演示文稿患者達標范圍解讀當前第1頁\共有23頁\編于星期三\5點患者達標范圍解讀當前第2頁\共有23頁\編于星期三\5點目錄CKD患者PTH升高的機制和危害控制CKD患者發生SHPT的措施CKD患者PTH理想范圍探討當前第3頁\共有23頁\編于星期三\5點CKD-MBD患者PTH升高機制繼發性甲狀旁腺功能亢進癥（SPHT）是CKD患者常見的嚴重并發癥之一高磷和低鈣的聯合作用持續刺激PTH分泌，血清骨化三醇的降低導致PTH的合成和分泌的增加。由于腎1,25(OH)羥化酶的下調加重了骨化三醇的缺乏，導致FGF-23的表達升高，也是SHPT誘發因素。在SHPT發生的早期，鈣敏感受體和維生素D受體的下調所致甲狀旁腺細胞不能對鈣和/或骨化三醇的缺乏發生相應反應綜合作用，這些因素的綜合作用導致PTH的升高和SHPT的發生受體數量減少不再有作用正常腎功能：不同PTH調節因素間的相關作用腎衰：不同PTH調節因素間的相關作用CunninghamJ,etal.ClinJAmSocNephrol.2011;6:913–921FGFR:成纖維細胞生長因子受體;FGF-23,成纖維細胞生長因子23；CaSR,鈣敏感受體;PTH,甲狀旁腺激素當前第4頁\共有23頁\編于星期三\5點NephrolNursJ.2004Mar-Apr;31(2):185-94PTH過高嚴重危害多個靶器官當前第5頁\共有23頁\編于星期三\5點SHPT增加透析或死亡風險與不伴SHPT的CKD患者相比，伴SHPT的CKD患者，透析和死亡風險增加4-5倍歷史隊列分析顯示：伴SHPT的CKD患者透析或死亡風險增加4倍（HR=4.19）配對隊列分析顯示：伴SHPT的CKD患者透析或死亡風險增加5倍（HR=5.05）歷史隊列分析配對隊列分析透析或死亡時間（天）透析或死亡時間（天）生存率生存率SchumockGT,etal.CurrMedResOpin.2008Nov;24(11):3037-48.該研究是一項回顧性隊列研究，納入了66644例伴或不伴SHPT的CKD患者，評估每年健康費用、疾病進展與透析或死亡的相關指數。歷史隊列分析中，不伴SHPT的CKD患者為65352例，伴SHPT的CKD患者為667例；配對隊列分析中，不伴SHPT的CKD患者為2422例，伴SHPT的CKD患者為645例CKD不伴SHPT隊列(n=65352)CKD伴SHPT隊列(n=667)CKD不伴SHPT隊列(n=2422)CKD伴SHPT隊列(n=645)當前第6頁\共有23頁\編于星期三\5點PTH過高增加死亡風險SHPT是非透析CKD患者死亡的獨立預測因素CPKovesdyetal.,KidneyInternational2008;73:1296-1302.虛線：95%可信區間對年齡、種族、BMI、吸煙狀態、查爾森合并癥指數、糖尿病、活性VitD和含鈣藥物的使用、估計的GFR和血清鈣、磷、白蛋白和膽固醇等多變量進行了校正該研究對515例男性中重度CKD非透析患者評估不同PTH水平與死亡的相關性PTH(pg/ml)相對死亡風險的對數值PTH水平與相對全因死亡風險*呈正相關相對死亡風險的對數值當前第7頁\共有23頁\編于星期三\5點目錄CKD患者PTH升高的機制和危害控制CKD患者發生SHPT的措施CKD患者PTH理想范圍探討當前第8頁\共有23頁\編于星期三\5點控制繼發性甲旁亢措施—CKD3-5期非透析患者高iPTH低iPTH合并藥物治療無效的嚴重甲狀旁腺功能亢進建議行甲狀旁腺切除術積極控制可調節因素（如高血磷、低血鈣和維生素D缺乏的基礎上），iPTH進行性升高并持續高于正常值上限建議使用活性維生素D及其類似物治療在CKD3-5期非透析患者中最佳的iPTH水平目前尚不清楚。需要對這些患者iPTH水平進行早期監測和動態評估iPTH水平超過目標值后首先應評估是否存在高磷血癥、低鈣血癥及維生素D缺乏控制血磷、維持血鈣達標：

限制磷攝入含鈣磷結合劑補鈣和/或活性維生素D中華醫學會腎臟病學分會。慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導。2013年當前第9頁\共有23頁\編于星期三\5點控制繼發性甲旁亢措施—CKD5D期患者高iPTH低iPTH傳統治療無法將iPTH控制在目標范圍內建議使用擬鈣劑iPTH超過目標值上限建議可間斷使用較大劑量的活性維生素D及其類似物治療合并藥物治療無效的嚴重甲狀旁腺功能亢進，建議行甲狀旁腺切除術目標值范圍內iPTH有明顯上升趨勢者建議開始使用小劑量活性維生素D及其類似物iPTH升高iPTH在目標范圍內快速增加或降低建議開始或調整活性維生素D治療中華醫學會腎臟病學分會。慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導。2013年建議根據iPTH、血鈣、血磷水平對活性維生素D及其類似物進行劑量調整。當前第10頁\共有23頁\編于星期三\5點活性維生素D在治療甲旁亢中的用法用量中華醫學會腎臟病學分會。慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導。2013年治療慢性腎臟疾病的繼發性甲狀旁腺功能亢進，靜脈和口服骨化三醇兩種給藥途徑均可選擇間斷使用骨化三醇的劑量最好不要超過7-8ug/wk當前第11頁\共有23頁\編于星期三\5點CKD患者甲旁亢控制流程圖中華醫學會腎臟病學分會。慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導。2013年注：iPTH，全段甲狀旁腺激素流程1是指慢性腎臟病患者的血磷控制流程2是指慢性腎臟病患者的血鈣控制當前第12頁\共有23頁\編于星期三\5點CKD患者血磷和血鈣控制流程圖注：CKD患者血清校正鈣的目標值為2.10～2.50mmol/L注：CKD3‐5期患者血磷的目標值為0.87～1.45mmol/L，CKD5D

期患者血磷的目標值為1.13～1.78mmol/L。虛線箭頭表示可選中華醫學會腎臟病學分會。慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導。2013年當前第13頁\共有23頁\編于星期三\5點目錄CKD患者PTH升高的機制和危害控制CKD患者發生SHPT的措施CKD患者PTH理想范圍探討當前第14頁\共有23頁\編于星期三\5點CKD-MBD患者iPTH目標值在CKD3-5期非透析患者中最佳的iPTH水平目前尚不清楚。需要對這些患者iPTH水平進行早期監測和動態評估建議CKD5D期患者的iPTH水平應維持于正常值上限的2-9倍。iPTH觀察必須是個動態的變化值，而不是單純看2-9倍。中華醫學會腎臟病學分會。慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導。2013年當前第15頁\共有23頁\編于星期三\5點KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113).KUhligetal.,AmJKidneyDis2010;55:773-799.KKalantar-Zadeh,etal.,KidneyInternational(2010)78(Suppl117),S10-S21.FTentorietal.,AmJKidneyDis2008;52:519-530.J-CSouberbielleetal.,KidneyInt.2006;70:345-350.KDIGO指南(5D期)iPTH目標范圍的依據目標范圍正常上限*的2-9倍1（約130-600pg/ml2）界定依據iPTH在150-300pg/ml范圍內不能預測潛在的骨組織學改變或骨折1多項觀察性研究顯示：PTH與患者水平的臨床終點（死亡率、心血管死亡、骨折）間存在相關性1循證證據PTH高于某一水平時患者的全因死亡率將顯著增高，不同研究中這一水平不同，可由400波動至6001在25588例HD患者中進行的國際性DOPPS研究發現：PTH≤100pg/ml與心血管死亡增加有關，PTH大于600pg/ml與全因死亡風險增加相關1,4KDIGO指南考慮到市面上使用的不同iPTH測定方法5，將iPTH目標范圍設定為大約130-600pg/ml2檢測方法AllegrointactPTH等多種分析法2*指通常US人群正常上限65pg/ml當前第16頁\共有23頁\編于星期三\5點JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.ShigeruNakai,etal.,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(1):49-54.JSDT指南(5D期)iPTH目標范圍：60-180pg/ml目標范圍60-180pg/ml1界定依據透析患者理想的iPTH不是由其與骨轉換間的關系所決定，而是定義為其對更佳的預后帶來的獲益1循證證據在27404例日本HD患者中進行的為期3年縱向研究發現：PTH<150pg/ml時患者生存率最高1,2檢測方法1-84PTH或AllegrointactPTH，二者轉化關系為1：1.71當前第17頁\共有23頁\編于星期三\5點n=27,404；日本HD患者P=0.0320P=0.0180P=0.0173P=NSP=NSP=NSNS：無統計學顯著性。圖表中所有P值均為與參考組相比的P值。ShigeruNakai,etal.,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(1):49-54.JSDT指南iPTH目標水平的界定(5D期)：3年縱向研究對來自日本27404例HD患者為期3年的大型、全國性隊列研究數據進行的一項流行病學研究，旨在描述日本HD患者隨時間推移的礦物質代謝情況，并確定鈣、磷、PTH水平與患者死亡風險的相關性。當前第18頁\共有23頁\編于星期三\5點

研究死亡風險增加的iPTH測值

參照范圍（pg/ml）低限（pg/ml）高限（pg/ml）Tentori(DOPPS)<101>600無Floege<75>600無Naves-Diaz(CORES)<150>500無Kalantar-Zadeh

>400～42.4Young

>480～50.9Kimata

>500～53Block

>511～54.2Block

>600～63.6不同研究與透析患者死亡率增加相關的iPTH范圍中華醫學會腎臟病學分會。慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導。2013年當前第19頁\共有23頁\編于星期三\5點透析患者合理PTH范圍——DOPPS研究DOPPS研究是一項隊列研究，共納入25,588例血液透析終末期腎病患者該研究分為3期，DOPPSI(1996-2001),17,034例患者DOPPSII(2002-2004),12,839例患者DOPPSIII(2005-2007）9000例患者DOPPS隨訪10年，評估血磷、血鈣、PTH與死亡風險的相關性TentoriF,etal.AmJKidneyDis.2008;52(3):519-30.當前第20頁\共有23頁\編于星期三\5點透析患者合理PTH范圍——DOPPS研究（續）TentoriF,etal.AmJKidneyDis.2008,52:519-530當iPTH為150-300pg/ml時，死亡風險最低當前第21頁\共有23頁\編于星期三\5點iPTH低于150pg/ml和高于500pg/ml時全因死亡率和心血管死亡率均增加當iPTH為150-300pg/ml時，死亡風險最低Naves-DíazM,etal.NephrolDialTransp