危險3、創傷性關節炎當前第43頁\共有62頁\編于星期五\13點術后并發癥4、墜積性肺炎5、靜脈血栓6、褥瘡7、便秘8、骨筋膜室綜合癥當前第44頁\共有62頁\編于星期五\13點術后并發癥的護理關節僵硬背伸功能障礙是一個問題，如果不能迅速進行積極主動的屈伸活動，應輔以正確的物理治療，因為一些病人的屈伸是無效的，關節鏡松解和麻醉下松解操作的效果是有限的和不成功的。多數病人能適應這種障礙，很少需要松解踝后方軟組織。有醫生建議用外固定器進行漸進的關節屈伸活動，少數情況下可以考慮踝上的背伸截骨當前第45頁\共有62頁\編于星期五\13點術后并發癥的護理

有感染的危險：與手術創傷有關術前半小時和術后給予抗生素預防感染。觀察創口敷料滲血滲液情況，如敷料滲血較多或被污染，及時更換，保持創口清潔、干燥。換藥時，嚴格遵守無菌操作原則，防止交叉感染。均衡膳食結構，增加營養，促進傷口愈合。密切觀察體溫變化，如有異常，及時報告醫生。當前第46頁\共有62頁\編于星期五\13點術后并發癥的護理創傷性關節炎創傷性關節炎可能跟原發軟骨損傷、感染后病理變化或復位不良導致的病灶關節壓力過高的關節軟骨損害有關。有時出現一前方骨贅，引起疼痛，并限制背伸，切除骨贅，癥狀明顯好轉。更多情況下損害想當廣泛，關節面已無可挽救，這時，穿合適的鞋、減少活動、間斷的支具保護劑鎮痛或抗炎治療均難以改善癥狀，應考慮行踝關節融合固定術。術后并發癥的護理當前第47頁\共有62頁\編于星期五\13點術后并發癥的護理肺部感染的預防1.指導患者深呼吸及有效的咳嗦咳痰方法2.保持呼吸道清潔，協助患者翻身叩背3.鼓勵患者手拉吊環鍛煉以增加肺活量5.鼓勵患者多飲水。當前第48頁\共有62頁\編于星期五\13點術后并發癥的護理下肢深靜脈血栓的預防①體位：平臥，抬高患肢，高于心臟平面10°～15°。麻醉清醒后即可督促患者早期開始股四頭肌收縮及趾踝關節的主動伸屈活動,并輔以向心性按摩,以消除靜脈血的淤滯。②遵醫囑預防性應用抗凝藥物（法安明）當前第49頁\共有62頁\編于星期五\13點③加強巡視,重視患者的主訴,密切觀察患肢皮膚顏色、溫度、淺靜脈充盈狀況以及肢體腫脹、肌肉疼痛及壓痛情況,發現異常立即報告醫生進行處理。④預防血液高凝狀態,保持出入量平衡,進清淡易消化、富含纖維素飲食,忌辛辣、油膩,保持大便通暢,避免用力排便致腹壓增高影響下肢靜脈回流。當前第50頁\共有62頁\編于星期五\13點術后并發癥的護理壓瘡的預防1.向患者及其家屬講解引起壓瘡的原因和危險因素，避免局部長時間受壓，定時翻身，必要時應用翻身墊等輔助措施2.保持床單位平整干燥，及時更換潮濕的床單3.翻身時要在患肢制動的前提下，將髖關節及患肢整個托起，使臀部離開床面，解除骶尾底部壓迫，每2小時對骶尾部及受壓部進行按摩。4.使用便盆時動作輕柔，不強行拖拉5.班班交接，監測局部受壓皮膚情況當前第51頁\共有62頁\編于星期五\13點術后并發癥的護理便秘：與長期臥床、排便習慣的改變、飲食結構不合理等有關。指導患者養成正確的排便習慣：①定時排便；②可采用腹部按摩，刺激排便產生；③排便體位以坐位為佳。飲食指導：含糖及高纖維膳食，可增加糞便的液體容積及糞便的流動性；攝入適量的液體（不含乙醇、咖啡、利尿藥），以每日2.2～2.3L為宜。提供患者合適的環境和充足的時間進行排便，如用屏風或布簾遮擋。必要時需要緩瀉藥或甘油栓劑，促進排便。當前第52頁\共有62頁\編于星期五\13點術后并發癥的護理骨筋膜室綜合癥的觀察護理密切觀察患肢有無感覺異常，持續性疼痛，進行性加重皮膚顏色遠端動脈搏動情況觀察傷口包扎的松緊度1.一旦確診，應立即松解所有外固定物，將肢體放平，不可抬高，并盡量減少患肢活動。2.嚴禁在患肢穿刺，減少同一局部給藥。3.及時予脫水減壓治療。（遵醫囑使用鎮痛藥及脫水藥，觀察脫水劑治療效果，患肢癥狀有無改善，并及時做好筋膜開窗減壓術的準備）4..減壓術后：密切觀察病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓，尿的色及量保持引流通暢，觀察引流物性狀及量。5.保持敷料干潔，觀察分泌物性質、顏色。當前第53頁\共有62頁\編于星期五\13點功能鍛煉目的：在于恢復軀干和肢體各部關節固有的功能，防止由于出血而產生的關節攣縮，韌帶縮短，肌肉僵硬，滑膜粘連而引起的各種活動改變當前第54頁\共有62頁\編于星期五\13點功能鍛煉

早期鍛煉足背按摩肌肉收縮足趾運動術后早期被動運動踝背伸（禁止做旋轉及翻轉運動膝關節伸屈活動當前第55頁\共有62頁\編于星期五\13點功能鍛煉

中期鍛煉遵循循序漸進，以不疲勞為宜，早活動晚負重術后4周被動運動逐漸過渡到主動運動當前第56頁\共有62頁\編于星期五\13點功能鍛煉

后期鍛煉術后6-12周扶雙拐下地部分負重，以直立運動為首選當前第57頁\共有62頁\編于星期五\13點康復踝關節骨折后易出現的問題：早期腫脹和疼痛；后期為關節活動受限。康復的目的：首先，通過肌肉的收縮來促進血液循環、消腫并促進骨折的愈合，使局部的微環境