（優選）臨床藥理心血管藥物治療ppt講解當前第1頁\共有108頁\編于星期五\1點高血壓病慢性充血性心力衰竭冠心病當前第2頁\共有108頁\編于星期五\1點心血管疾病的發展的不同階段

高血壓

左室肥厚

冠心病（MI、心絞痛）心力衰竭血脂紊亂頸動脈增厚腎臟損害腎功能衰竭糖尿病微蛋白尿腦卒中吸煙血管斑塊形成血管順應性及彈性降低

當前第3頁\共有108頁\編于星期五\1點高血壓病高血壓病是最常見的心血管疾病，是嚴重危害人類健康的主要疾病之一，又是冠心病、腦卒中、心腎功能衰竭的主要病因。

我國高血壓患病率明顯上升，以高發的35－74歲年齡段的患病率，及2000年我國人口和人口構成推算，高血壓病患者已達1.3億。高血壓已日益成為現代都市人的一大健康殺手，不能不引起我們重視。

高血壓實際上與人的生活習慣、生活方式有很大關系。因此，遠離高血壓，就請建立合理飲食、規律的作息……保護心、腦、腎成為高血壓治療的最終目標當前第4頁\共有108頁\編于星期五\1點高血壓病是世界各國最常見的心血管疾病據全國衛生部門統計資料顯示，我國現有高血壓病患者已超過１億人，每年新增３００萬人以上。現有腦卒中患者５００余萬，每年新發病１５０萬人，死亡２０萬人，其中７６％的人有高血壓病史。冠心病患者約有１０００萬，６５％有高血壓病史。流行病學調查當前第5頁\共有108頁\編于星期五\1點15歲以上人群高血壓患病率約為14%，比三十年前增加了一倍。心腦血管病發病和死亡呈現年輕化趨勢，30歲左右發生心肌梗死和腦卒中的已屢見不鮮。５０％以上的病人在參與調查后才知道自己身患高血壓，每４個人只有１人服用控制高血壓藥物，每１０個人中只有不到１個人把血壓控制在正常范圍內。當前第6頁\共有108頁\編于星期五\1點英國皇家醫學院一位院士在一份報告中說，目前全世界大約有５０％的高血壓病人沒有診斷出來，已經被確診的高血壓患者中有半數未接受治療，而在接受治療者中，血壓真正得到有效控制的也僅占半數。我國更低，高血壓的控制率還不足５％。當前第7頁\共有108頁\編于星期五\1點流行病學研究已經證明，造成心血管病上升和年輕化趨勢的主要原因是經濟發展生活改善所導致的不健康生活方式。已經明確心血管病的主要危險因素包括：年齡、性別、高血壓、高血脂、吸煙、不平衡膳食、糖尿病、肥胖、缺少運動以及精神壓力。1998年，衛生部為提高廣大群眾對高血壓危害的認識，動員全社會都來參與高血壓預防和控制工作，普及高血壓防治知識，決定將每年的１０月８日定為“全國高血壓日”。

當前第8頁\共有108頁\編于星期五\1點成人血壓>=140/90mmHg

按照病因分類：

病因

原發性95%

繼發性5%

包括腎臟疾病、內分泌疾病、神經系統疾病等

按血壓高度及靶器官損害程度：

1、2、3級高血壓：當前第9頁\共有108頁\編于星期五\1點發病機制1、交感神經功能亢進2、腎素-血管緊張素-醛固酮系統3、腎臟潴留過多鈉鹽4、血管重建5、內皮細胞功能受損6、胰島素抵抗當前第10頁\共有108頁\編于星期五\1點神經調節：交感神經系統中樞神經節末梢遞質釋放突觸后膜受體血管平滑肌體液調節：腎素-血管緊張素-醛固酮系統腎臟鄰球

腎素

轉化酶

小動脈收縮

旁器

血管緊

血管緊

血管緊

張素原

張素Ⅰ

張素Ⅱ

醛固酮分泌→水鈉潴留可樂定-甲基多巴莫索尼定美加明利血平胍乙啶普萘洛爾1哌唑嗪1拉貝洛爾肼屈嗪硝普鈉硝苯地平米諾地爾RBACEI

(卡托普利)氯沙坦利尿藥(噻嗪類)當前第11頁\共有108頁\編于星期五\1點抗高血壓治療的目標合理應用抗高血壓藥控制血壓推遲動脈粥樣硬化的形成和發展減少腦、心、腎等并發癥降低死亡率,延長壽命若控制體重、低鹽飲食、限制飲酒和吸煙、適當的運動等，會取得更好的效果。當前第12頁\共有108頁\編于星期五\1點抗高血壓藥應用的注意事項高血壓治療的現代觀點確定血壓控制的目標值無靶器官功能障礙者，以120/80mmHg為最理想的血壓水平。有靶器官功能障礙者，或老年高血壓患者以收縮壓控制在140mmHg為宜。當前第13頁\共有108頁\編于星期五\1點一線用藥利尿劑－受體拮抗劑鈣通道阻斷劑血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑α1受體阻斷藥當前第14頁\共有108頁\編于星期五\1點是治療高血壓的常用藥，可單獨治療輕度高血壓，也常與與其他降壓藥合并用以治療中、重度高血壓。聯合用藥中，其他降壓藥無效時，加用利尿劑，療效顯著。利尿劑尤其對老年人、肥胖的高血壓患者效果更加明顯。第二節治療高血壓的主要藥物利尿藥當前第15頁\共有108頁\編于星期五\1點1、初期（2~3w），排鈉利尿，血容量↓，心輸出量↓，Bp↓.降壓機制:2、長期①血管平滑肌細胞內Na+含量減少，通過Na+-Ca2+，細胞內[Ca2+]↓②血管平滑肌對NA等縮血管物質敏感性降低。③誘導動脈壁產生擴血管物質，如激肽，前列腺素等。（一）、噻嗪類（thiazides）當前第16頁\共有108頁\編于星期五\1點

口服生物利用度為60％-90％。口服1h產生效應,可透過胎盤。大多數噻嗪類作用持續時間為12h。體內過程及影響因素臨床應用與評價用于高血壓治療，尤其是伴有心力衰竭的高血壓患者。通常小劑量氫氯噻嗪（）即可獲得滿意降壓作用。2.長期單獨應用，應與保鉀藥合用。當前第17頁\共有108頁\編于星期五\1點1.電解質紊亂：低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥。2.潴留現象：高尿酸血癥、高鈣血癥。3.代謝性變化：高血糖、高脂血癥。4.高敏反應：皮疹、光敏性、發熱等。5.其他：可增高血尿素氮，加重腎功能不良。多與其他降壓藥合用，12.5-50mg/d，1-2次口服。小于25mg/d，對糖耐量與血脂代謝影響較小。

不良反應藥物劑量與用法當前第18頁\共有108頁\編于星期五\1點

代表藥是呋塞米，作用時間短，利尿作用強，不良反應多，抗高血壓作用于噻嗪類相仿。主要用于高血壓危象時，快速控制血壓；也可用于具有氮質血癥的腎功能不全高血壓患者。

（二）袢利尿藥當前第19頁\共有108頁\編于星期五\1點常用的保鉀利尿藥為螺內酯、氨苯蝶啶，降壓作用與噻嗪類相似。優點降壓不引起低血鉀、高血糖與高尿酸血癥，不影響血脂。但可致高血鉀癥，對腎功能受損者不宜使用，常用于對抗其他利尿藥的失鉀作用及發揮協同利尿作用。

（三）潴鉀利尿藥當前第20頁\共有108頁\編于星期五\1點溫和、護心、不影響脂代謝吲達帕胺(壽比山,納催離)

當前第21頁\共有108頁\編于星期五\1點臨床治療高血壓以噻嗪類利尿藥為主，但長期應用易到致電解質及血脂代謝紊亂，增加尿酸及血漿腎素活性。高效利尿藥不作為輕癥高血壓的一線藥，而用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者。由于排Na+是利尿藥降壓的重要原因，因此對于患者一般中度限鈉，每天5～8g。適量補鉀，每天1～3g。一般情況下利尿劑使用時，劑量宜小，不宜大，因其降壓效應的曲線較平坦，而其副作用與劑量相關。保鉀利尿藥可引起高血鉀，一般和排鉀利尿藥合用，不宜與ACEI合用利尿劑使用注意事項當前第22頁\共有108頁\編于星期五\1點β受體阻斷藥的種類多，降壓機制、臨床應用及不良反應相似。其主要差別是對心臟β1受體的選擇性，內在擬交感活性、生物利用度和體內消除速率等。理想的β受體阻斷藥具有以下特點：長效、心臟選擇性、常用劑量即可發揮療效、具有益的藥代動力學特征、有血管擴張作用、不影響脂質代謝。

β受體阻斷藥當前第23頁\共有108頁\編于星期五\1點普萘洛爾

propranolol1.抗高血壓作用：降壓作用強于噻嗪類利尿藥。2.【降壓機制】１腎:阻斷腎臟(腎小球旁器細胞)1受體→抑制腎素分泌－腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)－血漿血管緊張素II水平；２心臟:１受體－心輸出量；(心率、心肌收縮力)３中樞:受體－中樞興奮性神經元－外周交感神經張力↓－血管阻力↓；４突觸前膜:交感神經末梢突觸前膜２受體

－遞質釋放β受體阻斷藥

當前第24頁\共有108頁\編于星期五\1點1.可單獨使用作為降血壓的首選藥。2.對年輕高血壓患者、心輸出量及腎素活性偏高者療效較好。3.對心肌梗死、高血壓伴心絞痛患者療效尤佳。4.優點不引起體位性低血壓。5.常和利尿藥、血管擴張藥合用（克服心率加快、腎素增加）。臨床應用與評價當前第25頁\共有108頁\編于星期五\1點1.一般副作用：眩暈、疲倦、嗜睡、胃腸紊亂。2.心臟抑制作用：嚴重心動過緩、房室傳導阻滯、誘發急性心衰或支氣管哮喘、四肢冷厥及雷諾現象。可用異丙腎上腺素或阿托品拮抗。3.脂質代謝紊亂：長期、大劑量使用時出現。

不良反應和防治當前第26頁\共有108頁\編于星期五\1點硝苯地平nifedipine（心痛定）【降壓機制】

阻斷鈣Ca2+內流－(血管平滑肌細胞)Ca2+↓→松弛血管平滑肌-BP↓【臨床作用】各型高血壓。亦適用于合并心絞痛、高脂血癥等患者。鈣拮抗藥

CCB當前第27頁\共有108頁\編于星期五\1點【作用特點】1降壓程度與原血壓高度呈正相關,對正常血

壓者無明顯降壓效果；2口服吸收良好，起效快：

舌下含服1-5min起效:治療變異性心絞痛、高血壓危象；

口服30-60分起效:治療輕，中度高血壓；3可引起反射性心率↑血漿腎素活性↑

—合用受體阻斷劑。硝苯地平

nifedipine當前第28頁\共有108頁\編于星期五\1點氨氯地平Amlodipine(Norvasc,絡活喜,第三代DHPs)【降壓特點】對血管平滑肌選擇性更強;2.口服吸收率及生物利用度更高（>90%）；

起效和緩，漸進降壓，療效維持久（t1/2=40～50h)；3.不增加交感活性；

4.輕中度高血壓。新的CCB當前第29頁\共有108頁\編于星期五\1點非洛地平

filodipine【作用特點】1與鈣調蛋白作用，主要干擾細胞內鈣的利用2可使反射性加快的心率減慢，血漿腎素活性降低。3長期應用，可抑制左心和血管壁的肥大。4利尿鈉作用5適用于各型高血壓，也可用于治療缺血性心臟病和心力衰竭。對伴有心腦供血不足的高血壓患者療效較佳6可出現踝腫脹當前第30頁\共有108頁\編于星期五\1點

ACEI是近十年來廣泛地應用于臨床的一類新型、安全、有效的降壓藥。1993年世界衛生組織正式將其列為一線降壓藥物。因為ACEI降壓程度可與受體阻滯劑相比，接近利尿劑的降壓能力；較受體阻滯劑和利尿劑更能提高患者生存質量。血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）當前第31頁\共有108頁\編于星期五\1點【藥物】卡托普利、依那普利1、ACEI可通過抑制整體ATⅡ形成，對血管、腎發揮直接作用；并進一步影響交感神經系統及醛固酮的分泌而發生間接作用。初期降壓2、ACEI也抑制局部RAAS，使局部生成的ATⅡ減少。長期降壓3、減少緩激肽的降解。對決大多數輕、中度高血壓有效，特別對正常腎素型及高腎素型高血壓療效更佳。藥理作用及機制臨床應用與評價當前第32頁\共有108頁\編于星期五\1點

1.降壓作用強且迅速，適用于各型高血壓。2.降壓譜較廣，除降低腎素型高血壓及原發性醛固酮增多癥外，對其他類型的高血壓都有效。3.尤其適用于合并糖尿病及胰島素抵抗。左心室肥厚、充血性心力衰竭、急性心肌梗死患者。4.能逆轉心室的肥厚。5.副作用小，不增快心率，不引起直立性低血壓。6.能改善心功能及腎血流量，不導致水鈉潴留。降壓優點：當前第33頁\共有108頁\編于星期五\1點應用小劑量時（<37.5mg/d），ACEI的不良反應的發生率很低，劑量過大時，并不會帶來更大的降壓效果，但副反應卻會隨之增加。1.咳嗽（5%～20%）：為刺激性干咳，常在用藥后1周至6個月內出現。2.低血壓（2%）：見于開始劑量過大時，應小量開始使用。不良反應和防治當前第34頁\共有108頁\編于星期五\1點3.高血鉀：可見于伴有腎功能不全或服用保鉀利尿藥，β受體阻斷藥及補鉀的病人。4.對胎兒的影響：對胎兒器官形成的早期（妊娠第一至第三個月）無致畸作用，但持續應用可造成胎兒死亡。5.其他：有血管神經性水腫、腎功能受損，久用可因血鋅降低而引起皮疹、味覺及嗅覺缺損、脫發等，補充鋅可望克服。腎動脈狹窄者禁用。當前第35頁\共有108頁\編于星期五\1點血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑氯沙坦(Losartan)纈沙坦(Valsartan)適用和禁用對象與ACE-I同，目前主要用于ACE-I治療后發生干咳的患者當前第36頁\共有108頁\編于星期五\1點α1受體阻滯劑哌唑嗪prazosin

【降壓特點】１選擇性阻斷外周1受體：舒張小動脈和靜脈２降壓效力中等偏強：３首劑現象4適用于中度高血壓及伴有腎功能不全、心力衰竭患者5長期使用可降低血脂。對糖代謝無影響。可減輕前列腺增生患者排尿困難等癥狀當前第37頁\共有108頁\編于星期五\1點其它血管擴張藥：硝普鈉、肼屈嗪、硝酸甘油、二氮嗪等主要用于高血壓急癥中樞降壓藥可樂定可用于治療高血壓危象當前第38頁\共有108頁\編于星期五\1點WHO、ISH抗高血壓藥物選擇的建議：當前第39頁\共有108頁\編于星期五\1點特殊情況下降壓藥物的選擇1.合并有心力衰竭者,宜選用ACEI、利尿劑2老年人收縮期高血壓，宜選用利尿劑、長效二氫吡啶類鈣阻滯劑3合并糖尿病、蛋白尿、中度腎衰，選用ACEI4.伴有脂質代謝異常，可選用α1阻滯藥，不宜用β阻滯藥和利尿藥5.合并哮喘、心臟傳導阻滯者不宜用β阻滯藥；痛風患者不宜用利尿劑當前第40頁\共有108頁\編于星期五\1點高血壓藥物治療的用藥原則小劑量開始選擇長效藥物。合理聯合用藥原則輕度可先選利尿藥；中度加用或單用其它藥如β受體阻斷藥、鈣拮抗藥及ACEI；重度病人聯合用藥，改（加）用胍乙啶或米諾地爾。當前第41頁\共有108頁\編于星期五\1點降壓藥的聯合應用利尿藥與ACE-I（或血管緊張素II受體拮抗劑）--D與A利尿藥與-受體拮抗劑—D與B鈣通道阻斷劑與ACE-I－C與A-受體拮抗劑與-受體拮抗劑－與當前第42頁\共有108頁\編于星期五\1點廣西醫科大學藥理學教研室，焦楊當前第43頁\共有108頁\編于星期五\1點

慢性心功能不全

當前第44頁\共有108頁\編于星期五\1點【定義】

慢性心功能不全（chroniccardiacinsufficiency)指:是由多病因所致的心臟泵血功能降低，以致在安靜或一般輕微活動的情況下，不能有效的將靜脈回流的血液充分排出，以滿足全身組織代謝需要的一種病理生理狀態及臨床綜合征。由于常伴有顯著的靜脈系統充血狀態，故也稱充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF）當前第45頁\共有108頁\編于星期五\1點(一)功能變化影響心功能的因素：

收縮性

(Ca2+↑

→收縮性↑)

心率

前負荷(舒張末期所承受的壓力,即左室舒張末壓)

后負荷（泵血阻力）、

耗氧量一、CHF時心肌的功能和結構變化收縮功能心搏出量→組織器官灌注舒張功能心室充盈,心室的正常順應性當前第46頁\共有108頁\編于星期五\1點(二)結構變化

1.心肌細胞凋亡－－－→心肌細胞數量↓

2.心肌細胞外基質膠原、纖連蛋白等增加,心肌組織纖維化

3.心肌肥厚與心室重構又稱為心臟構形重建

－－最終導致形態和功能改變一、CHF時心肌的功能和結構變化當前第47頁\共有108頁\編于星期五\1點1.交感神經系統(SNS)激活

—兒茶酚胺(CA)↑

NE濃度升高:胞內Ca2+↑,心肌收縮性↑(心肌損傷)

血管收縮（后負荷↑）心率↑（耗氧量↑）2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)激活

AngⅡ↑:收縮血管、醛固酮分泌-水鈉貯留促NE釋放,促ET-1生成,生長因子表達,

細胞外基質合成－－心肌肥厚、二、CHF時神經、內分泌變化心衰早期代償，后期失代償當前第48頁\共有108頁\編于星期五\1點3.精氨酸加壓素增多:收縮血管4.內皮素增多:收縮血管,促生長致心室重構5.腫瘤壞死因子(TNF-α)增多(巨噬細胞、心肌細胞分泌)

促進炎癥反應;負性肌力作用6.心房鈉尿肽、EDRF、PGI2:

排鈉利尿、擴張血管（多為有益）當前第49頁\共有108頁\編于星期五\1點三、受體信號轉導變化1.1受體下調，密度↓2.1受體與興奮性G蛋白脫藕聯或者減敏：心臟對受體激動藥敏感性↓，cAMP

SNS長期激活→受體信號傳導通路功能下調當前第50頁\共有108頁\編于星期五\1點

CHF藥物治療的演變心、腎模式（強心和利尿藥，40~60年代）心循環模式（強心，利尿+擴血管藥，70~90年代）神經、體液綜合調控模式(受體阻斷藥;ACEI;AT1-阻,醛固酮拮抗藥,90年代后)

現代治療目標：緩解癥狀、防止或逆轉心肌肥厚，延長壽命，降低病死率和提高生活質量當前第51頁\共有108頁\編于星期五\1點病因基本病因心肌負荷過重

心臟舒張功能受限：心包積液、縮窄性心包炎心肌病損：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒后負荷過重（瓣膜狹窄、高血壓等）前負荷過重（瓣膜關閉不全、心內分流等）當前第52頁\共有108頁\編于星期五\1點誘發因素在臨床上，約90%的心力衰竭病人發病時存在明顯的誘因感染心律失常妊娠和分娩長期使用抑制心臟功能的藥物或滯鈉藥物其他換言之，任何可能引起心肌損害或加重心肌負擔的因素都可能成為心力衰竭的誘因！當前第53頁\共有108頁\編于星期五\1點臨床表現左心衰竭（肺淤血）勞力性夜間陣發性端坐呼吸咳嗽咳粉紅色泡沫痰兩肺濕啰音及哮鳴音呼吸困難當前第54頁\共有108頁\編于星期五\1點右心衰竭（體循環靜脈淤血）胃腸道淤血肝大水腫頸靜脈怒張食欲不振、惡心、腹脹壓痛漿膜腔積液，胸水，腹水肝頸靜脈返流征當前第55頁\共有108頁\編于星期五\1點全心左心衰＋右心一旦出現右心衰竭，肺淤血的癥狀可相應減輕。當前第56頁\共有108頁\編于星期五\1點心力衰竭的分級Ⅰ級：一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難Ⅱ級：重體力活時出現癥狀，一般活動時可有疲乏、心悸、呼吸困難Ⅲ級：平時一般活動時即可出現上述癥狀Ⅳ級：休息狀態下也可出現心衰癥狀當前第57頁\共有108頁\編于星期五\1點藥物治療原則1、增強心肌收縮力2、舒張靜脈及排鈉利尿減少血容量，減少前負荷3、舒張阻力血管，降低外周阻力，減少心臟后負荷當前第58頁\共有108頁\編于星期五\1點(一).正性肌力藥物

1.強心苷類:地高辛

2.非苷類正性肌力藥物：

兒茶酚胺類：多巴胺磷酸二酯酶抑制藥：米力農四、治療CHF藥物的分類當前第59頁\共有108頁\編于星期五\1點四、治療CHF藥物的分類(二).減負荷藥物

1.RAAS抑制藥：

⑴ACEI:卡托普利逆轉心室肥厚、重構

⑵AT1-阻:

氯沙坦⑶抗醛固酮藥：螺內酯

2.利尿藥

輕:氫氯噻嗪→重:呋塞米

3.-阻:

卡維地洛、美托洛爾

4.擴張血管藥：⑴硝酸酯類：硝普鈉、硝酸甘油⑵CCB：氨氯地平當前第60頁\共有108頁\編于星期五\1點強心苷作用機制抑制心肌細胞膜Na+/K+ATPase,增加Na+-Ca2+交換,增加肌漿網Ca2+利用,增加心肌收縮力增加心輸出量，反射性抑制迷走神經活性,心率減慢抑制腎臟Na+/K+ATPase,減少腎素分泌

當前第61頁\共有108頁\編于星期五\1點強心苷適應證

射血分數低(EF<40%),心室腔擴大的收縮功能障礙心力衰竭患者,

或伴有房顫，強心苷為首選舒張功能障礙心力衰竭患者,

除非有室上速或快速房顫,

一般不用強心苷

急性心肌梗死者，急性期24小時內，不宜使用強心苷藥物當前第62頁\共有108頁\編于星期五\1點1.心臟反應：最嚴重的不良反應1)快速性心律失常：

最常見、最早見的心律失常是室性早搏。

發生機制：

Na+-K+-ATP酶抑制；

Ca2+

內流↑→遲后去極治療安全范圍小，一般治療量已接近中毒量的60%不良反應當前第63頁\共有108頁\編于星期五\1點1.心臟反應：最嚴重的不良反應2)房室傳導阻滯

Na+-K+-ATP酶高度抑制—心肌細胞嚴重失鉀—

靜息膜電位變小（負值變小）—零相斜率↓—

傳導速度↓3)竇性心動過緩：

抑制竇房結，降低自律性所致。

停藥指征之一。總的來說，強心苷引起的心臟毒性主要與Na+-K+-ATP酶的高度抑制及隨之引起的細胞嚴重缺鉀有關。治療安全范圍小，一般治療量已接近中毒量的60%不良反應當前第64頁\共有108頁\編于星期五\1點強心苷導致心律失常的防治

首先停藥1.補鉀：快速性心律失常；機制:胞外K+與強心苷競爭心肌細胞膜上Na+-K+-ATP酶2.苯妥英鈉:室性早搏及心動過速機制:(1)使強心苷從Na+-K+-ATP酶復合物中解離,恢復該酶活性;3.利多卡因：室性心動過速、室顫4.地高辛抗體

每mg地高辛用80mgFab拮抗之,iv.

5.阿托品：M-受體阻斷劑，治療緩慢性心律失常，如竇性心動過緩，房室傳導阻滯當前第65頁\共有108頁\編于星期五\1點2.胃腸道反應：最常見的早期中毒癥狀

惡心，嘔吐，腹瀉等。劇烈嘔吐可致失鉀。注意鑒別:是否由強心苷用量不足,心功不全未得控制,胃腸道淤血所致。3.中樞神經系統反應眩暈，頭痛，疲倦，失眠，譫妄等；視覺異常,黃綠視癥，為中毒先兆，停藥指征之一。臨床應用當前第66頁\共有108頁\編于星期五\1點1.心力衰竭：①療效較好：低心輸出量型心衰。②療效較差：高心輸出量型心衰。③不宜使用：心肌外機械因素所致心衰；肥厚型心肌病；急性心肌梗死所致左心衰。2.心律失常：房顫、房撲、陣發性室上性心動過速。臨床應用當前第67頁\共有108頁\編于星期五\1點1.抗心律失常藥：奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮、普羅帕酮與地高辛合用，使其腎清除率下降、表觀分布容積降低，血漿地高辛濃度增高50%以上。2.抗生素：抑制腸腔菌群，減少地高辛降解，血漿地高辛濃度濃度增高40%以上。3.利尿劑：由于使用不當，可導致低鉀血癥，出現強心苷中毒性心律失常。藥物相互作用當前第68頁\共有108頁\編于星期五\1點兒茶酚胺類強心劑1.

多巴胺(dopamine)

①2g.kg-1.min-1

主要興奮多巴胺受

體、心臟1受體,增加心肌收縮力和心排出量同時擴張腎及內臟血管,尿量增加②5~10g.kg-1.min-1主要興奮受體、1受體，心率加快，外周血管明顯收縮,心排出量反而下降宜從小劑量開始，逐漸加量，以不引起心率加快和血壓升高為度當前第69頁\共有108頁\編于星期五\1點2.

多巴酚丁胺(dobutamine)

興奮心臟1受體,增加心肌收縮力，對心率影響較多巴胺小

此類藥物短期應用有效;長期應用癥狀改善不明顯,甚至死亡率上升;增加劑量副作用增多當前第70頁\共有108頁\編于星期五\1點(二)

磷酸二酯酶(PDE)抑制劑1.氨力農(amrinone):

2.米力農(milrinone)

使細胞內cAMP濃度增高，激活細胞膜蛋白激酶，最終激活鈣通道，使鈣內流增加，增強心肌收縮力長期使用會提高死亡率，短期使用可顯著改善癥狀當前第71頁\共有108頁\編于星期五\1點（三）利尿劑減少血容量，降低前、后負荷有效減輕肺循環或體循環淤血癥狀沒有淤血情況利尿劑無價值，而且可能使神經內分泌激活而惡化病情

過度利尿有害：電解質紊亂,激活SNS和RAAS，加重CHF惡性循環小劑量的抗醛固酮制劑：對改善心室重構，改善慢性心力衰竭預后，效果很好

當前第72頁\共有108頁\編于星期五\1點以前負荷過重為主

——擴張靜脈為主的藥物（硝酸甘油）以后負荷過重為主

——擴張動脈為主的藥物（肼屈嗪）前后負荷均過重

——擴張動靜脈藥物聯合應用（硝普鈉）（四）血管擴張藥當前第73頁\共有108頁\編于星期五\1點注意事項：1.降壓時反射性興奮交感神經和激活RAAS,

不單用。2.血壓不宜過度降低,不超過10-15mmHg。3.硝酸酯類耐藥現象4.不作為第一線藥，輔助性措施。當前第74頁\共有108頁\編于星期五\1點藥理作用1.負性肌力作用。－不利作用2.擴張血管作用。－降低前后負荷，有利－可反射性激活SNS，不利臨床應用療效尚待探討。不作為心衰常規用藥。最佳適應征：繼發于冠心病、高血壓及舒張功能障礙的心衰。CCB：氨氯地平當前第75頁\共有108頁\編于星期五\1點（五）血管緊張素轉化酶抑制藥【藥物】

卡托普利、依那普利、培哚普利等【藥理作用】

擴張靜脈擴張動脈回心血量↓，降低前負荷，緩解肺淤血癥狀降低外阻，降低后負荷，改善組織缺血當前第76頁\共有108頁\編于星期五\1點臨床應用①輕、中度心衰首選利尿藥，若療效不佳時，加用ACEI制劑。②嚴重心衰：ACEI+強效利尿藥如呋塞米+地高辛評價在控制心衰的癥狀，改善患者預后方面均取得良好效果。能降低心衰患者的死亡率。臨床應用與評價當前第77頁\共有108頁\編于星期五\1點（六）β受體阻斷藥【作用機制】拮抗過度興奮的交感神經活性阻斷兒茶酚胺對心肌β受體的激動作用，有利心肌β受體數目上調，恢復心臟對神經系統調節的敏感性。抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統的過度興奮，減輕水鈉潴留。阻斷β受體，減慢心率、降低心肌氧耗；心臟舒張期延長，有利于心肌血供。當前第78頁\共有108頁\編于星期五\1點【適應證】①擴張型心肌病伴心力衰竭。②冠心病心絞痛伴心力衰竭。③風濕性心臟病心力衰竭伴交感神經亢進者。【禁忌證】

嚴重心力衰竭、嚴重竇性心動過緩、伴有病竇綜合癥者、伴有高度房室傳導阻滯者、伴有支氣管哮喘者。臨床應用當前第79頁\共有108頁\編于星期五\1點改善遠期預后的藥物β受體阻滯劑血管緊張素轉化酶抑制劑血管緊張素II受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑:螺內酯當前第80頁\共有108頁\編于星期五\1點藥物選用左心衰的治療（1）鎮定：嗎啡（鎮靜、使表淺呼吸得到改善；擴張外周小血管，減少靜脈回流，使肺水腫得到改善）（2）血管擴張劑：硝酸甘油，硝普鈉（血壓高），（3）利尿劑（4）強心劑：當前第81頁\共有108頁\編于星期五\1點舒張性心衰：在無收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥。主要用藥包括β受體阻斷藥，鈣通道阻斷藥，ACEI，硝酸酯類當前第82頁\共有108頁\編于星期五\1點第三節心絞痛的藥物治療評價一、概述心絞痛（anginapectoris）是冠狀動脈供血不足，心肌急劇暫時缺血、缺氧引起的臨床綜合征。臨床癥狀為胸骨后及心前區陣發性壓榨樣的疼痛，常放射至左上肢。當前第83頁\共有108頁\編于星期五\1點穩定型心絞痛最常見，多由勞累、情緒激動或其他增加心肌需氧量的因素所誘發。多在體力活動時發病。不穩定型心絞痛包括初發型、惡化型心絞痛，有可能發展為心肌梗塞或猝死，也可逐漸恢復為穩定型心絞痛。變異型心絞痛為冠狀動脈痙攣所誘發。屬于自發性心絞痛，休息時也可發病。參照WHO有關意見，將心絞痛分型如下當前第84頁\共有108頁\編于星期五\1點心肌組織氧的供需失衡，即心肌需氧>冠脈供氧。心絞痛的發病機制

圖心肌供氧與耗氧的關系心肌缺血（心率、張力均↑）當前第85頁\共有108頁\編于星期五\1點藥物可通過舒張冠狀動脈、解除冠狀動脈痙攣或促進側枝循環的形成而增加冠狀動脈供血。藥物也可通過舒張靜脈，減少回心血量、降低前負荷；舒張外周小動脈、減低血壓，減輕后負荷，減慢心率，減少心肌耗氧量。抗心絞痛藥一般可通過以下環節發揮療效當前第86頁\共有108頁\編于星期五\1點硝酸酯類：硝酸甘油、硝酸異山梨酯等受體阻滯劑：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等鈣拮抗藥：維拉帕米、地爾硫卓、硝苯地平等二、常用治療心絞痛藥物當前第87頁\共有108頁\編于星期五\1點硝酸酯類硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯硝酸酯類藥物是預防心絞痛發作的基礎藥物，適合于各種類型的心絞痛當前第88頁\共有108頁\編于星期五\1點硝酸甘油藥理作用高效、速效、經濟、方便1.擴張外周血管,降低心肌耗氧量

(小劑量)

擴張(大)靜脈→↓回心血量→↓前負荷↓→心室容積↓→室壁張力↓→心肌耗氧量↓

(較大劑量)

擴張動脈→外周阻力↓→后負荷↓→心室內壓力↓→室壁張力↓→心肌耗氧量↓

松弛各種平滑肌，以血管平滑肌最顯著。所松弛的組織器官與劑量有關。心室壁張力與心室內壓力和心室容積成正比當前第89頁\共有108頁\編于星期五\1點藥理作用

2.擴張冠狀動脈，增加缺血區供血供氧。

(1)擴張心外膜血管、狹窄的冠狀血管及側支血管，使血液流向缺血區。

(2)增加心內膜下血液供應。擴張靜脈，減少回心血量降低心室內壓當前第90頁\共有108頁\編于星期五\1點藥理作用3.保護缺血心肌

硝酸甘油釋放NO→保護缺血心肌,改善心室重構等【舒張平滑肌的作用機制】硝酸酯類：在平滑肌細胞內，釋放NO

激活鳥苷酸環化酶cGMP生成Ca2+

抑制收縮蛋白血管擴張。當前第91頁\共有108頁\編于星期五\1點臨床應用1.各型心絞痛:

控制急性發作，舌下含服或氣霧吸入；預防發作可選用貼劑；發作頻繁的心絞痛需靜脈給藥

2.急性心肌梗塞：

早期應用，可降低前壁心肌梗死的病死率，減少并發癥的發生。

3.CHF當前第92頁\共有108頁\編于星期五\1點不良反應小劑量：面部潮紅；心率↑；博動性頭痛

大劑量：體位性低血壓；反射性心臟興奮→耗氧↑耐受性

①血管耐受：血管平滑肌細胞使硝酸甘油轉化為NO發生障礙，由-SH過度消耗引起；②非血管機制：也稱“偽耐受”，可能與硝酸酯類使血壓下降，機體通過代償，增強交感神經活性，釋放NA，激活RAAS，使鈉、水潴留等當前第93頁\共有108頁\編于星期五\1點耐受性的防治易產生耐受性，但停藥一段時間可消退。①采用間歇療法：②補充巰基供體：③避免大劑量無間歇地給藥：④替代療法：⑤硝酸酯類產生耐藥性時RAS激活，水、鈉潴留，血液稀釋。如聯合應用ACEI或利尿劑有助于消除耐藥性。當前第94頁\共有108頁\編于星期五\1點（二）受體阻滯劑阻斷β受體抑制(心肌收縮力加強、心率加快；血管收縮)↓心臟活動→↓耗氧量改善缺血區供血↓耗氧→非缺血區血管阻力↑→促使血液流向缺血區↓心率→舒張期延長→有利于血液流向缺血區促進氧在組織中與血紅蛋白分離→心肌供氧↑

當前第95頁\共有108頁\編于星期五\1點1、對穩定性心絞痛，β受體阻斷藥可減少心絞痛的發作頻率，尤其適用于心率偏快的患者，改善心絞痛患者對運動的耐受能力。硝酸甘油和β受體阻斷藥合用機制A

協同降低耗氧量Bβ受體阻斷藥能對抗硝酸酯類引起的反射性心率加快和心肌收縮力的增強，硝酸酯類可縮小β受體