醫(yī)院感染管理手冊(cè)（二〇年度）

科室

目錄《醫(yī)院感染管理手冊(cè)》使用說(shuō)明1科室醫(yī)院感染管理小組名單及職責(zé)2醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士職責(zé)3醫(yī)院感染管理制度與實(shí)施辦法4學(xué)院附屬第三醫(yī)院消毒隔離制度7紫外線消毒要求及紫外線燈強(qiáng)度監(jiān)測(cè)方法8環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣及監(jiān)測(cè)方法9科室醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃111～3月份醫(yī)院感染質(zhì)量檢查持續(xù)改進(jìn)反饋表12～14一季度醫(yī)院感染管理會(huì)議記錄15十一、一季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄16十二、一季度學(xué)習(xí)考試成績(jī)登記17十三、4～6月份醫(yī)院感染質(zhì)量檢查持續(xù)改進(jìn)反饋表18～20十四、二季度醫(yī)院感染管理會(huì)議記錄21十五、二季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄22十六、二季度學(xué)習(xí)考試成績(jī)登記23十七、7～9月份醫(yī)院感染質(zhì)量檢查持續(xù)改進(jìn)反饋表24～26十八、三季度醫(yī)院感染管理會(huì)議記錄27十九、三季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄28二十、三季度學(xué)習(xí)考試成績(jī)登記29二十一、10～12月份醫(yī)院感染質(zhì)量檢查持續(xù)改進(jìn)反饋表30～32二十二、四季度醫(yī)院感染管理會(huì)議記錄33二十三、四季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄34二十四、四季度學(xué)習(xí)考試成績(jī)登記35二十五、科室感染病例登記表..36二十六、職業(yè)暴露情況登記37二十七、科室醫(yī)院感染管理工作總結(jié)38二十八、科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)結(jié)果統(tǒng)計(jì)表40二十九、一季度衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果檢測(cè)記錄表41三十、二季度衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果檢測(cè)記錄表42三十一、三季度衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果檢測(cè)記錄表43三十二、四季度衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果檢測(cè)記錄表44三十三、一季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌監(jiān)測(cè)化驗(yàn)單黏貼單45三十四、二季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌監(jiān)測(cè)化驗(yàn)單黏貼單46三十五、三季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌監(jiān)測(cè)化驗(yàn)單黏貼單47三十六、四季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌監(jiān)測(cè)化驗(yàn)單黏貼單48三十七、一季度紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測(cè)結(jié)果黏貼單49三十八、二季度紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測(cè)結(jié)果黏貼單50三十九、三季度紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測(cè)結(jié)果黏貼單51四十、四季度紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測(cè)結(jié)果黏貼單52《醫(yī)院感染管理手冊(cè)》使用說(shuō)明根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，為了加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，使臨床各科室的醫(yī)院感染管理規(guī)范化，特制定了《醫(yī)院感染管理手冊(cè)》。要求每一位醫(yī)務(wù)人員必須掌握醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)內(nèi)容并遵照?qǐng)?zhí)行。內(nèi)容是：臨床科室感染管理小組工作職責(zé)、科室感染管理小組名單、本年度科室院感工作計(jì)劃和開(kāi)展工作記錄、科室感染病例登記表、多重耐藥菌病例登記表、環(huán)境及物表消毒記錄表、各種監(jiān)測(cè)記錄（空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒劑、無(wú)菌物品、紫外線燈等）、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露（銳器傷）記錄等。要求各科室做到：1、

本手冊(cè)是科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，各項(xiàng)內(nèi)容必須如實(shí)填寫(xiě)，字跡清楚。2、

本手冊(cè)應(yīng)由監(jiān)控小組長(zhǎng)（科主任或護(hù)士長(zhǎng)）妥善保管，不得讓無(wú)關(guān)人員隨意翻閱。3、

科室院感小組人員應(yīng)定期對(duì)科室醫(yī)院感染管理的質(zhì)量進(jìn)行考核（標(biāo)準(zhǔn)附后），對(duì)于存在問(wèn)題，要在科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議上有記錄，并提出整改措施。4、

本手冊(cè)按年度編印，每年一冊(cè)。每科室一冊(cè)，每年初更換新冊(cè)，已填寫(xiě)的手冊(cè)由科室妥善保存?zhèn)洳椤ＥR床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。二、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。四、組織本科室預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。五、督促本科室人員執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)，并按要求做好職業(yè)暴露后的處置工作。六、做好對(duì)保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生宣教及管理工作。七、有針對(duì)性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。八、配合院感科對(duì)本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，做好登記。九、按時(shí)參加醫(yī)院組織召開(kāi)的醫(yī)院感染管理會(huì)議。本科室醫(yī)院感染管理小組成員組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：監(jiān)控醫(yī)生：監(jiān)控護(hù)士：醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度貫徹落實(shí)。二、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)。三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。四、對(duì)本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例．要及時(shí)督促主管醫(yī)生填報(bào)登記卡，在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，同時(shí)督促進(jìn)行病原學(xué)檢查，并做好科室登記工作。六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提出有效控制措施并積極進(jìn)行落實(shí)。七、負(fù)責(zé)組織對(duì)本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完善。八、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)感染病人合理用藥。醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)一、負(fù)責(zé)參與本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的貫徹落實(shí)。二、負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。三．、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。四、督促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離個(gè)人防護(hù)及醫(yī)療廢物安全管理等項(xiàng)工作。五、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，不合格者予以反饋。六、對(duì)住院病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識(shí)的指導(dǎo)和宣教工作。醫(yī)院感染管理制度與實(shí)施辦法學(xué)院附屬第三醫(yī)院第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)院感染管理步上一個(gè)新臺(tái)階，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。第二條醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，一般規(guī)定在入院48小時(shí)后發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得，出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染。第二章組織管理第三條醫(yī)院感染管理實(shí)施三級(jí)監(jiān)控組織管理，醫(yī)院感染管理委員會(huì)是醫(yī)院感染管理的最高層組織，由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門(mén)診部、院務(wù)部、醫(yī)院感染控制科、臨床相關(guān)科室、檢驗(yàn)科、藥劑科、消毒供應(yīng)科、手術(shù)室、器械科等科室主要負(fù)責(zé)人和抗感染藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)家等組成，在業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。委員會(huì)的主要職責(zé)是：一、依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制度，并組織實(shí)施。二、對(duì)醫(yī)院感染管理擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對(duì)其工作進(jìn)行考評(píng)。三、建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)，遇有緊急問(wèn)題隨時(shí)召開(kāi)。第四條醫(yī)院感染控制科在院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的直接領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作，其主要職責(zé)是：一、負(fù)責(zé)擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計(jì)劃。組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)。二、負(fù)責(zé)全院醫(yī)務(wù)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)、考核。三、定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，及時(shí)匯總、分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，制定控制措施，并督促實(shí)施。(1)每季度對(duì)重點(diǎn)部門(mén)的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒劑進(jìn)行監(jiān)測(cè)。(2)每季度對(duì)科室自行監(jiān)測(cè)的消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督檢查，如壓力蒸汽滅菌器、環(huán)氧乙烷滅菌器等的監(jiān)測(cè)。(3)每季度對(duì)紫外線燈的照射強(qiáng)度進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)。四、每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料匯總、分析，每季度向醫(yī)院感染管理委員會(huì)書(shū)面匯報(bào)，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，妥善保存監(jiān)測(cè)資料。特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反饋。五、對(duì)購(gòu)入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督（嚴(yán)把三關(guān)即進(jìn)貨關(guān)、質(zhì)量關(guān)、用后處理關(guān)）。(1)采供科認(rèn)真審查消毒藥械、一次性醫(yī)療、衛(wèi)生用品有效證件。(2)醫(yī)院每一種消毒藥劑的購(gòu)進(jìn)，必須經(jīng)采供科審核批準(zhǔn)后方可購(gòu)買(mǎi)。醫(yī)院消毒器械的購(gòu)買(mǎi)。科室需購(gòu)買(mǎi)消毒器械時(shí)，需打報(bào)告給采供科，采供科綜合全院情況制定購(gòu)置方案并負(fù)責(zé)購(gòu)置。(3)采供制科對(duì)一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，抽查檢驗(yàn)合格后方可購(gòu)進(jìn)，行政庫(kù)房負(fù)責(zé)進(jìn)貨與發(fā)放。(4)定期對(duì)儲(chǔ)存的消毒藥劑、一次性醫(yī)療、衛(wèi)生用品進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)變質(zhì)、過(guò)期、型號(hào)不符等，一律作廢。并查找原因。六、傳染病疫情報(bào)告的管理監(jiān)督工作。(1)每日按時(shí)收傳染病報(bào)告卡。(2)每月下科室檢查傳染病報(bào)告情況，且將檢查結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)科，并定期分析講評(píng)。(3)每年進(jìn)行兩次傳染病防治知識(shí)考核。七、參與藥事管理委員會(huì)關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施。第五條臨床科室應(yīng)建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。其主要職責(zé)是：一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。二、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染控制科，并積極協(xié)助調(diào)查。三、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。四、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。五、督促本科室人員執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)，并按要求做好職業(yè)暴露后的處置工作。六、做好對(duì)衛(wèi)生員、陪住者、探視者的衛(wèi)生宣教及管理工作。七、配合院感科對(duì)本科室的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械、消毒液等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，做好登記。八、按時(shí)參加醫(yī)院組織召開(kāi)的醫(yī)院感染管理會(huì)議。第六條醫(yī)務(wù)管理部門(mén)在醫(yī)院感染管理中履行下列職責(zé)：一、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門(mén)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。二、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理制度。三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染控制科組織相關(guān)科室、部門(mén)開(kāi)展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對(duì)病人的治療和善后處理。第七條護(hù)理管理部門(mén)在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責(zé)：一、協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。二、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。第八條后勤部在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行下列職責(zé)：一、負(fù)責(zé)組織醫(yī)院廢物的收集、運(yùn)送及無(wú)害化處理工作。二、負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合國(guó)家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。三、對(duì)洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。第九條藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)：一、負(fù)責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況。二、及時(shí)為臨床提供抗感染藥物信息。三、督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。第十條檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)：一、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。二、開(kāi)展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門(mén)反饋，并向全院公布。三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測(cè)工作。第十一條醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行下列職責(zé)：一、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。二、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。三、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。四、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、感染控制科，并協(xié)助調(diào)查，發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。五、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。六、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。學(xué)院附屬第三醫(yī)院消毒隔離制度1、醫(yī)護(hù)人員按規(guī)定著裝，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，遵守消毒滅菌原則，執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，接觸病人前后應(yīng)及時(shí)洗手。2、室內(nèi)布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施，備有手消毒液及擦手紙巾。3、無(wú)菌物品按滅菌日期依次放入專(zhuān)柜，過(guò)期重新滅菌；建議不使用開(kāi)啟式儲(chǔ)槽。無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌。常用無(wú)菌敷料（棉球、紗布等）提倡使用小包裝。4、抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入液體須注明時(shí)間，超過(guò)4小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用，最好采用小包裝。5、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，定期更換，容器每周滅菌1-2次。6、進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，接觸皮膚粘膜的器械和用品必須消毒。用過(guò)的醫(yī)療物品，應(yīng)徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。7、堅(jiān)持每日清潔、消毒制度，病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。地面與物體表面，應(yīng)保持清潔、干燥，地面應(yīng)濕式清掃，每天進(jìn)行消毒，遇明顯污染隨時(shí)去污、清潔與消毒。地面消毒采用0.5%含氯消毒液擦拭。拖把要有明顯的標(biāo)記，分區(qū)使用、定期消毒。8、患者藥杯應(yīng)固定使用，每星期回收消毒一次。9、體溫計(jì)（腋溫）使用后用75%酒精浸泡消毒30分鐘，酒精每周更換二次，并注明有效期。全院統(tǒng)一每周一、四更換。10、加強(qiáng)各類(lèi)監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。11、可重復(fù)使用的呼吸機(jī)管道應(yīng)定期消毒、滅菌。使用中的管道每周更換一次；一次性呼吸機(jī)管道不能重復(fù)使用，每周更換一次。如有污染隨時(shí)更換。12、連續(xù)使用的氧氣濕化液必須每日更換無(wú)菌水，濕化瓶每日更換，有污染隨時(shí)更換；連接備用的氧氣濕化器每周更換；氧氣濕化瓶流量表接口每次更換濕化瓶時(shí)用75%酒精擦拭。13、每次使用后的霧化器應(yīng)用0.5%含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘（建議使用一次性霧化器）；一次性霧化器不能重復(fù)使用。14、病床應(yīng)濕式清掃，一床一巾，床頭柜應(yīng)一床一抹布，用后均須消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。15、患者使用后的被服應(yīng)放入污物桶內(nèi)，隔離病人使用后的衣物、被單要分開(kāi)放置、回收及清洗；被褥、枕芯應(yīng)定期晾曬；對(duì)有嘔吐物、尿液、血液污染的被褥、枕芯，要及時(shí)送洗衣房更換、清洗。16、使用一次性便器。17、醫(yī)療廢物與生活垃圾應(yīng)分類(lèi)收集，醫(yī)療廢物置黃色塑料袋內(nèi)，必須專(zhuān)人運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存站進(jìn)行無(wú)害化處理。18、醫(yī)院應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對(duì)感染病人采取相應(yīng)隔離措施。患者的安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開(kāi)，同類(lèi)感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。19、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，感染性敷料應(yīng)放在雙層黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時(shí)處理。20、對(duì)傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。21、發(fā)熱門(mén)診、腸道門(mén)診等應(yīng)做到診室、人員、時(shí)間、器械固定；掛號(hào)、候診、取藥、病歷、采血及化驗(yàn)、注射等與普通門(mén)診分開(kāi)。腸道門(mén)診必須設(shè)立專(zhuān)用衛(wèi)生間。紫外線消毒要求及紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)方法一、紫外線消毒要求1、應(yīng)進(jìn)行紫外線燈管照射強(qiáng)度的日常監(jiān)測(cè)，每季度一次，每周95%酒精擦拭燈管一次。2、日常監(jiān)測(cè)包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和使用人的簽名登記。3、新燈管的照射強(qiáng)度應(yīng)≥90μW/㎝2，使用中的燈管應(yīng)≥70μW/㎝2。4、生物監(jiān)測(cè)必要時(shí)進(jìn)行，消毒后的物品或空氣中的自然菌應(yīng)減少90％以上，人工染菌殺滅率應(yīng)達(dá)到99.9％。注：本標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家2012年《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》二、紫外線燈強(qiáng)度的監(jiān)測(cè)關(guān)閉好門(mén)窗，打開(kāi)紫外線燈管5分鐘待其穩(wěn)定后，將指示卡置于距紫外線燈管下方垂直1m中央處，有圖案一面朝向燈管，照射1分鐘。紫外線照射后，圖案正中光敏色塊由乳白色變成不同程度的淡紫色,將其與標(biāo)準(zhǔn)塊相比，即可測(cè)知所照射的強(qiáng)度是否合乎要求。新燈管≥90μW/cm2為合格，使用中的燈管,如<70μW/cm2，則應(yīng)更換。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣及監(jiān)測(cè)方法一、采樣及檢查原則采樣后必須盡快對(duì)樣品進(jìn)行相應(yīng)指標(biāo)的檢測(cè)，送檢時(shí)間不得超過(guò)4h。二、空氣采樣及檢查方法采樣時(shí)間：選擇消毒處理后與進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)之前采樣；遇醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)隨時(shí)采樣。采樣高度：離地面垂直高度80－150cm。采樣布點(diǎn)：室內(nèi)面積≤30m2，設(shè)一條角線上取3點(diǎn)即中心一點(diǎn)，兩端各距墻1m處各取一點(diǎn)；室內(nèi)面積≥30m2，設(shè)東、西、南、北、中5點(diǎn)，其中東、西、南、北點(diǎn)均距墻1m。采樣方法：自然沉降法自然沉降法：采用直徑9cm普通營(yíng)養(yǎng)瓊脂平皿，按要求在各采樣點(diǎn)暴露相應(yīng)的時(shí)間后送檢培養(yǎng)。三、物體表面監(jiān)測(cè)采樣時(shí)間：選擇消毒處理后4h內(nèi)采樣；醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)隨時(shí)采樣。采樣面積：被采物體表面﹤100㎝2，取全部表面；被采表面≥100㎝2，取100㎝2。采樣方法：用5cm×5cm滅菌規(guī)格板放在被撿物體表面，用浸有0.03mol/L磷酸鹽緩沖液或生理鹽水采樣液的棉拭子1支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子，連續(xù)采樣1～4個(gè)規(guī)格板面積，剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有10ml采樣液的試管中送檢。四、醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測(cè):采樣時(shí)間:采取手衛(wèi)生后，在接觸病人或從事醫(yī)療活動(dòng)前進(jìn)行采樣。采樣方法：被檢人五指并攏，將浸有0.03mol/L磷酸鹽緩沖液或生理鹽水采樣液的棉拭子1支在雙手指曲面從指根到指端來(lái)回涂擦各兩次（一只手涂擦面積約30cm2），并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)采樣棉拭子，剪去手接觸部位，將棉拭子放入裝有10ml采樣液的試管中送檢。附3:各類(lèi)病室、空氣、環(huán)境細(xì)菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境類(lèi)別范圍標(biāo)準(zhǔn)空氣物體表面醫(yī)務(wù)人員手Ⅰ采用空氣潔凈技術(shù)的診療場(chǎng)所，分潔凈手術(shù)部和其他潔凈場(chǎng)所≤4cfu/（30min·直徑9cm平皿）≤5cfu/cm2≤5cfu/cm2Ⅱ非潔凈手術(shù)部（室）；產(chǎn)房；導(dǎo)管室；血液病病區(qū)、燒傷病房等保護(hù)性隔離病區(qū)；重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)；新生兒室等≤4cfu/（15min·直徑9cm平皿）≤5cfu/cm2≤5cfu/cm2Ⅲ母嬰同室；消毒供應(yīng)中心的檢查包裝滅菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)；血液透析中心（室）；其他普通住院病區(qū)等≤4cfu/（5min·直徑9cm平皿）≤10cfu/cm2≤10cfu/cm2Ⅳ普通門(mén)（急）診及其檢查、治療室；感染性疾病科門(mén)診和病區(qū)≤4cfu/（5min·直徑9cm平皿）≤15cfu/cm2≤15cfu/cm2注：不得檢出乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、沙門(mén)氏菌及他致病性微生物。母嬰同室、早產(chǎn)兒室、嬰兒室、新生兒室、兒科病房的物體表面和醫(yī)務(wù)人員手上，不得檢出沙門(mén)氏菌。科室感染管理小組年度工作計(jì)劃科主任：護(hù)士長(zhǎng)：1月份醫(yī)院感染質(zhì)量檢查持續(xù)改進(jìn)反饋表項(xiàng)目：①醫(yī)療廢物管理；②環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)；③消毒滅菌制度執(zhí)行情況；④手衛(wèi)生執(zhí)行情況；⑤職業(yè)暴露情況；⑥科室管理；⑦其他：檢查情況（亮點(diǎn)和存在問(wèn)題）：記錄人：整改措施：負(fù)責(zé)人：效果評(píng)價(jià)：簽字：時(shí)間：2月份醫(yī)院感染質(zhì)量檢查持續(xù)改進(jìn)反饋表項(xiàng)目：①醫(yī)療廢物管理；②環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)；③消毒滅菌制度執(zhí)行情況；④手衛(wèi)生執(zhí)行情況；⑤職業(yè)暴露情況；⑥科室管理；⑦其他：檢查情況（亮點(diǎn)和存在問(wèn)題）：記錄人：整改措施：負(fù)責(zé)人：效果評(píng)價(jià)：簽字：時(shí)間：3月份醫(yī)院感染質(zhì)量檢查持續(xù)改進(jìn)反饋表項(xiàng)目：①醫(yī)療廢物管理；②環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)；③消毒滅菌制度執(zhí)行情況；④手衛(wèi)生執(zhí)行情況；⑤職業(yè)暴露情況；⑥科室管理；⑦其他：檢查情況（亮點(diǎn)和存在問(wèn)題）：記錄人：整改措施：負(fù)責(zé)人：效果評(píng)價(jià)：簽字：時(shí)間：一季度醫(yī)院感染管理會(huì)議記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：記錄人參會(huì)人（簽名）：.會(huì)議內(nèi)容：.一季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地點(diǎn)：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：一季度學(xué)習(xí)考試成績(jī)登記姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)4月份醫(yī)院感染質(zhì)量檢查持續(xù)改進(jìn)反饋表項(xiàng)目：①醫(yī)療廢物管理；②環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)；③消毒滅菌制度執(zhí)行情況；④手衛(wèi)生執(zhí)行情況；⑤職業(yè)暴露情況；⑥科室管理；⑦其他：檢查情況（亮點(diǎn)和存在問(wèn)題）：記錄人：整改措施：負(fù)責(zé)人：效果評(píng)價(jià)：簽字：時(shí)間：5月份醫(yī)院感染質(zhì)量檢查持續(xù)改進(jìn)反饋表項(xiàng)目：①醫(yī)療廢物管理；②環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)；③消毒滅菌制度執(zhí)行情況；④手衛(wèi)生執(zhí)行情況；⑤職業(yè)暴露情況；⑥科室管理；⑦其他：檢查情況（亮點(diǎn)和存在問(wèn)題）：記錄人：整改措施：負(fù)責(zé)人：效果評(píng)價(jià)：簽字：時(shí)間：6月份醫(yī)院感染質(zhì)量檢查持續(xù)改進(jìn)反饋表項(xiàng)目：①醫(yī)療廢物管理；②環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)；③消毒滅菌制度執(zhí)行情況；④手衛(wèi)生執(zhí)行情況；⑤職業(yè)暴露情況；⑥科室管理；⑦其他：檢查情況（亮點(diǎn)和存在問(wèn)題）：記錄人：整改措施：負(fù)責(zé)人：效果評(píng)價(jià)：簽字：時(shí)間：二季度醫(yī)院感染管理會(huì)議記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：記錄人參會(huì)人（簽名）：.會(huì)議主題：會(huì)議內(nèi)容：.二季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地點(diǎn)：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：二季度學(xué)習(xí)考試成績(jī)登記姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)7月份醫(yī)院感染質(zhì)量檢查持續(xù)改進(jìn)反饋表項(xiàng)目：①醫(yī)療廢物管理；②環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)；③消毒滅菌制度執(zhí)行情況；④手衛(wèi)生執(zhí)行情況；⑤職業(yè)暴露情況；⑥科室管理；⑦其他：檢查情況（亮點(diǎn)和存在問(wèn)題）：記錄人：整改措施：負(fù)責(zé)人：效果評(píng)價(jià)：簽字：時(shí)間：8月份醫(yī)院感染質(zhì)量檢查持續(xù)改進(jìn)反饋表項(xiàng)目：①醫(yī)療廢物管理；②環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)；③消毒滅菌制度執(zhí)行情況；④手衛(wèi)生執(zhí)行情況；⑤職業(yè)暴露情況；⑥科室管理；⑦其他：檢查情況（亮點(diǎn)和存在問(wèn)題）：記錄人：整改措施：負(fù)責(zé)人：效果評(píng)價(jià)：簽字：時(shí)間：9月份醫(yī)院感染質(zhì)量檢查持續(xù)改進(jìn)反饋表項(xiàng)目：①醫(yī)療廢物管理；②環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)；③消毒滅菌制度執(zhí)行情況；④手衛(wèi)生執(zhí)行情況；⑤職業(yè)暴露情況；⑥科室管理；⑦其他：檢查情況（亮點(diǎn)和存在問(wèn)題）：記錄人：整改措施：負(fù)責(zé)人：效果評(píng)價(jià)：簽字：時(shí)間：三季度醫(yī)院感染管理會(huì)議記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：記錄人參會(huì)人（簽名）：會(huì)議主題：會(huì)議內(nèi)容：三季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地點(diǎn)：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：三季度學(xué)習(xí)考試成績(jī)登記姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)10月份醫(yī)院感染質(zhì)量檢查持續(xù)改進(jìn)反饋表項(xiàng)目：①醫(yī)療廢物管理；②環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)；③消毒滅菌制度執(zhí)行情況；④手衛(wèi)生執(zhí)行情況；⑤職業(yè)暴露情況；⑥科室管理；⑦其他：檢查情況（亮點(diǎn)和存在問(wèn)題）：記錄人：整改措施：負(fù)責(zé)人：效果評(píng)價(jià)：簽字：時(shí)間：11月份醫(yī)院感染質(zhì)量檢查持續(xù)改進(jìn)反饋表項(xiàng)目：①醫(yī)療廢物管理；②環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)；③消毒滅菌制度執(zhí)行情況；④手衛(wèi)生執(zhí)行情況；⑤職業(yè)暴露情況；⑥科室管理；⑦其他：檢查情況（亮點(diǎn)和存在問(wèn)題）：記錄人：整改措施：負(fù)責(zé)人：效果評(píng)價(jià)：簽字：時(shí)間：12月份醫(yī)院感染質(zhì)量檢查持續(xù)改進(jìn)反饋表項(xiàng)目：①醫(yī)療廢物管理；②環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)；③消毒滅菌制度執(zhí)行情況；④手衛(wèi)生執(zhí)行情況；⑤職業(yè)暴露情況；⑥科室管理；⑦其他：檢查情況（亮點(diǎn)和存在問(wèn)題）：記錄人：整改措施：負(fù)責(zé)人：效果評(píng)價(jià)：簽字：時(shí)間：四季度醫(yī)院感染管理會(huì)議記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：記錄人參會(huì)人（簽名）：會(huì)議主題：會(huì)議內(nèi)容：四季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地點(diǎn)：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：四季度學(xué)習(xí)考試成績(jī)登記姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)科室感染病例登記表編號(hào)住院號(hào)姓名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報(bào)告123456789101112131415161718本年度出院人數(shù)感染率：％（＜10）職業(yè)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱(chēng)處理措施是否報(bào)告本年度合計(jì)例醫(yī)院感染管理小組年度工作總結(jié)科主任：護(hù)士長(zhǎng)：醫(yī)院感染管理小組年度工作總結(jié)科主任：護(hù)士長(zhǎng)：2016年科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)結(jié)果統(tǒng)計(jì)表月份空氣物體表面醫(yī)護(hù)人員手滅菌物品使用中滅菌消毒液采樣例數(shù)不合格例數(shù)采樣例數(shù)不合格例數(shù)采樣例數(shù)不合格例數(shù)采樣例數(shù)不合格例數(shù)采樣例數(shù)不合格例數(shù)合計(jì)月份使用中滅菌消毒液使用中滅菌消毒液（）根據(jù)實(shí)際情況（）自行填寫(xiě)（）自行填寫(xiě)采樣例數(shù)不合格例數(shù)采樣例數(shù)不合格例數(shù)采樣例數(shù)不合格例數(shù)采樣例數(shù)不合格例數(shù)采樣例數(shù)不合格例數(shù)合計(jì)2016年一季度衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果檢測(cè)記錄表項(xiàng)目地點(diǎn)/物品結(jié)果地點(diǎn)/物品結(jié)果采樣合計(jì)空氣(5min.9平皿）空氣(15min.9平皿）潔凈技術(shù)區(qū)域空氣（30min.9平皿）工作人員手（cfu/m3）滅菌物品（cfu/㎡）使用中滅菌消毒劑（cfu/ml）分析小結(jié)：院感員：改進(jìn)措施：院感員：檢測(cè)人：病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)簽名：填表日期：2016年二季度衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果檢測(cè)記錄表項(xiàng)目地點(diǎn)/物品結(jié)果地點(diǎn)/物品結(jié)果采樣合計(jì)空氣(5min.9平皿）空氣(15min.9平皿）潔凈技術(shù)區(qū)域空氣（30min.9平皿）工作人員手（cfu/m3）滅菌物品（cfu/㎡）使用中滅菌消毒劑（cfu/ml）分析小結(jié)：院感員：改進(jìn)措施：院感員：檢測(cè)人：病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)簽名：填表日期：2016年三季度衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果檢測(cè)記錄表項(xiàng)目地點(diǎn)/物品結(jié)果地點(diǎn)/物品結(jié)果采樣合計(jì)空氣(5min.9平皿）空氣(15min.9平皿）潔凈技術(shù)區(qū)域空氣（30min.9平皿）工作人員手（cfu/m3）滅菌物品（cfu/㎡）使用中滅菌消毒劑（cfu/ml）分析小結(jié)：院感員：改進(jìn)措施：院感員：檢測(cè)人：病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)簽名：填表日期：2016年四季度衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果檢測(cè)記錄表項(xiàng)目地點(diǎn)/物品結(jié)果地點(diǎn)/物品結(jié)果采樣合計(jì)空氣(5min.9平皿）空氣(15min.9平皿）潔凈技術(shù)區(qū)域空氣（30min.9平皿）工作人員手（cfu/m3）滅菌物品（cfu/㎡）使用中滅菌消毒劑（cfu/ml）分析小結(jié)：院感員：改進(jìn)措施：院感員：檢測(cè)人：病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)簽名：填表日期：2016年一季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌監(jiān)測(cè)化驗(yàn)單黏貼單科室：月份：監(jiān)測(cè)人：2016年二季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌監(jiān)測(cè)化驗(yàn)單黏貼單科室：月份：監(jiān)測(cè)人：2016年三季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌監(jiān)測(cè)化驗(yàn)單黏貼單科室：月份：監(jiān)測(cè)人：2016年四季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌監(jiān)測(cè)化驗(yàn)單黏貼單科室：月份：監(jiān)測(cè)人：2016年一季度紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測(cè)結(jié)果黏貼單科室：月份：監(jiān)測(cè)人：粘貼處：結(jié)果說(shuō)明：粘貼處：結(jié)果說(shuō)明：粘貼處：結(jié)果說(shuō)明：粘貼處：結(jié)果說(shuō)明：粘貼處：結(jié)果說(shuō)明：異常結(jié)果原因分析及整改措施：2016年二季度紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測(cè)結(jié)果黏貼單科室：月份：監(jiān)測(cè)人：粘貼處：結(jié)果說(shuō)明：粘貼處：結(jié)果說(shuō)明：粘貼處：結(jié)果說(shuō)明：粘貼處：結(jié)果說(shuō)明：粘貼處：結(jié)果說(shuō)明：異常結(jié)果原因分析及整改措施：2016年三季度紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測(cè)結(jié)果黏貼單科室：月份：監(jiān)測(cè)人：粘貼處：結(jié)果說(shuō)明：粘貼處：結(jié)果說(shuō)明：粘貼處：結(jié)果說(shuō)明：粘貼處：結(jié)果說(shuō)明：粘貼處：結(jié)果說(shuō)明：異常結(jié)果原因分析及整改措施：2016年四季度紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測(cè)結(jié)果黏貼單科室：月份：