AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓AnalysisofAASAandmechanicalthrombolysisguidelines12021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/2023

2018AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南于2018年1月24日重磅發布，它是自2015年發布指南后的首次更新，全部指南包括344頁內容，選擇依據包含400多項研究成果。為相關醫療人員提供了全新的指導。本文是從這篇著作中，提取重點進行解讀。

前言FOREWORD22021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/2023本文中出現推薦強度和證據等級釋義推薦強度I類推薦(強烈推薦)獲益>>>風險IIa類推薦(中等推薦)獲益>>風險IIb類推薦(弱推薦)獲益≥風險III類推薦:無獲益(中等不推薦)獲益=風險III類推薦:有害(強烈不推薦)獲益<風險證據等級A級證據高質量證據B-R級證據

中等質量證據(隨機對照實驗)B-NR級證據

中等質量證據(非隨機對照實驗)C-LD級證據

數據有限C-EO級證據

專家觀點32021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/20231靜脈溶栓42021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/2023對于缺血性卒中癥狀發作或最后已知正常時間在3小時內的患者，靜脈注射阿替普酶（0.9mg/kg，其中最初10%在1分鐘內推注，60分鐘內最大劑量90mg）是合理的。臨床醫生應對患者相應的適應證標準進行審查。（I，A）靜脈溶栓52021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/2023對于缺血性卒中癥狀發作或最后已知正常時間在3～4.5小時的患者，靜脈注射阿替普酶（0.9mg/kg，其中最初10%在1分鐘內推注，60分鐘內最大劑量90mg）也是合理的。臨床醫生應對患者相應的適應證標準進行審查。（I，BR）靜脈溶栓62021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/2023對于在3～4.5小時治療時間窗內的輕型卒中患者，靜脈阿替普酶溶栓可能是合理的。應當對治療的風險和獲益進行權衡。（IIb，B-NR）靜脈溶栓72021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/2023對于既往在MRI上顯示少數（1～10個）腦微出血，而其他方面符合資格的患者，靜脈注射阿替普酶是合理的。（IIa，B-NR）靜脈溶栓82021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/2023對于既往已經證實有腦微出血高負擔（＞10個）而其他方面符合資格的患者，靜脈注射阿替普酶可能與癥狀性顱內出血風險增加有關，治療的獲益不確定。如果有潛在的實質性獲益，治療可能是合理的。（IIb，B-NR）靜脈溶栓92021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/2023

對于已知鐮狀細胞病的急性缺血性卒中患者，靜脈阿替普酶溶栓可能是有益的。（IIa，B-NR）靜脈溶栓102021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/2023

由于從癥狀發作到治療的時間對患者預后的影響重大，因此不應為了監測患者有無進一步改善而延遲靜脈阿替普酶治療。（III：有害，C-EO）靜脈溶栓112021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/2023由于一般人群中出現意外的血小板計數或凝血異常的風險極低，如果沒有懷疑患者血液學檢查有異常的理由，那么在等待血液或凝血功能檢測時，不要延遲急診靜脈阿替普酶治療是合理的做法。（IIa，B-NR）靜脈溶栓122021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/2023

臨床醫生應該意識到，低血糖和高血糖可能模仿急性腦卒中的表現，并應在靜脈注射阿替普酶之前確定血糖水平。靜脈阿替普酶不適用于非血管性疾病。（III：無獲益，B-NR）靜脈溶栓132021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/2023阿昔單抗不應與靜脈阿替普酶同時使用。（III：有害，B-R）靜脈溶栓142021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/2023阿昔單抗（Abciximab），是一種生物藥品制劑，中文別名“抗血小板凝聚單克隆抗體”，本品可選擇性阻斷血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體，而防止纖維蛋白原、血小板凝集因子(VWD)、玻璃體結合蛋白及纖維蛋白結合素與激活的血小板結合。

152021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/2023

對于在過去24小時內接受了治療劑量的低分子肝素（LMWH）的患者，不應給予靜脈阿替普酶。（III：有害，B-NR）靜脈溶栓162021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/2023在阿替普酶治療24小時內（有或無血管內治療）抗血栓的風險尚不確定。在存在伴隨病癥的情況下，如果給予抗血栓治療可以提供實質性獲益，或不抗血栓會造成重大風險，可以考慮使用這種治療。（IIb，B-NR）靜脈溶栓172021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/2023在溶栓的選擇過程中，應討論潛在風險，權衡利弊。（推薦級別：I，證據水平：C-EO）

182021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/2023阿替普酶靜脈溶栓治療后的24小時內，血壓應維持在180/105mmHg以下。（推薦等級：I，證據水平：B-NR）

192021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/2023符合阿替普酶靜脈治療的患者，治療的獲益有時間依賴性，應盡快開始治療。（推薦等級：I，證據水平：A）

202021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/2023

除阿替普酶和替奈普酶外，靜脈纖維蛋白降解劑和靜脈纖維蛋白溶解劑的獲益仍然未經證實，因此不建議在臨床試驗之外使用它們。（III：無獲益，B-R）靜脈溶栓212021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/2023

目前尚未證明替奈普酶0.4mg/kg單次靜脈推注給藥優于或劣于阿替普酶，但對于輕微神經功能障礙和無嚴重顱內血管阻塞的患者，可以考慮作為阿替普酶的替代。（IIb，B-R）靜脈溶栓222021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/2023不建議使用超聲溶栓作為靜脈溶栓的輔助治療。（III：無獲益，B-R）靜脈溶栓232021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/20232機械取栓術

242021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/2023即使正在考慮血管內治療，符合靜脈阿替普酶治療的患者也應接受靜脈阿替普酶治療。（I，A）機械取栓術

252021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/2023對于考慮進行機械取栓術的患者，在靜脈給予阿替普酶后，不應等待觀察以評估患者的臨床反應。（III：有害，B-R）機械取栓術

262021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/2023

對于滿足下列所有標準的患者，應當進行可回收支架機械取栓術：（I，A）

卒中前改良Rankin評分（mRS）為0～1分；

頸內動脈或大腦中動脈M1段閉塞所致卒中；

年齡18歲及以上；

NIHSS評分為6分或更高；

ASPECTS評分為6分或更高；

癥狀出現后6小時內可以開始治療（腹股溝穿刺）。（本指南去掉了靜脈阿替普酶預處理相關內容）機械取栓術

272021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/2023對于發病6小時內的以下患者，雖然獲益仍不確定，但進行機械取栓術可能是合理的：（IIb，B-R）?

大腦中動脈M2、M3段閉塞；?

大腦前動脈、椎動脈、基底動脈、大腦后動脈的閉塞；?

ASPECTS評分低（＜6）；?

NIHSS評分低（＜6）；?

基線功能狀態mRS＞1。機械取栓術

282021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/2023

對于特定的急性缺血性腦卒中患者，若患者最后已知正常時間在6～16小時以內，在前循環中有大血管閉塞，并且符合其他DAWN或DEFUSE-3研究的資格標準，則推薦進行機械取栓術。（I，A）機械取栓術

292021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/2023DAWN研究

DAWN研究的最重要的納入標準是：1）發病6～24小時；2）CTA或MRA證實存在頸內動脈顱內段和大腦中動脈M1段閉塞；3）年齡≥80歲，NIHSS≥10，梗死體積＜21ml；或年齡＜80歲，NIHSS≥10，梗死體積＜31ml；或年齡＜80歲，NIHSS≥20，31ml＜梗死體積＜51ml（梗死體積由MRI-DWI或CTP-rCBF確定）。

302021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/2023

從這個納入標準可以看出，DAWN研究試圖納入一些癥狀比較嚴重，而影像學檢查顯示梗死核心體積較小的患者。從理論上講，這些患者癥狀嚴重說明較大范圍腦組織已經發生了功能障礙；而MRI-DWI或CTP-rCBF卻顯示已經發生梗死的體積較小，這說明了還有不少腦組織處于已經發生功能障礙但是還沒有最終形成梗死的狀態；在這種情況下，如果恢復了血供，這部分腦組織的功能可能會恢復。這就叫做Deficit和Infarct的Mismatch，也是確定缺血半暗帶的一種方法（Neurology2004;62:2187-92）。

312021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/2023符合這些條件的病人，隨機分為兩組：一組接受取栓治療，另外一組接受保守藥物治療。兩組患者從發病到隨機的中位時間分別為12.2小時和13.3小時。主要終點事件有兩個，一個是效用加權mRS評分，另一個是mRS≤2的比例。效用加權mRS評分是將mRS的每個分級進行了加權處理，一般研究中用的不多。90天的mRS≤2的比例是大家所熟悉的，代表了預后良好

322021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/2023

DEFUSE-3研究

DEFUSE3是一項多中心、隨機、開放標簽、盲法評價結局（PROBE）的臨床研究，旨在明確距最后正常時間6-16小時的大血管（ICA或M1）閉塞患者，是否可以從取栓治療中獲益。研究采用RAPID軟件，定量評估梗死核心和低灌注區域，入選低灌注體積/梗死核心>1.8且最大梗死核心≤70ml的患者，隨機接受取栓（任何FDA批準的取栓裝置）或標準藥物治療，主要終點是90天mRS的位移分析（ordinalanalysis）。

332021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/2023

DEFUSE3研究中有38%的患者不符合2017年的DAWN研究的入組標準，但研究結果證實：無論是符合DAWN入組標準還是DAWN入組標準以外的患者均從取栓治療中獲益，因此DEFUSE3不僅再次驗證了DAWN研究結果，更是DAWN研究的擴展。此外，無論是醒后卒中還是發病時間明確（發病至隨機的中位時間9.5小時）的患者均從取栓治療中獲益。

342021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/2023

對于特定的急性缺血性腦卒中患者，若患者最后已知正常時間在6～24小時以內，在前循環中有大血管閉塞，并且符合其他DAWN研究的資格標準，則進行機械取栓術是合理的。（IIa，B-R）機械取栓術

352021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/2023對于最后已知正常時間在6～24小時以內的前循環大血管閉塞患者，建議進行CT灌注、MRIDWI掃描或MRI灌注成像，以協助選擇可以進行機械取栓術治療的患者，但需要嚴格符合顯示出治療獲益的隨機對照研究的影像學和其他標準。（I，A）機械取栓術

362021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/2023血栓清除術的目標是再灌注達到mTICI2b/3級，從而達到一個好的臨床預后。（推薦等級：I，證據水平：A）

372021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/2023和阿替普酶一樣，從發病到血管內治療再灌注的時間越短，臨床預后越好。為了確保療效，在治療時間窗內應盡早使再灌注至TICI2b/3級。（推薦等級：I，證據水平：B-R）

382021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/2023使用補救技術進行輔助（包括動脈溶栓）以達到再灌注至mTICI2b/3級可能是合理的。（推薦等級：IIb，證據水平：C-LD）

392021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/2023TICI分級分級血管造影表現

0級(無灌注)血管閉塞遠端無順向血流

Ⅰ級(彌散無灌注)對比劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠端血管

402021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/2023

TICI分級分級血管造影表現

Ⅱ級(部分灌注)對比劑完全充盈動脈遠端，但充盈及清除的速度較正常動脈延緩

Ⅱa級（對比劑充盈＜2/3受累血管的供血區）

Ⅱb級（造影劑完全充盈，但排空延遲）。

Ⅲ級(完全灌注)對比劑完全、迅速充盈遠端血管，并迅速清除

412021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/2023可回收支架取栓優于MERCI取栓裝置。（推薦等級：I，證據水平：A）

422021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/2023在某些情況下，可回收支架取栓之外的裝置也可作為機械取栓術的一線裝置，但是可回收支架取栓依然是首選。（推薦等級：II，證據水平：B-R）

432021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/2023在血栓清除術時，對多發閉塞(顱外和顱內閉塞)進行血管內治療可能是合理的。（推薦等級：IIb，證據水平：B-R）

442021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/2023

在一些情況下，使用除支架回收裝置以外的機械取栓裝置，作為機械取栓術的一線裝置可能是合理的，但是支架回收裝置仍然是首選。（IIb，B-R）機械取栓術

452021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/2023進行機械血栓清除術的患者，術中和術后24小時維持血壓≤180/105mmHg是合理的。（推薦等級：IIa，證據水平：B-NR）

462021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機械取栓6/4/2023進行機械血栓清除術、成功再灌注的患者，維持血壓＜180/105mmHg可能是合理的。（推薦等級：IIb，證據