房室傳導阻滯慢性雙束支阻滯與起搏器植入ACCF/AHA/HRS指南復習中國人民解放軍第九八醫院2012年ACCF/AHA/ARS對2008年心律異常器械治療指南的更新和細化病例1：男性，52歲，運動后感不適，輕度氣短，既往體健，冠脈造影陰性。410ms動態心電圖示平均心率68bpm，最快心率128bpm，最慢心率45bpm，沒有心臟停搏現象。410ms要不要植入起搏器？一度房室傳導或二度房室傳導阻滯伴有起搏綜合征樣癥狀或血流動力學受損，植入永久性心臟起搏器是合理的2012年ACCF/AHA/ARS指南：IIa（B級證據）2013ESC指南：IIa（C級證據）一度房室傳導（PR間期>300ms）引起起搏綜合征樣癥狀，植入永久性心臟起搏器是合理的什么是起搏綜合征樣癥狀？起搏器綜合征：安裝起搏器后出現心悸、氣短、胸痛、眩暈、頭脹、面紅、冷汗，嚴重者血壓和心排出量降低，除外神經系統及其他原因。明顯的AV延長（>300ms）能導致心房收縮非常接近心室收縮前期，導致一系列血流動力學改變（通常在室房逆傳才產生這種現象），產生類似于起搏綜合征的癥狀和體征。Althoughthereislittleevidencetosuggestthatpacemakersimprovesurvivalinpatientswithisolatedfirst-degreeAVblock,itisnowrecognizedthatmarked(PRmorethan300milliseconds)first-degreeAVblockcanleadtosymptomsevenintheabsenceofhigherdegreesofAVblock.Whenmarkedfirst-degreeAVblockforanyreasoncausesatrialsystoleincloseproximitytotheprecedingventricularsystoleandproduceshemodynamicconsequencesusuallyassociatedwithretrograde(ventriculoatrial)conduction,signsandsymptomssimilartothepacemakersyndromemayoccur.PR140msPR400ms起搏器植入前起搏器植入后病例2：男性，32歲，間斷胸悶不適半年不是起搏指征，導管消融慢徑病例3：男性，47歲，活動后胸悶2月余入院，既住體健。下一步怎么辦？I類指征，C級證據運動后出現的二度或三度AV阻滯，排除心肌缺血后應植入永久起搏器冠脈造影陰性植入雙腔起搏器III類推薦無癥狀的一度房室傳導阻滯不應植入永久性心臟起搏器（B級證據）無癥狀的二度I型房室傳導阻滯，其阻滯水平在His以上（AVN）或不知道在His內或以下者，不應植入永久性心臟起搏器（C級證據）房室傳導阻滯有望恢復傳導并復發可能性不大（如藥物毒性，Lyme病或短暫的迷走張力增高或無癥狀的睡眠暫停時缺氧）者，不應植入永久性心臟起搏器（B級證據）病例4：男性75歲，活動后胸悶氣短2月余，既住有高血壓、高脂血癥、前列腺增生動態心電圖：平均心率70bpm，最快心率117bpm，最慢心率46bpm，二度II型AVB二度房室傳導阻滯伴有癥狀性緩慢心律者，無論是何種阻滯類型和部位，均應植入永久性起搏器（C級證據）二度房室傳導阻滯起搏指征I類指征IIa類指征無癥狀的二度II型房室傳導阻滯伴有窄QRS波植入永久性起搏器是合理的，當伴有寬QRS，包括RBBB，變成I類推薦（B級證據）無癥狀的二度房室傳導阻滯，電生理檢查發現阻滯部位在His內或以下水平者，植入永久性心臟起搏器是合理的（B級證據）病例5：女性，48歲，突發胸悶、氣短2天，既住體健I類指征（三度或高度AVB）與心動過緩相關的癥狀或心律失常（C級證據）竇性心律時停搏≧3s或房顫時≧5s（C級證據）希氏束以下逸搏節律（C級證據）逸搏心率≤40bpm（C級證據）逸搏心率>40bpm但伴有心臟擴大或功能障礙（C級證據）病例6：女性，42歲，體檢發現三度AVB，既住體健無癥狀，逸搏心率>40bpm，心臟超聲正常IIa類指征（三度或高度AVB）：持續三度無癥狀，逸搏心率>40bpm病例7：女性，72歲，勞力性胸悶、氣急5年，反復黑蒙3周。既住有高血壓病10年，快室率房顫病史1年，長期口服地高辛、倍他樂克RR間期5.8s是停藥還是植入起搏器？成年獲得性房室傳導阻滯的推薦I類推薦與心律失常或其它醫學狀況需要藥物治療而導致癥狀性心動過緩相關的任何解剖水平的三度房室傳導阻滯和高度二度房室傳導阻滯，應植入永久性起搏器（C級證據）任何解剖水平的三度房室傳導阻滯和高度房室傳導阻滯清醒時無癥狀的房顫患者，心臟停搏≧5秒應植入永久性心臟起搏器（C級證據）IIb類推薦藥物治療/或藥物毒性所致AVB，預計即使在撤藥后阻滯仍會出現的患者可考慮植入永久性心臟起搏器（B級證據）病例8：男性，39歲，室上速導管消融后出現完全性AVB，無癥狀AV交界區導管消融以后出現的任何解剖水平的三度房室傳導阻滯和高度房室傳導阻滯應植入永久性起搏器（C級證據）心臟手術以后出現的任何解剖水平的三度房室傳導阻滯和高度房室傳導阻滯不能恢復者應植入永久性起搏器（C級證據）I類推薦病例9男性，65歲，三年共暈厥2次，既往體健一度AVB+RBBB如何解釋這種現象？如何鑒別？HV150msRB>150ms正常HV35-55ms植入雙腔起搏器后不再暈厥慢性雙束支阻滯進行永久性起搏治療的建議I類高度或間歇性三度AVB（證據B級）二度II型AVB（證據B級）交替性束支阻滯（證據C級）IIa類不能證明暈厥的發生是由于AVB引起，但排除國其他可能導致暈厥的原因，特別是室速（證據B級）無癥狀的患者，電生理檢查時偶然發現HV間期≥100ms（證據B級）電生理檢查過程中偶然發現起搏誘發的非生理性希氏束及以下部位阻滯（證據B級）束支阻滯（雙束支和三分支）房室結水平阻滯（占55%)：逸搏點高，頻率快，變時性好，QRS波窄，AH間期阻滯雙束支阻滯（占45%）：逸搏點低，頻率慢，變時性差，QRS波寬，HV間期阻滯逸搏點發生AVB水平部位病例10：女性，58歲，反復黑蒙1個月I類高度或間歇性三度AVB（證據B級）二度II型AVB（證據B級）交替性束支阻滯（證據C級）沒有癥狀和房室阻滯的分支阻滯不應植入永久性心臟起搏器（B級證據）無癥狀的分支阻滯合并一度房室阻滯不應植入永久性心臟起搏器（B級證據）III類推薦如果是無癥狀的右束支阻滯+左前分支或左后分支阻滯，PR間期正常，是否植入起搏器？病例11：男性，68歲，反復暈厥2個月PR間期200ms，CLBBB說明右束支傳導也有延長（希氏束水平以下阻滯）ST段抬高性心梗后出現持續性的His-Purkinje系統水平伴交替性束支阻滯或His或以下水平的三度AVB應持續心室起搏（證據B級）。房室結以下水平的或束支阻滯相關的短暫的高度或三度AVB，持續心室起搏。如果阻滯位置不確定應行電生理檢查（證據B級）。持續性癥狀性二度或三度AVB應持續心室起搏（證據B級）。I類推薦心梗后房室傳導阻滯的處理IIb類推薦房室結水平持續性二度或三度AVB，即使沒有癥狀也可考慮永久性心