（優選）婦產科正常分娩當前第1頁\共有71頁\編于星期五\7點正常分娩目的要求熟悉決定分娩的因素。熟悉枕先露分娩機轉。掌握正常分娩的臨床經過及其處理。當前第2頁\共有71頁\編于星期五\7點分娩(delivery)：妊娠滿28周及以上，胎兒及其附屬物從臨產開始到全部從母體娩出的過程。正常分娩當前第3頁\共有71頁\編于星期五\7點正常分娩早產：28周~不滿37周；足月產：37周~不滿42周；過期產：42周及以后分娩者。當前第4頁\共有71頁\編于星期五\7點第一節

分娩動因

炎癥細胞因子分娩發動機械性刺激宮頸成熟——必備條件促進宮縮的最直接因素：縮宮素、前列腺素當前第5頁\共有71頁\編于星期五\7點第一節

分娩動因

一、炎癥反應學說

二、內分泌控制理論

子宮平滑肌由非活躍狀態向活躍狀態轉化前列腺素（prostaglandinPG）

縮宮素（oxytocin）及其受體雌激素及孕激素（estrogenandprogesterone）

當前第6頁\共有71頁\編于星期五\7點第一節

分娩動因

內皮素（endothelinET)皮質醇激素（cortisol）

三、機械性理論四、神經介質理論當前第7頁\共有71頁\編于星期五\7點第二節影響分娩的因素

主要產力——子宮收縮力腹壓——第二產程重要輔助力量肛提肌收縮力——協助胎兒內旋轉及仰伸骨盆三個平面子宮下段形成宮頸管消失與宮口擴張會陰體伸展影響胎兒通過產道當前第8頁\共有71頁\編于星期五\7點第二節影響分娩的因素胎兒大小與胎方位——分娩難易的影響因素精神鼓勵和心理安慰當前第9頁\共有71頁\編于星期五\7點

產力產道胎兒精神心理因素若各因素均正常且能相互適應，胎兒則能順利經陰道自然娩出，即為正常分娩。第二節影響分娩的因素當前第10頁\共有71頁\編于星期五\7點一、產力—指將胎兒及其附屬物從子宮腔內逼出的力量。子宮收縮力（宮縮）：貫穿分娩全程腹壁肌及膈肌收縮力（腹壓）肛提肌收縮力。第二節影響分娩的因素當前第11頁\共有71頁\編于星期五\7點（一）子宮收縮力（宮縮）

作用：迫使宮頸管縮短、子宮頸口擴張，胎先露下降及胎兒、胎盤娩出。從分娩開始一直持續到分娩結束。第二節影響分娩的因素當前第12頁\共有71頁\編于星期五\7點子宮收縮力特點：1．節律性

臨產的重要標志之一。具有節律的陣發性收縮，陣縮由弱漸強，維持一定時間，隨后再由強漸弱，直到消失進入間歇期。第二節影響分娩的因素當前第13頁\共有71頁\編于星期五\7點

臨產后正常宮縮節律性示意圖當前第14頁\共有71頁\編于星期五\7點2.對稱性：正常宮縮起自兩側子宮角部，迅速向子宮底中線集中，左右對稱，然后向子宮下段擴散，均勻協調地遍及整個子宮。3.極性：子宮收縮力以子宮底部最強、最持久，向下則逐漸減弱，宮底部強度幾乎是子宮下段的兩倍。第二節影響分娩的因素當前第15頁\共有71頁\編于星期五\7點

子宮收縮的對稱性和極性

當前第16頁\共有71頁\編于星期五\7點

4．縮復作用體部收縮，肌纖維縮短變寬，間歇時不能完全恢復到原來的長度。使宮腔內容積逐漸縮小迫使胎先露下降及子宮頸管逐漸展平。

第二節影響分娩的因素當前第17頁\共有71頁\編于星期五\7點（二）腹肌、膈肌收縮力（腹壓）：第二產程的重要輔助力量。骨盆底組織及直腸受壓，反射性地引起排便動作→主動屏氣→腹內壓↑（三）肛提肌收縮力：協助胎先露內旋轉；協助胎頭仰伸及娩出。

第二節影響分娩的因素當前第18頁\共有71頁\編于星期五\7點二、產道—胎兒娩出的通道，分為骨產道與軟產道兩部分。（一）骨產道：通常指真骨盆，骨產道的大小、形狀與分娩關系密切。三個平面第二節影響分娩的因素當前第19頁\共有71頁\編于星期五\7點第二節影響分娩的因素前后徑11cm橫徑13cm斜徑12.75cm（1）骨盆入口平面——橫橢圓形當前第20頁\共有71頁\編于星期五\7點（2）中骨盆平面—是骨盆腔內的最窄平面，呈前后徑長的橢圓形。

①中骨盆前后徑

恥骨聯合下緣至骶骨下端連線。平均值約為11.5cm。

②中骨盆橫徑兩坐骨棘之間的距離，平均值約10cm。

第二節影響分娩的因素當前第21頁\共有71頁\編于星期五\7點

中骨盆平面當前第22頁\共有71頁\編于星期五\7點（3）骨盆出口平面兩個不同平面的三角形組成。①出口前后徑恥骨聯合下緣至骶尾關節的距離（11.5cm）。

②出口橫徑（坐骨結節間徑）（9cm）。③出口前矢狀徑：6cm④出口后矢狀徑：8.5cm出口橫徑+后矢狀徑應＞15cm。

第二節影響分娩的因素當前第23頁\共有71頁\編于星期五\7點

骨盆出口平面當前第24頁\共有71頁\編于星期五\7點當前第25頁\共有71頁\編于星期五\7點（4）骨盆軸與骨盆傾斜度

①骨盆軸為連接骨盆各假想平面中點的曲線，又稱產道軸。分娩時胎兒沿此軸娩出。②骨盆傾斜度60度

第二節影響分娩的因素當前第26頁\共有71頁\編于星期五\7點（二）軟產道：子宮下段、子宮頸、陰道、骨盆底軟組織。

1．子宮下段、生理性縮復環：

第二節影響分娩的因素當前第27頁\共有71頁\編于星期五\7點宮頸擴張及子宮下段形成當前第28頁\共有71頁\編于星期五\7點2．子宮頸的變化

（1）子宮頸管消失臨產前長約2-3cm，臨產后子宮頸管形成漏斗形，隨后，子宮頸管逐漸變短直至消失，成為子宮下段的一部分。（2）子宮頸口擴張臨產前宮頸外口僅容1指尖，隨產程進展，宮頸口開大，至開全（10cm）。

第二節影響分娩的因素當前第29頁\共有71頁\編于星期五\7點

子宮頸管消失與子宮頸口擴張步驟

當前第30頁\共有71頁\編于星期五\7點3．骨盆底、陰道及會陰的變化前壁短后壁長的向前彎的長筒會陰體變薄陰道及骨盆底的結締組織和肌纖維增生肥大，血管變粗，血運豐富，易造成裂傷。

第二節影響分娩的因素當前第31頁\共有71頁\編于星期五\7點

產道的形成及產軸

當前第32頁\共有71頁\編于星期五\7點三、胎兒

1.胎兒大小

2.胎位

3.有無畸形

第二節影響分娩的因素當前第33頁\共有71頁\編于星期五\7點（一）胎兒大小分娩過程中，胎兒大小是決定分娩難易的重要因素之一。胎頭是胎體的最大部位，也是胎兒通過產道最困難的部分，胎兒較大致胎頭徑線亦大，可引起相對性頭盆不稱而造成難產。

第二節影響分娩的因素當前第34頁\共有71頁\編于星期五\7點1．胎頭顱骨頂骨：2

額骨：2

顳骨：2

枕骨：1

顱骨間膜狀縫隙稱為顱縫，兩顱縫交會處較大空隙稱囪門。

第二節影響分娩的因素當前第35頁\共有71頁\編于星期五\7點胎兒fetus后囟前囟胎兒大小胎頭徑線雙頂徑(BPD):9.3cm枕額徑：11.3cm枕下前囟徑：9.5cm枕頦徑：12.5cm雙頂徑當前第36頁\共有71頁\編于星期五\7點

2．胎頭徑線①雙頂徑：兩頂骨隆突間的距離，約為9.3cm；判斷胎兒大小。②枕額徑：鼻根至枕骨隆突的距離，11.3cm；③枕下前囪徑：前囪中央至枕骨隆突下方的距離，平均值約為9.5cm④枕頦徑：頦骨下方中央至后囪頂部的距離，平均值約為13.3cm。

第二節影響分娩的因素當前第37頁\共有71頁\編于星期五\7點胎頭構造及各徑線圖當前第38頁\共有71頁\編于星期五\7點（二）胎位頭位時，可檢查矢狀縫及前、后囪確定胎方位。（三）胎兒畸形腦積水等第二節影響分娩的因素當前第39頁\共有71頁\編于星期五\7點當前第40頁\共有71頁\編于星期五\7點四．精神心理因素

第二節影響分娩的因素當前第41頁\共有71頁\編于星期五\7點

概念：指胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態，被動進行的一連串適應性轉動，以其最小徑線通過產道的全過程。第三節分娩機制當前第42頁\共有71頁\編于星期五\7點一、銜接胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平。第三節分娩機制銜接（半俯屈、枕額徑、右斜徑）當前第43頁\共有71頁\編于星期五\7點二、下降—胎頭沿骨盆軸前進。貫穿于整個分娩過程中，可作為判斷產程進展的重要標志之一。宮縮通過羊水傳導，壓力經胎軸傳至胎頭宮縮時宮底直接壓迫胎臀胎體伸直伸長腹肌收縮使腹壓增加

第三節分娩機制當前第44頁\共有71頁\編于星期五\7點三、俯屈—當胎頭以枕額徑進入骨盆腔后，處于半俯屈狀態的胎頭枕部遇到肛提肌的阻力，借杠桿作用進一步俯屈，變胎頭銜接時的枕額經（11.3cm）為枕下前囪徑(9.5cm)以適應產道的最小徑線，有利于胎頭進一步下降。第三節分娩機制胎頭俯曲當前第45頁\共有71頁\編于星期五\7點四、內旋轉進入中骨盆后為適應中骨盆及骨盆出口前后徑大于橫徑的特點，胎頭圍繞骨盆縱軸旋轉，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致。胎頭向前向中線旋轉45。。在第一產程末完成。第三節分娩機制當前第46頁\共有71頁\編于星期五\7點胎頭內旋轉

當前第47頁\共有71頁\編于星期五\7點五、仰伸胎頭到達陰道外口時，宮縮胎頭下降腹壓盆底肌肉收縮胎頭向前胎頭枕骨以恥骨弓為支點，使胎頭逐漸仰伸，胎頭頂、額、鼻、口、頦相繼娩出。當胎頭仰伸時，胎兒雙肩徑進入骨盆入口左斜徑上。

第三節分娩機制當前第48頁\共有71頁\編于星期五\7點

胎頭仰伸

當前第49頁\共有71頁\編于星期五\7點六、復位及外旋轉復位：胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩成正常關系，枕部向左旋轉45°。外旋轉：枕部繼續向左轉45°，以保持胎頭與胎肩垂直關系，稱外旋轉第三節分娩機制當前第50頁\共有71頁\編于星期五\7點

外旋轉

當前第51頁\共有71頁\編于星期五\7點七、胎肩及胎兒娩出胎頭完成外旋轉后，前肩（右）在恥骨弓下娩出。繼之，后肩（左）從會陰前緣娩出。兩肩娩出后，胎體及下肢隨之順利娩出。

第三節分娩機制當前第52頁\共有71頁\編于星期五\7點胎肩娩出

當前第53頁\共有71頁\編于星期五\7點一．先兆臨產（一）先兆臨產

1．假臨產：宮縮持續時間短，間歇時間長，不規律，強度不增加，不伴頸管消失及擴張，鎮靜劑能抑制。

2．胎兒下降感：

3．見紅：臨產前24～48小時，陰道排出少量血液。即將臨產的征象。

第四節先兆臨產、臨產與產程當前第54頁\共有71頁\編于星期五\7點（二）臨產—標志為有規律且逐漸增強的子宮收縮，伴隨進行性子宮頸管消失、子宮頸口擴張和先露部下降。

第四節先兆臨產、臨產與產程當前第55頁\共有71頁\編于星期五\7點三、總產程及產程分期規律宮縮至胎兒胎盤娩出為止，簡稱總產程。一般分三個產程。

(一)第一產程：從規律宮縮到子宮頸口開全。初產婦約11～12h；經產婦僅6~8h。

（二）第二產程：子宮頸口開全到胎兒娩出初產婦＜2h，經產婦數分鐘，＜

1h。

(三)第三產程：胎兒娩出后到胎盤娩出，通常不超過30分鐘。

第四節先兆臨產、臨產與產程當前第56頁\共有71頁\編于星期五\7點(一)臨床表現

1．規律宮縮隨產程進展，間歇漸短，持續時間漸長，宮口近開全時，持續時間可達1分鐘以上。

2.宮口擴張當宮口開大10cm左右，即宮口開全。

第五節第一產程的臨床經過及處理當前第57頁\共有71頁\編于星期五\7點3．胎頭下降：明確胎頭顱骨最低點的位置

觀察方法：①肛查；②陰道檢查。

4.胎膜破裂：子宮頸口近開全時，羊水流出。

第五節第一產程的臨床經過及處理當前第58頁\共有71頁\編于星期五\7點(二)產程、母體觀察及處理1.產程必須觀察項目和處理子宮收縮外監護①手捫及；②胎心監護儀內監護B.胎心

第五節第一產程的臨床經過及處理當前第59頁\共有71頁\編于星期五\7點第五節第一產程的臨床經過及處理聽診器：潛伏期每1～2小時聽一次胎心；活躍期每15～30分鐘聽一次。胎兒監護儀：正常FHR110～160bpm，C.宮口擴張及胎頭下降（1）宮頸擴張曲線：潛伏期：從臨產至宮頸擴張3cm。約8小時，超過16小時稱為潛伏期延長。

當前第60頁\共有71頁\編于星期五\7點第五節第一產程的臨床經過及處理活躍期：宮口開大3cm至宮口開全，約4小時，超過8小時稱活躍期延長。（2）胎頭下降曲線：活躍期下降明顯。D.胎膜破裂E.陰道檢查F.肛門檢查當前第61頁\共有71頁\編于星期五\7點產程圖當前第62頁\共有71頁\編于星期五\7點當前第63頁\共有71頁\編于星期五\7點第五節第一產程的臨床經過及處理2.母體觀察及處理

（1）精神安慰

（2）血壓

（3）飲食與活動

（4）排尿與排便（5）其他

當前第64頁\共有71頁\編于星期五\7點

（一）臨床表現

1.宮口開全，胎膜自然破裂；

2.產生便意，肛門松弛；

3.胎頭撥露；

4.胎頭著冠：

5.胎兒娩出。

第六節第二產程的臨床經過及處理當前第65頁\共有71頁\編于星期五\7點(二)觀察產程及處理

1．嚴密監測胎心率；

2．指導產婦屏氣；

3．接產準備；

4.接產：讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時緩慢通過陰道口，是預防會陰撕裂的關鍵。第六