當前第1頁\共有79頁\編于星期五\8點

肝功能不全概述當肝臟受到某些致病因素的損害，可以引起肝臟形態結構的破壞和肝功能的異常。但由于肝臟具有巨大的貯備能力和再生能力，比較輕度的損害，通過肝臟的代償功能，一般不會發生明顯的功能異常。如果損害比較嚴重而且廣泛，引起明顯的物質代謝障礙、解毒功能降低、膽汁的形成和排泄障礙及出血傾向等肝功能異常改變，稱為肝功能不全。當前第2頁\共有79頁\編于星期五\8點當前第3頁\共有79頁\編于星期五\8點肝功能不全的癥狀1、肝功能不全使得體內的膽紅素升高引起患者出現“三黃”癥狀，即臉黃、尿黃、鞏膜發黃。2、肝功能不全所導致物質代謝障礙，引發食欲不振、惡心、厭油膩、腹痛、腹脹、嘔吐等消化道癥狀。3、肝功能不全導致血小板數量及功能異常引起患者會出現牙齦出血、鼻出血等癥狀。人體化學工廠當前第4頁\共有79頁\編于星期五\8點肝臟行使著許多對機體而言必不可少的功能

代謝：糖，脂，蛋白質，維生素，激素

分泌：膽汁

合成：白蛋白，凝血因子，纖溶酶原，抗纖溶酶

解毒：毒物，藥物，激素，代謝廢物

枯否細胞：

肝實質細胞：殺滅細菌、病毒，清除內毒素當前第5頁\共有79頁\編于星期五\8點肝臟疾病的常見病因和機制1－磷酸半乳糖尿苷酰轉移酶半乳糖代謝代謝紊亂不能利用乳糖和半乳糖，中間產物損傷肝臟

當前第6頁\共有79頁\編于星期五\8點肝臟疾病的常見病因和機制免疫因素

原發性膽汁性肝硬化常與其它免疫性疾病如類風濕性關節類相關

癥狀以黃疸、瘙癢最為明顯，其中最突出的表現是瘙癢難忍

營養性因素當前第7頁\共有79頁\編于星期五\8點肝臟疾病分類肝損傷

因右胸右上腹外傷

出血

肝膿腫

分細菌性和阿米巴性肝腫瘤

病毒肝炎，

肝硬化，黃曲霉素感染肝囊腫

包蟲病為棘球絳蟲所致.

非寄生蟲性有先,后天性,對肝功能

無明顯影響,較大時方需外科處理.當前第8頁\共有79頁\編于星期五\8點肝硬化

肝組織彌漫性纖維化，并產生假小葉和再生結節

后果：血管受壓；門V高壓過程：肝小葉壞死---殘存肝小葉再生，并形成不規則結節樣肝細胞團---纖維結締組織增生，肝小葉重建形成假小葉當前第9頁\共有79頁\編于星期五\8點原發性肝癌大小與數目不等的癌結節，常伴隨肝硬化當前第10頁\共有79頁\編于星期五\8點代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能黃疸出血

繼發性感染

肝性腹水

腎功能障礙

肝功能衰竭

肝功能不全

(hepaticinsufficiency)(hepaticfailure)肝性腦病肝實質細胞和枯否細胞損傷當前第11頁\共有79頁\編于星期五\8點肝功能不全（一）肝細胞損害與肝功能障礙1肝原性低血糖癥2低蛋白血癥

肝細胞數目減少或功能降低，白蛋白合成減少

低蛋白血癥促進肝性腹水形成3低鉀血癥滅活胰島素能力降低糖原儲備少

醛固酮滅活減少

腹水

有效循環血量減少Ald分泌增多4低鈉血癥當前第12頁\共有79頁\編于星期五\8點4低鈉血癥（稀釋性）

有效循環血量減少血ADH升高腎排水減少腦細胞水腫，中樞神經系統功能障礙ADH滅活障礙肝功能不全細胞內高滲當前第13頁\共有79頁\編于星期五\8點2肝性腹水肝功能不全當前第14頁\共有79頁\編于星期五\8點門靜脈解剖概要

其起止端均為毛細血管，起始于胃、腸、胰、脾的毛細血管網，終端為肝血竇狀隙。且門靜脈主干及較大的屬支均無瓣膜結構。

門靜脈特點：1無瓣膜；兩端都為毛細血管網。2主要由腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合而成

3門靜脈與腔靜脈之間存在較多的交通支。意義：門靜脈高壓時，

使淤滯在門靜脈系統的血液回流至下腔靜脈。

1）、胃底、食管下段交通支。2）、直腸下端、肛管交通支。3）、前腹壁交通支。4）、腹膜后交通支。當前第15頁\共有79頁\編于星期五\8點當前第16頁\共有79頁\編于星期五\8點門V系統的外科解剖門、腔V間的側支循環-B門靜脈特點：1.門V及其屬支基

本上無靜脈瓣

裝置；2.門V系統兩端均為毛細血管網。四個交通支：1.胃底、食管下段

交通支；2.直腸下段、肛管

交通支；3.前腹壁交通支；4.腹膜后交通支。

⒈冠狀V→食管V叢→半奇V→上腔V⒉臍V→腹壁上下V→上下腔V⒊直腸上V→痔V叢→髂V→下腔V⒋腸系膜V→腹膜后V叢

(RetziusV)→下腔V5.臟器→腹壁

(SappeyV)，脾膈、脾腎、胰腎6.肝竇前門V→肝A；門V分支→肝VPV高壓→側支循環開放當前第17頁\共有79頁\編于星期五\8點當前第18頁\共有79頁\編于星期五\8點1、門靜脈高壓癥

病因：

肝內:肝硬化(肝炎、血吸蟲、酒精)

肝癌,肝內膽管疾病2、門靜脈高壓癥

病因：肝外:肝前后V炎癥,血拴/先天性疾病

主要因肝小葉纖維化壓迫肝竇，使其變窄或閉塞。

這些肝竇和竇后的阻塞使靜脈的血流受阻，使門靜脈壓力增加。

其次是肝小葉匯管區肝動脈小分支與門靜脈小分支之間有許多動靜脈交通支（動靜脈短路），肝竇受壓和阻塞時即大量開放，使壓力高的肝動脈血直接反注入壓力較低的門靜脈小分支。門靜脈高壓癥＞95%當前第19頁\共有79頁\編于星期五\8點正常肝組織肝臟纖維增生當前第20頁\共有79頁\編于星期五\8點1、脾充血腫大、脾功能亢進。2、交通支擴張（啟動側枝循環）：特別重要且表現明顯的是胃底、食管下段交通支的曲張，靜脈曲張及破裂出血。3、肝性腹水：

門靜脈壓力增高；

血漿膠體滲透壓降低：肝功下降，合成的白蛋白減少：血漿膠體滲透壓降低

肝淋巴循環失衡；肝血竇受擠壓，通透性增強，進入組織間隙

內分泌因素：鈉水潴留門靜脈高壓癥PV血流受阻和淤滯，壓力＞2.3Kpa(24cmH2O)臨床表現

當前第21頁\共有79頁\編于星期五\8點門V系統的外科解剖門靜脈系統的合成行程與毗鄰門靜脈腸系膜上靜脈胃冠狀靜脈脾靜脈腸系膜下靜脈當前第22頁\共有79頁\編于星期五\8點血液大量淤積在臟器肝性水腫肝血竇受擠壓，通透性增強，進入組織間隙腸系膜靜水壓增大門體分流當前第23頁\共有79頁\編于星期五\8點當前第24頁\共有79頁\編于星期五\8點脾腫大伴有脾功能亢進當前第25頁\共有79頁\編于星期五\8點腹壁靜脈怒張當前第26頁\共有79頁\編于星期五\8點肝功能不全高膽紅素血癥：總膽紅素增高，臨床表現為黃疸

膽紅素的攝取、運載、酯化、排泄障礙

血紅素

酯型膽紅素

毛細膽管肝細胞內膽汁淤積癥膽汁酸攝取、運載和排泄障礙，肝臟內淤積

（二）膽紅素的攝取、運載、酯化、排泄及膽汁酸的攝入、運載及排泄（至毛細膽管）均由肝細胞完成。

當前第27頁\共有79頁\編于星期五\8點

毛細膽管結合膽紅素（無色）（棕色）當前第28頁\共有79頁\編于星期五\8點圖19-5當前第29頁\共有79頁\編于星期五\8點病毒、藥物黃疸當前第30頁\共有79頁\編于星期五\8點當前第31頁\共有79頁\編于星期五\8點

圖19.-10原料：肝膽汁:膽囊膽汁水分多,比重小透明,澄清,偏堿性水分少,比重大黃褐色/金黃色有苦味膽汁酸當前第32頁\共有79頁\編于星期五\8點結合型膽汁酸游離型膽汁酸圖19-12藥物：秋水仙堿等造成膽汁在肝內淤積，進而造成毒物在肝臟累積。

當前第33頁\共有79頁\編于星期五\8點肝功能不全（三）凝血功能障礙十分常見，自發性出血

如鼻出血、皮下出血等。凝血功能障礙：（四）生物轉化功能障礙

藥物代謝障礙，易發生藥物中毒

解毒功能障礙，毒物入血增多

激素滅活功能減弱（胰島素，醛固酮，ADH等）

凝血因子合成減少

不能清除纖溶物質，纖溶亢進

抗凝血因子減少

：蛋白C、凝血酶—Ⅲ等抗凝血因子主要在肝臟合成，肝功能障礙可使這些抗凝物質明顯減少，易誘發DIC

血小板數目明顯減少

當前第34頁\共有79頁\編于星期五\8點肝

掌出

血當前第35頁\共有79頁\編于星期五\8點肝功能不全（五）肝Kupffer細胞與腸源性內毒素血癥

kupffer細胞被激活，對肝細胞產生損害作用

kupffer細胞功能障礙可導致腸源性內毒素血癥1.內毒素入血增加：大量側支循環；腸壁水腫,腸粘膜屏障障礙2.內毒素清除減少1.產生活性氧2.產生多種細胞因子（TNF-α,IL-1,IL-6,IL-10）3.釋放組織因子，引起凝血腸源性內毒素血癥當前第36頁\共有79頁\編于星期五\8點側支循環細菌毒素直接入血當前第37頁\共有79頁\編于星期五\8點（六）肝星形細胞與肝纖維化肝功能不全肝星形細胞：占肝細胞總數5%；貯脂；存在于肝血

竇間隙，胞體收縮，調節肝竇血流。

失去脂肪滴，并增殖

表達平滑肌α肌動蛋白，向肌成纖維細胞轉化

蛋白合成旺盛，收縮能力增強

合成大量的I型膠原纖維

基質金屬蛋白酶(MMP)表達降低；金屬蛋白酶組

織抑制物(TIMP)表達增強輪流開放當前第38頁\共有79頁\編于星期五\8點【肝性腦病，hepaticencephalopathy】是指繼發于嚴重肝臟疾患的中樞神經系統機能障礙所呈現的精神、神經綜合癥。第二節

肝性腦病當前第39頁\共有79頁\編于星期五\8點當前第40頁\共有79頁\編于星期五\8點早期（一期）：性格改變之后（二期）：行為改變進而（二期）：智能改變隨后（三期）：意識障礙最終（四期）：昏迷狀態當前第41頁\共有79頁\編于星期五\8點輕微性格、行為改變一期當前第42頁\共有79頁\編于星期五\8點睡眠障礙、行為失常當前第43頁\共有79頁\編于星期五\8點

撲翼樣震顫Flappingtremor(asterixis)當前第44頁\共有79頁\編于星期五\8點昏

睡、精

神

錯

亂

當前第45頁\共有79頁\編于星期五\8點肝性昏迷(hepaticcoma)當前第46頁\共有79頁\編于星期五\8點臨床表現由輕到重：性格行為輕微改變

肝昏迷=肝性腦病？精神錯亂行為異常昏睡昏迷當前第47頁\共有79頁\編于星期五\8點

二、肝性腦病的發病機制

急性或慢性肝細胞功能衰竭，肝臟功能失代償，毒性代謝產物在血循環中堆積而致腦細胞的代謝和功能障礙。◆氨中毒學說◆假性神經遞質學說◆血漿氨基酸失衡學說◆γ－氨基丁酸學說當前第48頁\共有79頁\編于星期五\8點食物蛋白質分解成氨基酸后產氨尿素從血液中彌散至腸腔之后分解產氨腎小管上皮谷氨酰胺分解產氨組織（肝、腎、腦、肌肉等）腺苷酸分解產氨2.氨的清除

①肝臟經鳥氨酸循環合成尿素由腎排出體外②腎小管上皮產氨與H+結合成胺鹽排出（一）氨中毒學說NH3+H+

NH4+脂溶性水溶性1.生理情況下體內氨的來源腸道產氨當前第49頁\共有79頁\編于星期五\8點肝臟鳥氨酸循環鳥氨酸瓜氨酸精氨酸尿素（

2NH3+CO2→尿素+H2O消耗

4ATP）NH3NH3ATP當前第50頁\共有79頁\編于星期五\8點正常人血氨的來源與去路氨基酸

氧化酶NH3NH4+

H+OH-糞

NH3鳥AA循環尿素尿素腺苷酸NH3尿素（血液）當前第51頁\共有79頁\編于星期五\8點氨的生成氨的清除（肝臟合成尿素）正常情況下，氨的生成與清除處于平衡狀態血氨增高的原因當前第52頁\共有79頁\編于星期五\8點

產生增多①肝硬化(門靜脈血流高壓）--腸道粘膜淤血，蠕動減慢→細菌活躍→分解蛋白質↑→產氨↑↑②肝腎綜合征→少尿--胃腸道的尿素↑↑→腸內細菌尿素酶作用→產氨↑↑③肌肉收縮↑→肌肉中腺苷酸分解產生氨↑④代酸時通氣過度導致呼堿，使用碳酸酐酶抑制劑，腎小管泌H+減少，氨不能轉變成氨根離子。（泌氨能力下降）⑤腸道pH的影響：腸腔在偏酸條件下對血氨吸收降低血氨增高的原因當前第53頁\共有79頁\編于星期五\8點氨清除不足

①

代謝障礙導致鳥氨酸循環ATP不足

②

鳥氨酸循環的酶活力降低③門體分流（側枝循環建立）氨不經過肝臟的鳥氨酸循環被清除。血氨增高的原因當前第54頁\共有79頁\編于星期五\8點上消化道出血胃腸功能障礙腎功能障礙肌肉產氨增加肝功能嚴重障礙鳥氨酸循環底物缺失ATP不足肝內酶系統破壞氨的生成氨的清除肝功衰發生后：當前第55頁\共有79頁\編于星期五\8點中心論點肝功能嚴重受損

尿素合成障礙血氨水平升高進入腦組織中氨增多腦功能障礙氨中毒學說當前第56頁\共有79頁\編于星期五\8點丙酮酸脫羧酶乙酰膽堿膽堿草酰乙酸琥珀酸檸檬酸α-酮戊二酸+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰輔酶ANADNADHNADH進入氧化呼吸鏈產生ATPATP---底物水平磷酸化乙酰膽堿KGDH當前第57頁\共有79頁\編于星期五\8點高血氨的毒性作用：1.使腦內神經遞質發生改變乙酰膽堿草酰乙酸琥珀酸檸檬酸α-酮戊二酸谷氨酸葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰輔酶ANADNADH+NH3NADNADHATP

丙酮酸脫羧酶膽堿草酰乙酸琥珀酸檸檬酸α-酮戊二酸+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸NADNADHKGDH當前第58頁\共有79頁\編于星期五\8點高血氨的毒性作用：2.使腦內神經遞質發生改變乙酰膽堿膽堿草酰乙酸琥珀酸檸檬酸γ-氨基丁酸谷氨酸谷氨酰胺+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰輔酶ANADNADH+NH3

+NH3NADNADHNADNADHATP琥珀酸α-酮戊二酸葡萄糖NADNADH丙酮酸脫羧酶KGDH當前第59頁\共有79頁\編于星期五\8點高血氨的毒性作用：2.使腦內神經遞質發生改變乙酰膽堿草酰乙酸琥珀酸檸檬酸α-酮戊二酸γ-氨基丁酸谷氨酸谷氨酰胺+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰輔酶A+NH3+NH3NADNADHNADNADHATPATP乙酰膽堿膽堿草酰乙酸琥珀酸檸檬酸α-酮戊二酸NADNADH丙酮酸脫羧酶KGDH當前第60頁\共有79頁\編于星期五\8點

①-酮戊二酸被消耗→參與三羧酸循環的量減少→ATP↓②NADH消耗，妨礙呼吸鏈的遞氫過程→ATP↓③氨抑制丙酮酸脫羧酶活性→乙酰輔酶A生成減少→ATP↓④氨與谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATP1干擾腦的能量代謝血氨增多引起肝性腦病的機制NADHNADNH3NH3

-酮戊二酸↓谷氨酸↓谷氨酰胺↑ATPKGDH2腦內神經遞質改變①興奮性遞質谷氨酸、乙酰膽堿減少②抑制性遞質谷氨酰胺、γ-氨基丁酸增多當前第61頁\共有79頁\編于星期五\8點血氨增多引起肝性腦病的機制3氨對神經細胞膜的抑制作用

①干擾神經細胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性

影響鈉離子的細胞外分布，進而影響突觸后膜的興奮性②與K+競爭鈉泵，影響K+在神經細胞膜內外的正常分布Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3細胞當前第62頁\共有79頁\編于星期五\8點囊泡與前膜融合遞質釋放入突觸間隙Ach與受體結合Na+通道打開，內流（K+外流）后膜產生動作電位神經興奮AP當前第63頁\共有79頁\編于星期五\8點氨中毒學說的挑戰1.20%肝昏迷患者血氨正常

部分患者血氨恢復正常后，昏迷

程度無相應好轉3.暴發性肝炎患者血氨水平與臨床

表現無相關性當前第64頁\共有79頁\編于星期五\8點（二）假性神經遞質學說

由于假性神經遞質在網狀結構的神經突觸部位堆積，使神經突觸部位沖動的傳遞發生障礙，從而引起神經系統功能障礙而導致昏迷。當前第65頁\共有79頁\編于星期五\8點中心論點肝功能嚴重障礙假性神經遞質在網狀結構神經突觸部位堆積

（競爭真性遞質

取代）神經沖動傳遞障礙中樞神經系統功能障礙昏迷當前第66頁\共有79頁\編于星期五\8點假性神經遞質：肝功能障礙時體內產生的一類與正常神經遞質結構相似，并能與正常遞質受體相結合，但幾乎沒有生理活性的物質。如苯乙醇胺，羥苯乙醇胺。血液腦當前第67頁\共有79頁\編于星期五\8點正常及假性神經遞質CHOHCH2NH2HOHO去甲腎上腺素CH2CH2NH2HOHO多巴胺CHOHCH2NH2苯乙醇胺CHOHCH2NH2HO羥苯乙醇胺當前第68頁\共有79頁\編于星期五\8點（三）血漿氨基酸失衡學說

芳香族氨基酸（AAA)升高

苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸

支鏈氨基酸（BCAA)減少

纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸

胰高血糖素↑→增強組織蛋白分解代謝

肝功能障礙

芳香族氨基酸釋放入血

芳香氨基酸降解減少

胰島素↑→組織攝取和利用支鏈氨基酸↑當前第69頁\共有79頁\編于星期五\8點苯乙胺苯乙醇胺脫羧-羥

化酪胺羥苯乙醇胺脫羧-羥化AAA↑BCAA↓血腦屏障5-羥色氨酸5-羥色胺↑羥化脫羧多巴多巴胺↓去甲腎上腺素↓×××苯丙aa酪aa色aa芳香族氨基酸支鏈氨基酸AAA競爭入腦增多酪氨羥化酶當前第70頁\共有79頁\編于星期五\8點真性遞質由于被抑制減少假性遞質增加5-羥色胺是中樞神經系統中的一個抑制性遞質，是去甲腎上腺素的拮抗物。腦內5-羥色胺增高可引起睡眠，故認為它可能是引起肝性昏迷的一個重要原因。

血漿氨基酸失衡學說

---假性神經遞質補充當前第71頁\共有79頁\編于星期五\8點（四）GABA學說谷氨酸γ-氨基丁酸

（GABA）谷氨酸脫羧酶與突觸后膜GABA受體結合---細胞外氯離子內流—神經原出現超極化抑制昏迷

肝清除能力↓GABA抑制中樞神經系統功能血腦屏障當前第72頁\共有79頁\編于星期五\8點氮負荷增加：