第二十五章

利尿藥及脫水(tuōshuǐ)藥（diureticsandosmoticdiuretics）第一頁，共二十頁。編輯ppt教學(jiāoxué)目的與要求熟悉利尿藥及脫水藥的分類及各類的代表藥掌握高效能(xiàonéng)及中效能(xiàonéng)利尿藥的作用機制、用途、不良反應。熟悉低效能利尿藥及脫水藥的作用、用途。第二頁，共二十頁。編輯ppt第一節利尿藥是一類選擇性作用于腎臟，增加水和電解質的排泄，從而使尿量增多的藥物(yàowù)。臨床主要用于治療各種原因引起的水腫。第三頁，共二十頁。編輯ppt一、腎臟泌尿生理(shēnglǐ)及利尿藥作用部位（一）腎小球：濾過，生成原尿（血液(xuèyè)中除蛋白質及細胞成分）。（二）腎小管和集合管：是利尿藥作用的部位。1、近曲小管：原尿約2/3的Na+在此重吸收（Na+通道、H+-Na+交換、鈉泵）。是乙酰唑胺的作用部位。第四頁，共二十頁。編輯ppt2、髓袢升支粗段髓質及皮質部：原尿約1/3的Na+在此重吸收（不伴水的重吸收），是高效能利尿藥的作用部位。

3、遠曲小管及集合管：原尿約1/10的Na+在遠曲小管初段由Na+-Cl-轉運體介導重吸收，是噻嗪類利尿藥的作用部位。遠曲小管后段及集合管重吸收原尿約1/20的Na+（Na+-K+交換(jiāohuàn)），是低效能利尿藥的作用部位。機制：K+-Na+-2Cl-轉運體將K+，Na+，2Cl-轉入細胞內，其中Na+（由Na+-K+-ATP酶）、Cl-（經Cl-通道）進一步轉運至細胞間液，K+則經K+通道返回小管腔使其呈正電位，從而(cóngér)驅動Ca2+、Mg2+重吸收。第五頁，共二十頁。編輯ppt二、常用(chánɡyònɡ)利尿藥按效能和作用部位分為三類：1.高效能利尿藥主要作用于髓袢升支粗段髓質部和皮質(pízhì)部，排鈉量占腎小球濾過鈉量的23%，如呋塞米等。2.中效能利尿藥主要作用于遠曲小管初段（皮質部），排鈉量占腎小球濾過鈉量的8%，如噻嗪類等。3.低效能利尿藥主要作用于遠曲小管后段和集合管，排鈉量占腎小球濾過鈉量的5%以下，如螺內酯、氨苯蝶啶等。第六頁，共二十頁。編輯ppt（一）高效(ɡāoxiào)利尿藥[藥理]1、利尿●可逆結合K+-Na+-2Cl-轉運體的Cl-結合部位，排出(páichū)大量近似于等滲尿液及K+，Na+，Cl-，同時，Ca2+、H+、Mg2+排泄增加。●遠曲小管及集合管部位由于Na+↑，促使Na+-K+交換，排K+。排Cl-＞排Na+第七頁，共二十頁。編輯ppt（一）高效(ɡāoxiào)利尿藥2、擴血管：1）擴腎血管增加腎血流量，可能與增加PGs合成(héchéng)抑制其分解有關。2）擴容量血管，前負荷↓（發生于利尿之前），降低肺毛細血管通透性，利于急性左心衰肺水腫治療。第八頁，共二十頁。編輯ppt（一）高效(ɡāoxiào)利尿藥[臨床應用]1、重度水腫：心、肝、腎疾病引起(yǐnqǐ)且其它藥無效者。2、急性肺、腦水腫。3、急慢性腎衰。4、毒物、藥物中毒。5、高鈣血癥、高鉀血癥。6、急進型高血壓、高血壓危象第九頁，共二十頁。編輯ppt（一）高效(ɡāoxiào)利尿藥[不良反應]1、水、電解質紊亂。2、耳毒性(dúxìnɡ)。3、高尿酸血癥（重吸收增加所致）。4、口服出現胃腸道反應。5、過敏反應。[用藥護理要點]見教材第十頁，共二十頁。編輯ppt（二）中效利尿藥[藥理]1、利尿抑制遠曲小管初段Na+-Cl-轉運體，排Na+，Cl-。Na+-K+交換↑，排K+。2、抗利尿排Na+使血漿滲透壓降低(jiàngdī)而減輕渴感，飲水減少；另外，抑制PDE，遠曲小管及集合管cAMP↑，從而對水的通透性↑，水重吸收增加，排水↓。3、降血壓。第十一頁，共二十頁。編輯ppt（二）中效利尿藥[臨床應用(yìngyòng)]1、輕、中度水腫。2、尿崩癥。3、高血壓。4、腎（鈣鹽）結石。第十二頁，共二十頁。編輯ppt（二）中效利尿藥[不良反應]1、水、電解質紊亂。2、高尿酸及血中BUN↑。高血糖、高血脂。3、口服出現胃腸道反應。4、過敏反應。[用藥護理要點(yàodiǎn)]見教材第十三頁，共二十頁。編輯ppt（三）低效利尿藥1、螺內酯結構與醛固酮類似，競爭性結合醛固酮受體，抑制Na+-K+交換，排Na+保K+，發揮作用依賴于醛固酮存在。最適合肝硬化腹水、腎病綜合癥及心衰水腫。2、氨苯蝶啶、阿米洛利排Na+（阻滯遠曲小管后段及集合管Na+通道(tōngdào)，減少Na+重吸收）增加，K+向管腔分泌↓，排H+、Mg2+、Ca2+↓。第十四頁，共二十頁。編輯ppt第二節脫水(tuōshuǐ)藥脫水藥又稱滲透性利尿藥，常用藥有甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。該類藥應具備如下特點：①靜脈注射后不易(bùyì)通過毛細血管進入組織；②易經腎小球濾過；③不易(bùyì)被腎小管重吸收。第十五頁，共二十頁。編輯ppt第二節脫水(tuōshuǐ)藥甘露醇Mannitol臨床主要用20%的高滲溶液。[藥理]1、脫水作用：口服吸收極少，產生滲透性腹瀉(fùxiè)；靜脈注射后提高了血漿滲透壓，使組織間液水分向血漿轉移而產生組織脫水作用，可降低顱內壓和眼內壓；2、利尿作用：靜脈注射后使循環血容量及腎小球濾過率增加，并減少對NaCl和水的重吸收。同時還能擴張腎血管、增加腎髓質血流量，使髓質間液Na+和尿素易隨血流移走，降低髓質高滲區的滲透壓而利尿。第十六頁，共二十頁。編輯ppt第二節脫水(tuōshuǐ)藥[臨床應用]1、用于腦外傷、腦瘤、腦膜炎等的腦水腫和青光眼急性發作或術前降眼壓。2、用于急性腎功能衰竭的預防，改善急性腎衰早期的血流動力學，保護腎小管免于壞死。3、促進毒物排泄（口服、靜注）。[不良反應及應用注意(zhùyì)]見教材第十七頁，共二十頁。編輯ppt第二節脫水(tuōshuǐ)藥山梨醇Sorbitol是甘露醇的同分異構體。作用相似于甘露醇，但較弱。價格便宜故常被選用(xuǎnyòng)。葡萄糖Glucose臨床常用的是50%高滲溶液，由于易被代謝，作用弱而不持久。主要用于腦水腫和急性肺水腫的搶救，一般與甘露醇合用。第十八頁，共二十頁。編輯ppt思考題1、利尿藥及脫水(tuōshuǐ)藥的分類及各類的代表藥是什么？2、比較速尿、氫氯噻嗪的作用、應用及不良反應。3、急性肺水腫用呋塞米治療時，應如何使用？第十九頁，共二十頁。編輯ppt內容(nèiróng)總結第二十五章

利尿藥及脫水藥。掌握高效能及中效能利尿藥的作用機制、用途、不良反應。排Cl-＞排Na+。1）擴腎血管增加腎血流量，可