子宮內膜癌和其它婦科惡性腫瘤的放療

北京協和醫院放療科張福泉當前第1頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌子宮內膜癌是指發生于子宮內膜的上皮性惡性腫瘤發病率占婦女惡性腫瘤的20-30%女性四大惡性腫瘤排序 乳癌，肺癌，腸癌，子宮內膜當前第2頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的發病學

有以下因素使發病率增加年齡增大肥胖無控制的雌激素替代治療未生育家族史接受輻射三苯氧氨當前第3頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的發病學三苯氧氨在誘發子宮內膜癌中的作用結合到雌激素受體上抗雌激素對陰道和內膜的雌激素效應1995年報告第一例用三苯氧氨誘發內膜癌的危險性為7.5倍目前估計2-3人/1000婦女/年

當前第4頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的病理病理學亞型內膜樣癌：Endometrioid75%-80%絨毛狀腺癌分泌型腺癌乳頭狀或villoglandular有鱗癌分化的腺癌腺棘癌腺鱗癌當前第5頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的病理病理學亞型子宮漿乳癌：〈10%黏液癌：1%透明細胞癌：4%鱗癌：〈1%混合型：10%未分化癌：

當前第6頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的播散方式直接擴展：病變侵犯內膜肌層達到漿膜，侵犯臨近結構如子宮頸，陰道，附件，膀胱和直腸腹膜播散種植：淋巴結轉移：通過漿膜下淋巴網播散，宮底下部可轉移至主動脈淋巴結，子宮中下部可轉移至盆腔淋巴結，少數可通過園韌帶轉移至腹股溝淋巴結血行轉移：多轉移到肺，肝和骨。當前第7頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的淋巴結轉移淋巴結的轉移方式取決于腫瘤位置子宮中下部分：宮旁，宮頸旁，閉孔子宮中上部分：髂總，腹主動脈旁還可以沿著圓韌帶到腹股溝淋巴結當前第8頁\共有117頁\編于星期三\22點淋巴結轉移的相關因素分析肌層浸潤分化不好淋巴血管間隙受侵分期晚當前第9頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的淋巴結轉移危險因素病人數盆腔腹主動脈旁組織學類型腺癌59956（9%）90（5%）其它222（9%）4（18%）分級

GⅠ1805（3%）3（2%）GⅡ28825（9%）14（5%）GⅢ15328（18%）17（11%）當前第10頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的淋巴結轉移危險因素病人數盆腔腹主動脈旁肌層浸潤

內膜層871（1%）1（1%）淺肌層27915（5%）8（3%）中肌層1167（6%）1（1%）深肌層13935（25%）24（17%）當前第11頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的淋巴結轉移危險因素病人數盆腔腹主動脈旁腫瘤位置

宮底52442（8%）20（4%）峽部9716（16%）14（14%）當前第12頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的淋巴結轉移危險因素病人數盆腔腹主動脈旁淋巴血管間隙受侵9321(27%)15(19%)陰性52837(7%)19(9%)宮外轉移

陰性5866（7%）26（4%）陽性3518（51%）8（23%）當前第13頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的分期臨床分期：

Stage0原位癌StageI局限于子宮Ia宮腔小于8cmIb宮腔大于8cmG1高分化G2中分化G3低分化StageII侵犯子宮StageIII侵犯宮體外，但未到盆壁StageIV侵犯膀胱，直腸或至骨盆外

當前第14頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的分期手術分期：

Ia病灶局限于子宮內膜Ib病變浸潤小于1/2肌層Ic病變浸潤大于1/2肌層

當前第15頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的分期手術分期：

IIa病變累及宮頸腺體IIb病變累及宮頸間質當前第16頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的分期手術分期IIIa病變侵至子宮漿膜或附件或腹腔細胞學陽性IIIb陰道轉移IIIc盆腔或腹主動脈淋巴結轉移當前第17頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的分期手術分期

IVa膀胱或直腸受侵IVb遠處轉移，包括腹腔和腹股溝當前第18頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的分期

根據分化程度有分為：G1高分化G2中分化G3低分化當前第19頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的分期與存活率5562例病人的5年存活率I期II期III期IA91%IIA77%IIIA60%IB88%IIB67%IIIB41%IC81%IIIC32%

當前第20頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的預后預后因素疾病相關病人相關治療相關當前第21頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的治療手術治療放射治療激素治療化療當前第22頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的治療手術：主要治療方法手術方式的選擇：依據臨床分期，病理類型，分化程度及病人的全身情況來決定局限于子宮的病灶：全子宮加雙側卵巢卵管切除。由于卵巢是較常見的隱匿轉移部位，手術切除是必要的病灶侵犯宮頸：需要行改良根治性子宮切除需要檢查腹腔沖洗液當前第23頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的治療爭議問題淋巴結切除問題？對分期及預后的作用

當前第24頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的治療臨床1期病人術后病理分期常常改變

作者病人數升級%Ayhan15222.4%Wolfson12112.4%Creasman62122.0%當前第25頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的治療GOG33研究結果

臨床I/II期淋巴結轉移的發生率〈1/3中1/3〉2/3G13%0%11%G25%9%19%G39%4%34%

Creasman，1987當前第26頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的治療GOG33研究結果手術I/II期18/895例：有孤立的盆腔淋巴結（僅2-3%）48/895例：有腹主動脈淋巴結（5.4%）47/48例：有肉眼陽性淋巴結，附件轉移或深肌層浸潤

Morrow，1991當前第27頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的治療淋巴結清掃作用的確定問題缺少標準的手術程序并發癥發生率其它可替代治療的改變效果最近美國的研究：70%的病人不進行淋巴結病理學估價當前第28頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的治療并發癥問題輸血，長期住院，淋巴水腫，胃腸道損傷Calais報告17%的并發癥Morrow報告19%并發癥輔助放療增加并發癥的發生率當前第29頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的治療治療干涉的變化陰性淋巴結的病人是否不同于淋巴結未知的病人？陽性淋巴結病人比淋巴結不知的病人能有更有效的治療？

當前第30頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的治療結果Kilgore等回顧性212例病人有多個位置的淋巴結標本208例沒有淋巴結標本有淋巴結標本的比沒有的有更好的存活率缺點：沒有實行影響預后的多因素分析

當前第31頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的激素治療主要是孕激素治療機理是（1）抑制垂體FSH和LH的分泌。（2）抑制腫瘤細胞DNA和RNA的合成（3）促使腫瘤細胞向正常轉化。（4）改善患者全身狀態。一般用于治療晚期或復發腫瘤。可以口服或靜脈給藥，常用藥物有：甲孕酮，甲地孕酮，氯地孕酮和己酸孕酮。另外還可應用抗雌激素藥物如三苯氧胺等。當前第32頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的化學治療化學治療多用于晚期和復發的病人做為綜合治療的一部分RTOG對高危病人的術后放療加化療的II期臨床研究：在放療開始第1天，第28天給于順鉑50mg/m2，放療完成后4周再給予順鉑或泰素化療，病人均能順利完成，毒性反應可以接受。當前第33頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的化學治療遠處轉移的發生率作者危險因素遠處轉移率AaldersⅠC，G318%GrevenⅠB，C，G2，312%KonskiⅠCG325%LanciannoⅡ27%CalaisⅡ22%GrevenⅡ20%當前第34頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的化學治療化療的反應率

順鉑，阿霉素，卡鉑：30-35%Paclitaxel：36%當前第35頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的放射治療放療是子宮內膜癌的輔助治療分為術前放療和術后放療，對不能手術者，是主要的根治性治療方法術前放療可以減少術后陰道穹隆復發，時使腫瘤縮小創造手術切除條件，減少術中播散。缺點是影響術后分期目前大部分子宮內膜癌是術后放療當前第36頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的放射治療高危病人的確定年齡＞60組織學分級高深肌層浸潤淋巴血管間隙受侵分期淋巴結轉移當前第37頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的放射治療

疾病復發的方式50%的復發發生在盆腔50%在遠處部位當前第38頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的放射治療放療與無放療的復發率作者無放療手術加放療Elliot,199415%2.6%Carey,199515%4.0%Kadar,199270%33.0%Morrow,199130%15%

當前第39頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的放射治療

GOG99確定的高危因素危險因素：G2，3LVI＞1/3肌層年齡高危因素：＞70歲有以上一個危險因素＞50歲有以上兩個危險因素任何年齡有三個危險因素當前第40頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的放射治療PORTEC研究復發病人32例陰道失敗14例盆腔失敗12例遠處失敗55%的失敗在陰道。Creutzberg等，GynOnc89，199，2003當前第41頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的放射治療放療與無放療的復發率作者無放療手術加放療Elliot,199415%2.6%Carey,199515%4.0%Kadar,199270%33.0%Morrow,199130%15%當前第42頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的放射治療回顧性分析的數據:病人用盆腔放療作者危險因素盆腔復發Konski，1996＞1/2,G30%Carey，1995＞1/2，G3,24%Mayr，1995＞1/3,G2/3;22%Piver,1990＞1/2,G32%Rush,1996＞1/3,G30%Torissi,1989＞1/3,G2/36%Greven,1997＞1/3,G2/3;25%當前第43頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的放射治療高危病人淋巴結清掃陰性是否單獨陰道內照射當前第44頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的放射治療淋巴結清掃后的單獨陰道內照射作者HDR病人數病理復發率AndersonHDR41G3,＞1/33/41ChadhaHDR38G3/1C0/38OrrLDR66G3/1C0/66當前第45頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的放射治療淋巴結清掃后的單獨陰道內照射作者HDR病人數病理復發率FanningHDR81G3/1C3/81HorowitzHDR81G3/1C3/81NgHDR77G3/1C8/77總結38114/381，4%當前第46頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的放射治療手術分期的病人是否可以省略放療

220例手術1C期病人（平均24個淋巴結）30%G1；50%G2；20%G3,平均隨診37月121例未放療：局部復發7%，DFS75%，存活9099例放療（33例盆腔/56例僅內照射）：局部復發1%，DFS93%，存活92%Straughn等GynOnc89，295.2003

當前第47頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的放射治療Ia期病人：無肌層浸潤5年存活率在90%以上復發危險性小Ia期的G1（高分化）和G2（中分化）：不推薦術后放療Ia期的G3病人的比例較少，研究資料也少GOG研究8例病人，3例病人接受放療，無一例失敗，5例未接受放療，有一例復發。對Ia期的G3病人僅推薦術后陰道腔內放療當前第48頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的放射治療Ia期的G3病人的比例較少，研究資料也少GOG研究8例病人，3例病人接受放療，無一例失敗，5例未接受放療，有一例復發。對Ia期的G3病人僅推薦術后陰道腔內放療當前第49頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的放射治療Ib期G1和G2病人Tannehill，Piver和Kucera等報告對于1b期的G1和G2病人術后應用陰道腔內放療，無一例復發Elliot和Carey等的研究顯示術后沒有輔助放療，復發率為4.9%和3%因此對于1b期G1和G2病人推薦術后陰道腔內放療。

當前第50頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的放射治療IbG3病人和所有的Ic病人陰道復發機會較多淋巴結轉移率是2%-18%術后行陰道腔內照射是必要的是否加用外照射有不同的觀點，主要考慮的是外照射的并發癥當前第51頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的放射治療來自于單獨內照射的并發癥是4%，來自外照射的并發癥是38%。有的作者試圖用內照射代替外照射，Chadha的研究應用術后單獨內照射，5年的實際存活率和無病存活率分別是93%和87%，但研究樣本較少。對于僅做子宮切除的IbG3和所有的Ic病人，仍推薦術后外照射加陰道腔內照射，對于手術淋巴結清掃，病理陰性者，可不行外照射，淋巴結陽性者建議外照射加內照射當前第52頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的放射治療II期：有回顧性研究顯示對于II期病變，術前術后放療有相似的結果但目前大部分醫院未接受術前放療II期病人術后需要接受外照射和陰道腔內照射當前第53頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的放射治療III期和IV期III期和IV期病人屬于晚期病變，放療方案應根據病人情況，個體化決定最優化的放療方案尚未確定IIIa期病人中對于僅有附件轉移的病人應用外照射和陰道腔內照射，5年存活率是80-85%。IIIb期病人少見，應當術前放療，單獨手術困難當前第54頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的放射治療III期和IV期僅有盆腔淋巴結轉移而無主動脈旁淋巴結轉移的病人應用外照射和陰道腔內照射，也可以取得較好的治療效果對于主動脈旁淋巴結轉移的病人，擴大野放療后，5年期望存活率是37%-53%對晚期病變應用全腹照射的報道較少

當前第55頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的放射治療外照射方法

應用10Mev以上的高能射線最好應用四野等中心照射技術定位時應用小腸造影劑和陰道，直腸標記當前第56頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的放射治療照射野上界一般在L5-S1水平，有時達到L4-L5水平照射野下界一般在閉孔下緣，要包括至少上半部分或2/3陰道前后野側界在真骨盆外2cm處側野上下界同前后野，側野前界在恥骨聯合處，后界在S2-S3之間當前第57頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的放射治療外照射劑量一般45Gy，不加用內照射時，劑量應在50Gy。照射腹主動脈旁淋巴結時，設計擴大照射野根據CT來設計照射野，用MLC或不規則擋鉛來保護腎。射野上界在T12-L1水平，下界同上當前第58頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的放射治療內照射方法:由于大部分子宮內膜癌單純手術后的失敗部位是陰道殘端，因此，腔內照射的范圍應當治療陰道上1/3或1/2，應避免全陰道照射引起并發癥（IIIb病人例外）

當前第59頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的放射治療根據病人陰道情況選擇合適的陰道柱狀施源器盡量應用較大直徑的施源器，因為小直徑的施源器會增加陰道黏膜的表面劑量有研究表明，與3cm的施源器比較，2cm的施源器應用同樣的參考劑量點，陰道邊面劑量會增加25%應用高劑量率照射時建議用低劑量多分次，每周1-2次，每次4-6Gy。參考點在1cm處。當前第60頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的放射治療不能手術的內膜癌單純根治性放療或配合以激素治療，晚期配合以化療依據子宮大小，腫瘤病理和病變的擴展情況決定用腔內放療或加用外照射治療MRI和超聲能比較好地估價子宮肌層受侵程度當前第61頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的放射治療對于年齡較大，病變較早期和所有的G1，G2淺肌層侵犯病灶，建議用單純腔內放療深肌層侵犯，低分化（G3），腫塊型子宮病變和疑有宮外侵犯者要加用外照射外照射治療技術與術后放療相似內照射的方法與治療宮頸癌和內膜癌術后放療均不一樣當前第62頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的放射治療內照射的目的:使整個子宮均得到均勻的高劑量分布根據子宮的大小和形狀選擇合適的施源器一般應用兩根有彎度的宮內施源器參考點的選擇目前沒有統一標準。一般是根據子宮壁的厚度來確定當前第63頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的放射治療惡性程度高的組織學類型

內膜漿液性癌，應給予全腹照射透明細胞癌，因其并沒有明顯的上腹部失敗的傾向，只主張盆腔放療當前第64頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的放射治療全腹照射:最好用CT計劃設計，有助于確定腎和側腹膜的位置全腹照射一般用前后對穿野上界在右側膈頂上1cm，通過透視下看膈肌的運動給予適當的邊界。下界在閉孔下緣，將陰道上半部或上2/3包括在照射野內當前第65頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的放射治療全腹照射:對于IIIb病人，全部陰道均須在照射野內側野在腹膜外1cm處設計后野腎屏蔽，使其受量在15Gy以下設計前后野肝屏蔽，使其受量在25.5Gy以下當前第66頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的放射治療全腹照射:總劑量30Gy，每次1.5Gy縮野使腹主動脈區達到40-45Gy，盆腔達到50Gy并發癥:胃腸道和血象反應，3-4級的胃腸道反應為12%，50%有輕度肝功能損害。當前第67頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的放射治療輔助治療并發癥發生率盆腔放療+淋巴結清掃5-12%盆腔放療3-5%陰道放療0-1%

當前第68頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的放射治療與放療相關的并發癥

GI——小腸阻塞GU——膀胱容量減少負重骨骨折；股骨頭壞死下肢水腫陰道狹窄，縮短

嚴重并發癥的發生率：1-10%

當前第69頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的放射治療當結合盆腔放療時，淋巴結清掃明顯增加并發癥無清掃淋巴結清掃Stryker等19916%14%Corn等19941%7%Potish，19904%12%當前第70頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的放射治療與放療技術相關的并發癥每天1野AP/PA技術劑量大于50Gy分次劑量小腸體積技術并發癥AP/PA30%4野21%當前第71頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的放射治療排除小腸的技術OpacitybowelBellyboard病人俯臥Full膀胱多野照射當前第72頁\共有117頁\編于星期三\22點影響預后的因素分析淋巴管侵犯：淋巴管受侵的發生率是16-20%,有淋巴管受侵時，淋巴結轉移率增加，預后不好當前第73頁\共有117頁\編于星期三\22點影響預后的因素分析Creasman等報告有淋巴管受侵時，盆腔和腹主動脈淋巴結轉移率分別是27%和19%，而淋巴管未受侵是僅為7%和3%。1期病人有淋巴管受侵時，復發率是44%，無淋巴管受侵時為2%。臨床1-2期病人，有淋巴管受侵時5年存活率是61%，無淋巴管受侵是86%當前第74頁\共有117頁\編于星期三\22點影響預后的因素分析腫瘤的位置和大小子宮腔下部的內膜癌淋巴結轉移率高，預后不好腫瘤大，淋巴結轉移率高當前第75頁\共有117頁\編于星期三\22點影響預后的因素分析有研究表明對于Ⅰ期病人腫瘤小于2cm，淋巴結的轉移率為6%大于2cm腫瘤，淋巴結轉移率為21%若病灶累及全內膜，淋巴結轉移率為35%。當前第76頁\共有117頁\編于星期三\22點影響預后的因素分析生物學標記：PR受體陽性者，腫瘤大都分化好，淋巴結轉移率低，預后好Her-2/neu基因過度表達則與預后不好有關。生物學標記可以進一步確定病人的危險因素和對治療的反應，特別是對于較早期的病人，腫瘤標記物研究可以有助于辨認少量的易復發的危險病人而對其進行積極治療當前第77頁\共有117頁\編于星期三\22點影響預后的因素分析治療因素：手術的選擇和技術是影響預后的因素。術后根據不同分期和病理等選擇合適的放療和其他輔助治療也是影響預后的因素。合理的放療技術的應用對于提高局部控制率，減少復發，減少急性反應和晚期并發癥是非常重要的當前第78頁\共有117頁\編于星期三\22點影響預后的因素分析影響病人預后的因素很多，病人可能同時擁有一種以上危險因素，但很少有病人全部擁有最好的或最不好的預后因素，許多情況下是病人同時擁有危險因素和預后較好的因素，使得判斷預后困難。因此應用多因素分析來判斷預后是重要的當前第79頁\共有117頁\編于星期三\22點影響預后的因素分析Algan研究：98例病人的預后因素，主要分析腫瘤分化，淋巴結轉移，肌層浸潤和子宮間質受累占有0-1因素者，5年存活率是88%2個因素，5年存活率是76%3-4因素，5年存活率是60%當前第80頁\共有117頁\編于星期三\22點影響預后的因素分析GOG研究分析復發與危險因素的關系術后病理有腹主動脈淋巴結轉移，復發率是40%有盆腔淋巴結轉移復發率是27．7%淋巴管受侵，復發率26．5%腹腔細胞學陽性復發率18．8%宮頸和附件受侵，復發率分別是16%和14．3%。當前第81頁\共有117頁\編于星期三\22點影響預后的因素分析多因素分析顯示：1個因素復發率是20%2個因素復發率是43%3個因素復發率是63．3%。當前第82頁\共有117頁\編于星期三\22點影響預后的因素分析進一步分析病變位置顯示當病灶位于宮內時，G3（低分化）是最主要的危險因素當病灶侵至宮外時，有以上一個危險因素時，復發率是12%，有2個時是18%，有3-4個危險因素時，復發率是45%。當前第83頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的放療推薦的輔助治療分期G1G2G3ⅠaNoNoPRT或VBⅠbNoNo或VBPRTⅠcPRT或VBPRTPRTVB-vaginalbrachyPRT-pelvicRT如果出現LVI，年齡大于60，沒有淋巴結清掃，則用PRT當前第84頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的放療推薦的輔助治療分期G1G2G3Ⅱa-小于50%VBVBPRT+/-VBⅡa大于50%PRT或VBPRT+/-VBPRT+VBⅡb小于50%PRT/VBPRT/VBPRT/VBⅡb大于50%PRT/VBPRT/VBPRT/VB

當前第85頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮內膜癌的放療Ⅲ期子宮內膜癌的治療選擇受累野照射擴大野照射全腹照射化療放化療結合激素治療當前第86頁\共有117頁\編于星期三\22點外陰癌外陰癌較少見，占婦科惡性腫瘤的4%左右過去發病年齡多在70-80歲近年來，年輕人發病率增加。當前第87頁\共有117頁\編于星期三\22點外陰癌與外陰癌發病相關因素有肥胖，外陰白班，外陰發育不良，HPV感染，免疫抑制等外陰癌的多發部位是大小陰唇，占75-80%，其次在陰蒂區和會陰區。5%是多中心當前第88頁\共有117頁\編于星期三\22點外陰癌局部侵犯和淋巴結轉移是主要的擴散方式局部侵犯至陰道，尿道，膀胱，直腸等腹股溝和盆腔是常見的淋巴結轉移部位晚期有血行轉移。當前第89頁\共有117頁\編于星期三\22點外陰癌病理外陰癌的90-95%是鱗狀細胞癌基底細胞癌，派杰氏病，汗腺癌，惡性黑色素瘤，前庭大腺癌，尿道旁腺癌當前第90頁\共有117頁\編于星期三\22點外陰癌FIGO的分期法。0期

原位癌，表皮內癌1期

腫瘤局限于外陰或（和）會陰，腫物直徑小于等于2cm，無淋巴結轉移

2期腫瘤局限于外陰或（和）會陰，腫物直徑大于2cm當前第91頁\共有117頁\編于星期三\22點外陰癌3期

任何腫瘤大小但侵犯下尿道和/或陰道，或肛門，和。或單側區域淋巴結轉移（腹股溝淋巴結陽性）4a期腫瘤侵犯上尿道，膀胱粘膜，直腸粘膜，骨盆和或雙側區域淋巴結轉移4b期任何遠處轉移，包括盆腔淋巴結轉移當前第92頁\共有117頁\編于星期三\22點外陰癌外陰癌主要以手術為主放療是外陰癌的主要輔助治療方式，對不能手術和不適宜手術的病人可行放療化療僅可作為較晚期或復發的外陰癌的綜合治療手段當前第93頁\共有117頁\編于星期三\22點外陰癌術前放療：對病灶較大，浸潤深，累及尿道，肛門的病變，最好行術前放療，使病變縮小，增加切除機會。術后放療：手術邊緣未切干凈可行術后放療，未作淋巴結清掃或有盆腔淋巴結轉移者須照射腹股溝和盆腔姑息放療：主要用于止痛和緩解壓迫組織間插置放療：在有條件的情況下進行當前第94頁\共有117頁\編于星期三\22點外陰癌放療范圍及劑量：外陰癌放療須個體化制定劑量方案，主要考慮病變范圍和病人對放療的耐受程度腹股溝區：直線加速器電子束和低能X射線混合照射外陰淺表病變：適當能量電子束加補償物照射盆腔區：選擇高能X射線照射亞臨床病灶：放療劑量一般50Gy左右，有殘存病灶劑量適當加大當前第95頁\共有117頁\編于星期三\22點外陰癌放療反應：急性反應：外陰水腫，破潰，疼痛等遠期并發癥：外陰狹窄，淋巴水腫當前第96頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮肉瘤子宮肉瘤少見常見的子宮肉瘤：子宮平滑肌肉瘤低度惡性子宮內膜間質肉瘤高度惡性子宮內膜間質肉瘤子宮混合性中胚葉肉瘤當前第97頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮肉瘤多見于絕經前后婦女，臨床表現并沒有特殊，主要有月經不規律，白帶增多，絕經后陰道出血，腹部腫塊等子宮肉瘤的轉移途徑主要是血行轉移，多以肺肝為主。局部浸潤也多見當前第98頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮肉瘤FIGO子宮內膜癌分期：I期：腫瘤局限于宮體II期：腫瘤累及宮頸III期：腫瘤超出宮體，侵犯盆腔其它臟器及組織，但限于盆腔IV期：腫瘤超出盆腔，或有遠處轉移當前第99頁\共有117頁\編于星期三\22點子宮肉瘤手術：主要的治療手段放療：子宮內膜間質肉瘤對放療相對敏感其次子宮混合性中胚葉肉瘤子宮平滑肌肉瘤對放療的敏感性較差因此子宮肉瘤一般不用于單純放療，主要作為術后輔助治療或對某些轉移部位（如腦，骨，肺等）的姑息治療當前第100頁\共有117頁\編于星期三\22點