冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課演示文稿當前第1頁\共有49頁\編于星期五\3點冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

coronaryatheroscleroticheartdiseaseConcept:冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統稱冠狀動脈性心臟病（coronaryheartdisease），即冠心病，或缺血性心臟病（ischemicheartdisease）。當前第2頁\共有49頁\編于星期五\3點流行病學

Epidemiology美國心血管病流行病學第一大死亡原因1998年460,000人死于該病每5個成年人中就有一個發病率每年約1,100,000人新發或復發冠心病，其中40％死于該病每年約有400,000新發穩定型心絞痛病例和150,000新發不穩定型心絞痛病例目前，12,000,000人具有心梗和/或心絞痛史當前第3頁\共有49頁\編于星期五\3點流行病學

Epidemiology中國心血管病流行病學20世紀后葉，在我國以心血管疾病為代表的慢性疾病的發病率和死亡率日益增加目前估計我國僅高血壓病患者就近1億人，心肌梗死患者200－300萬人，死于冠心病的人數約30萬當前第4頁\共有49頁\編于星期五\3點20世紀我國部分城市冠心病的人口死亡率（/10萬人口）當前第5頁\共有49頁\編于星期五\3點50-90年代上海醫院內冠心病人占住院心臟病人的比例當前第6頁\共有49頁\編于星期五\3點冠心病分型1979年WHO無癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死是側重于回顧性的分型方法當前第7頁\共有49頁\編于星期五\3點結合病理變化特點的分型穩定型心絞痛（stableangina）急性冠脈綜合征（acuteconoarysyndrome，ACS）不穩定型心絞痛（unstableangina，UN）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高心肌梗死（STEMI）便于有預見性、針對性的選擇恰當的治療方案，降低病死率當前第8頁\共有49頁\編于星期五\3點穩定型心絞痛（典型勞力性心絞痛）病理基礎：穩定的粥樣硬化斑塊致管腔固定狹窄急性冠脈綜合征（ACS）病理基礎：不穩定的粥樣斑塊，伴不同程度繼發改變（斑塊出血、增大，纖維帽破裂，血小板聚集形成血栓）；血管痙攣當前第9頁\共有49頁\編于星期五\3點心絞痛（anginapectoris）

當前第10頁\共有49頁\編于星期五\3點心絞痛（anginapectoris）Concept:

心絞痛是一種冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的以陣發性前胸壓榨樣疼痛感為主要表現的臨床綜合征。多種病因可致心絞痛當前第11頁\共有49頁\編于星期五\3點心絞痛發生的特點1疼痛的部位和時間典型部位在胸部正中胸骨后，疼痛可以放射到左手臂、背部、下頜、頸部及上腹部/胃部。疼痛有緊縮感和壓迫感。患者胸前區的疼痛或不適可持續3~5分鐘，但很少超過15分鐘。多在清晨發生。2多伴有一至多項誘發因素，如運動或情緒激動等。3緩解方式。當誘因解除，如馬上停止活動或舌下含硝酸甘油可迅速緩解。當前第12頁\共有49頁\編于星期五\3點心絞痛常見誘因冷空氣刺激大量吸煙情緒激動（生氣、悲傷、高興）飽餐過度體力活動或運動（快走、上坡、爬樓梯）當前第13頁\共有49頁\編于星期五\3點心絞痛（anginapectoris）穩定型心絞痛

stableanginapectoris當前第14頁\共有49頁\編于星期五\3點穩定型心絞痛stableanginapectorisConcept:

穩定型心絞痛是在冠狀動脈狹窄的基礎上，由于心肌負荷的增加導致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的以陣發性前胸壓榨樣疼痛感為主要表現的臨床綜合征。疼痛主要位于胸骨后部，可向心前區、左上肢尺側放射，常于勞力負荷增加時發作，持續數分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。當前第15頁\共有49頁\編于星期五\3點發病機制

Outbreakmechanism

冠脈供血量與心肌需血量發生矛盾，不能滿足心肌代謝的需要心肌氧耗取決于心肌張力、心肌收縮強度、心率估測指標：心率×收縮壓（二重乘積）心肌氧耗特點及冠脈血供特點正常情況冠狀動脈粥樣硬化時產生疼痛感的直接因素

當前第16頁\共有49頁\編于星期五\3點產生疼痛感的直接因素：缺血缺氧→心肌內過多代謝產物積聚（酸性物質、多肽類物質）→心臟自主神經傳入纖維末梢興奮→1~5胸交感神經節及相應脊髓段→大腦→疼痛感缺血區富含神經的冠狀血管異常牽拉或收縮→疼痛沖動當前第17頁\共有49頁\編于星期五\3點病理解剖和病理生理穩定型心絞痛者冠脈造影：1-3支病變（直徑減少＜70%）分別占25%左主干狹窄占5%~10%無顯著狹窄的占15%（冠脈痙攣、小A病變、N、內分泌、代謝異常）病生改變：發作前：BP↑、HR↑、肺動脈壓及肺毛細血管壓↑（心、肺順應性減低）發作時：左室收縮能力↓、射血速度↓、左室SBP↓、心搏量及心排量↓、左室舒末壓↑、血容量↑（左室收縮和舒張功能障礙，可呈收縮不協調或部分室壁收縮減弱）當前第18頁\共有49頁\編于星期五\3點臨床表現ClinicalManifestation癥狀：部位性質誘因持續時間緩解方式當前第19頁\共有49頁\編于星期五\3點實驗室和其他檢查在發作期間進行心臟X線檢查心電圖檢查放射性核素檢查冠狀動脈造影其它：超聲心動圖、MDCT等當前第20頁\共有49頁\編于星期五\3點正常內膜心肌缺血外膜心肌缺血當前第21頁\共有49頁\編于星期五\3點心肌內外膜缺血T波改變當前第22頁\共有49頁\編于星期五\3點慢性冠狀動脈供血障礙的T波表現當前第23頁\共有49頁\編于星期五\3點T波、S-T段在內外膜缺血時改變圖形當前第24頁\共有49頁\編于星期五\3點心肌缺血S-T段改變圖形當前第25頁\共有49頁\編于星期五\3點急性心肌缺血(未發作期)當前第26頁\共有49頁\編于星期五\3點急性心肌缺血(發作期)當前第27頁\共有49頁\編于星期五\3點急性心肌缺血(未發作期）當前第28頁\共有49頁\編于星期五\3點急性心肌缺血(發作期)當前第29頁\共有49頁\編于星期五\3點當前第30頁\共有49頁\編于星期五\3點冠脈造影當前第31頁\共有49頁\編于星期五\3點‘不重要的’(<70%)狹窄‘重要的’(>70%)狹窄當前第32頁\共有49頁\編于星期五\3點診斷和鑒別診斷

DiagnosisandDiscriminatethediagnosis診斷依據：鑒別診斷：急性心肌梗死其它病因的心絞痛肋間神經痛及肋軟骨炎心臟神經癥食管疾病、隔疝、消化性潰瘍、腸道病、頸椎病等當前第33頁\共有49頁\編于星期五\3點心絞痛嚴重度分級Ⅰ級：一般體力活動（步行、登樓）不受限Ⅱ級：一般體力活動輕度受限Ⅲ級：一般體力活動明顯受限Ⅳ級：一切體力活動都引起不適當前第34頁\共有49頁\編于星期五\3點防治

Preventionandcure治療原則：改善冠狀動脈的血供，減輕心肌耗氧，治療動脈粥樣硬化發作期的治療休息藥物治療緩解期的治療藥物治療介入治療外科手術治療運動療法當前第35頁\共有49頁\編于星期五\3點心絞痛（anginapectoris）不穩定型心絞痛

unstableangina,UN當前第36頁\共有49頁\編于星期五\3點不穩定性心絞痛的定義和分型

初發勞力型心絞痛惡化勞力型心絞痛靜息心絞痛梗死后心絞痛變異型心絞痛當前第37頁\共有49頁\編于星期五\3點不穩定型心絞痛unstableangina,UN勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統稱為UN不穩定的粥樣斑塊臨床的不穩定性進展為心肌梗死的危險性當前第38頁\共有49頁\編于星期五\3點發病機制

Outbreakmechanism不穩定的粥樣斑塊繼發病理改變，致相應心肌的血流量顯著下降。相應病理改變刺激冠狀動脈痙攣當前第39頁\共有49頁\編于星期五\3點臨床表現ClinicalManifestation可因勞力、激動誘發，誘因終止后胸痛不緩解。胸痛具以下特點之一：近一月內穩定型心絞痛發作的頻率、程度、時限、誘因、緩解均發生變化一月內新發的心絞痛，較輕負荷即誘發休息時或輕微活動時發作的心絞痛（含變異型心絞痛）當前第40頁\共有49頁\編于星期五\3點據病情嚴重程度的臨床分組：低危組：新發或原勞力型心絞痛加重，持續時間＜20分鐘，ST段下移≤1mm中危組:近一月（48小時以外）發作一次或數次，靜息心絞痛、梗死后心絞痛，持續時間＜20分鐘，ST段下移＞1mm高危組：48小時內反復發作，靜息心絞痛，持續時間＞20分鐘，ST段下移＞1mm如確診，應嚴密監控疼痛發作頻繁或持續不緩解者，高危組患者應立即住院當前第41頁\共有49頁\編于星期五\3點變異性心絞痛發作時當前第42頁\共有49頁\編于星期五\3點變異性心絞痛未發作時當前第43頁\共有49頁\編于星期五\3點Prinzmetal’s(variant)anginawithtransientSTelevations當前第44頁\共有49頁\編于星期五\3點防治

Preventionandcure一般處理：臥床1~3天床邊24小時心電監測吸氧（血氧飽和度＞90%）嗎啡5~10mg皮下注射必要時重復監測心肌壞死標記物當前第45頁\共有49頁\編于星期五\3點防治

Preventionandcure緩解疼痛：硝酸酯類制劑口服及靜點β－受體阻滯劑（無禁忌證應及早應用）非二氫吡啶類鈣拮抗劑鈣通道阻滯劑（變異型心絞痛）抗凝治療：急診介入或手術治療出院后長期抗凝、降脂治療，注意隨訪當前第46頁\共有49頁\編于星期五\3點膽固醇降低1%冠心病發病率降低2%當前第47頁\共有4