風濕病的圍手術期處理第一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二概 述手術相關：預防并發癥手術指征和風險評估：急診/擇期/限期并發癥預防：感染（IE、人工關節）、傷口愈合、出血、血栓原發病相關：疾病活動性評估臟器功能和損傷評估合并癥處理：妊娠、粒缺/淋巴細胞缺乏、機會性感染藥物相關：圍手術期藥物調整糖皮質激素免疫抑制劑NSAIDs新型生物制劑：抗TNF-α，etc第二頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二圍手術期藥物的處理策略－糖皮質激素（GC）第三頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二皮質激素的生理學機制生理狀態考的松5.7mg/m2/d；～口服氫化可的松10-12mg/m2/d應激狀態：正常成年人小手術：cortisol～50mg/24h大手術：75～100mg/24h分泌增加并非均勻：主要與誘導麻醉相關術后24h內考的松分泌很少超過200mg第四頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二長期服用GC者的病理生理GC對調控血管張力和血壓起“允許作用”抑制血管內皮及其它細胞產生PGI2腎上腺功能抑制：由于激素治療引起腎上腺功能異常，但無臨床表現，如低血壓；繼發性腎上腺功能不全：由于激素治療導致ACTH缺乏，引起臨床表現，如低血壓鹽皮質激素不會引起繼發性腎上腺功能不全調節醛固酮的分泌：ACTH＜＜RAS腎上腺功能抑制＞＞繼發性腎上腺功能不全，但在手術應激狀態下（全麻、手術打擊）有發展為后者的可能。需引起關注第五頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二問題的普遍性2001,美國34,124,000張激素處方，4大激素局部應用、吸入激素也可能導致腎上腺功能不全圍手術期腎上腺功能不全比較少見全因：0.01%(1/6947泌尿手術)～0.1%(5/4364心臟手術)激素治療所致：？？，低NotconfirmedbiochemicallyPublishbiasdueto2reasons第六頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二確認圍手術期腎上腺功能不全的方法基于激素用藥史、臨床表現和激素治療后反應誤診：容量不足、全身性感染、MI、麻醉及其它藥物作用罕見：繼發于垂體和下丘腦基于尸檢病理發現腎上腺萎縮基于血漿皮質醇水平：1961首先應用第七頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二howlongittakesforadrenalsuppressiontodevelopinsteroid-treatedpatientsthedosesthatcauseadrenalsuppression,howrapidlyHPAfunctionrecoversfollowingcessationofglucocorticoidtherapy.第八頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二長期服用GC者的病理生理正方：一直以來認為長期大劑量應用GC可引起下丘腦－垂體－腎上腺軸(HPA)抑制反方：Schlaghecke及同事的研究對象：279例患者，服用潑尼松5～30mg/d,1w~15y;方法：應用CRH后，測定血漿ACTH和皮質醇水平結論1：接受GC治療的患者的垂體－腎上腺功能不能可靠地用激素劑量、療程和基線血漿激素水平來預計結論2：服用潑尼松＜5mg/d通常HPA軸功能正常第九頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二是否需要增加應激量激素？對于長期服用激素的患者在圍手術期應用超治療量的激素以避免腎上腺功能不全理論依據：生理學觀察和病例報道，并非對照研究1950s病例報道：2例長期服用GC的年輕患者在骨科擇期手術后意外死亡，推測由于腎上腺功能不全1994Salem和同事回顧了此后43年的文獻，僅3例術后低血壓或死亡是由于腎上腺功能不全引起第十頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二一個大膽的臨床試驗1973,KehletandBinder對象：104名長期服用GC并接受手術的患者，其中74例為大手術方法：術前36h停用GC，術后24～72h恢復GC結果：下列人群顯示出腎上腺皮質功能對手術應答受損潑尼松≥12.5mg/d，≥6ms潑尼松≥10mg/d，≥3ys潑尼松≥7.5mg/d，≥5ysormoreforover5years.8例圍手術期不明原因低血壓患者中，僅1例伴有低血漿皮質醇水平結論：在接受GC治療的患者中低血漿皮質醇水平與圍手術期低血壓無相關性第十一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二1991，Bromberg等的前瞻性研究對象：40例長期服用GC（潑尼松5～10mg/d，≥3ms）的腎移植患者，因應激事件住院（sepsis,metabolicabnormalities,手術）方法：應激期僅予平時的激素量結果：63%cosyntropin刺激試驗異常，但無1例有臨床腎上腺功能不全表現結論：此類應激情況下不常見有臨床意義的腎上腺功能不全，故應用超生理量的激素無必要1995,Friedman等的前瞻性研究對象：28名患者，35次骨科大手術，平時服用潑尼松1～20mg/d，6m～32y方法：圍手術期服用基線水平的潑尼松（平均10mg/d)結果：19例資料完整者中18例腎上腺功能正常；28例中無一存在腎上腺功能不全結論：長期服用GC的患者，無必要加用手術應激量激素第十二頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二1997,Glowniak等的隨機雙盲研究對象：17例患者，平時服用潑尼松≥7.5mg/d，≥2m，ACTH刺激試驗異常方法：隨機分為靜脈輸注應激量激素或NS安慰劑，均繼續服用基線期激素結果：每組各1例發生低血壓，均經擴容后好轉結論：存在繼發性亞臨床型（僅有生化指標提示的）腎上腺功能不全的患者圍手術期僅接受日常劑量激素不一定會發生有臨床意義的腎上腺功能不全目前也無證據認為如在手術期不給予日常劑量激素會發生嚴重不良反應。第十三頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二加用應激量激素帶來的其它問題圍手術期激素劑量常常過多術后減量過慢引起不良影響組織修復速度減慢感染風險增加糖耐量減退靜脈激素的花費第十四頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二目前的臨床處理策略長期服用小劑量GC者，大多數在圍手術期補充基線期劑量即可如圍手術期需補充激素：劑量應符合正常腎上腺對手術的應激反應：氫考50～100mgq8h療程極短：一旦血流動力學穩定，立即減回基礎水平劑量不支持術后數日逐漸減量劑量大于氫考100mg時，推薦用MP第十五頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二RecommendationsforperioperativeGCcoverage第十六頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二圍手術期藥物的處理策略－免疫抑制劑第十七頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二甲氨喋呤（MTX）Itremainsunclearwhethertheperioperativeuseofmethotrexateincreasestheriskofcomplications,inparticularwounddehiscenceandinfection.第十八頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二一項小型回顧性研究對象：38例RA，行擇期骨科手術，比較術前4周服用和停用/未用MTX兩組結果：服MTX組4/19出現術后早期合并癥，2例傷口裂開，1例傷口感染，1例兩者均有；未用或停用MTX組無并發癥。兩組統計學差異顯著缺點：樣本量小，非隨機研究，如未用組有1例并發癥，即無統計學差異。其它小樣本研究未發現圍手術期服用MTX使得并發癥發生顯著增加一項回顧性研究納入204例367人次骨科手術，用MTX組并發癥反而更少，但差異無統計學意義Alarcon等擬行病例對照多中心研究RA患者圍手術期應用MTX的安全性，但因入組樣本困難終止第十九頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二由于MTX在腎臟排泄，急性腎衰可造成毒性代謝產物急劇聚集。因此謹慎的做法是在手術和其它可能一過性增加腎臟負荷的操作（例如使用造影劑檢查）前48h停用MTX第二十頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二第二十一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二AZA：一項小型研究，輕度增加術后傷口并發癥，無RCT資料LEF：術后早期傷口并發癥和感染發