糖尿病酮癥酸中毒-的急救與護理第一頁，共29頁。糖尿病糖尿病是一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝疾病群。高血糖是由于胰島素分泌缺陷和胰島素作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白質、脂肪代謝異常。嚴重時可導致急性代謝紊亂，常表現為糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷。第二頁，共29頁。糖尿病酮癥酸中毒?糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）是糖尿病的急性嚴重并發癥中最常見的一種。?它以高血糖、高血酮、代謝性酸中毒、脫水和電解質紊亂等為主要生化改變的臨床綜合征，多見于Ⅰ型糖尿病病人。第三頁，共29頁。

糖尿病酮癥酸中毒一、【誘因和發病機理】1．誘因（1）感染：是最常見最主要的誘因，特別是?型糖尿病病人，常伴有嚴重的全身感染，如皮膚、氣道、泌尿道等的急性化膿性感染。（2）各種應激因素：急性心肌梗死、急性腦血管意外、創傷、手術、麻醉、妊娠、分娩、嚴重的精神刺激等。（3）飲食不當、胃腸疾患：尤其伴有嚴重嘔吐、腹瀉、高熱時，常導致嚴重失水和進食不足而DKA。第四頁，共29頁。1．誘因（4）胰島素治療中斷或劑量不足或發生胰島素抗藥性。（5）拮抗胰島素的激素分泌過多：如大量使用糖皮質激素、胰高血糖素、皮質醇增多癥。

糖尿病酮癥酸中毒

第五頁，共29頁。2.發病機理（1）糖代謝障礙：由于各種因素造成胰島素相對或絕對不足的加重，周圍組織不能正常利用葡萄糖，使血糖增高，細胞外液呈高滲狀態，造成機體失水、電解質丟失和細胞內脫水，循環血容量減少。一般來說，血糖每升高5．6mmol／L，血漿滲透壓增加5.5mOsm／L，血鈉下降2．7mmol／L。此時，增高的血糖由腎小球濾過時，可比正常的濾過率高出5—10倍，極大地超過了近端腎小管回吸收糖的能力，多余的糖便由腎臟排出，帶走大量的水分和電解質，這種滲透性利尿作用必然使有效血容量下降，機體處于脫水狀態。

糖尿病酮癥酸中毒第六頁，共29頁。

糖尿病酮癥酸中毒（2）脂肪和蛋白代謝紊亂、大量酮體生成：胰島素缺乏嚴重時，不僅影響糖代謝，還可抑制肌肉蛋白質和脂肪的合成。由于胰島素缺乏，抑制脂肪酶的活動作用減低，脂肪分解加速，游離脂肪酸迅速增加，酸性代謝產物和酮體生成加強加速，首先出現酮體體內堆積導致酮癥，進而酸堿平衡嚴重失調造成酮癥酸中毒，最終因中樞神經受損而引起昏迷。

第七頁，共29頁。病情進一步惡化將引起：①組織分解加速；②毛細血管擴張和通透性增加，影響循環的正常灌注；③抑制組織的氧利用；④先出現代償性換氣過度，繼后pH值下降，當pH<7.2時，刺激呼吸中樞引起深大呼吸(Kussmaul呼吸)；pH<7.0時，可導致呼吸中樞麻痹和肌無力，呼吸漸淺而緩慢。

糖尿病酮癥酸中毒第八頁，共29頁。（3）水、電解質代謝紊亂：高糖血癥與高酮血癥均有明顯的利尿作用，酸中毒則引起惡心、嘔吐、腹瀉以及深大呼吸，導致脫水和血容量不足，嚴重者出現末梢循環衰竭，進而引起腎功能不全。另一方面，酮體結合鉀、鈉等離子，促進它們從尿中排泄。而且，代謝性酸中毒導致細胞內外鉀、氫離子交換增加，使血鉀呈現假性增高。當酸中毒糾正后，細胞外鉀又重新返回細胞內，造成低鉀血癥。

糖尿病酮癥酸中毒第九頁，共29頁。糖尿病酮癥酸中毒二、【臨床表現】糖尿病癥狀加重：煩渴、多飲、多尿、疲乏無力等。消化系統癥狀：常見食欲不振、惡心、嘔吐，少數病人可出現廣泛性腹痛、腹肌緊張及腸鳴音減弱，常被誤診為急腹癥。呼吸系統癥狀：深大呼吸、呼氣有酮味（爛蘋果味）。第十頁，共29頁。脫水和休克：■脫水量超過體重5％時，尿量減少，皮膚粘膜干燥、眼窩下陷。■脫水量超過體重15％時，由于血容量減少出現循環衰竭征象，如脈搏細速、血壓下降、四肢厥冷。神經系統癥狀：有明顯的個體差異，早期感頭暈、頭痛、精神萎靡，漸出現嗜睡、煩躁、遲鈍、腱反射消失。重度病人出現意識障礙，甚至昏迷。糖尿病酮癥酸中毒第十一頁，共29頁。

糖尿病酮癥酸中毒三、【實驗室檢查】1．尿糖、尿酮體尿糖通常為＋＋至＋＋＋＋，可有蛋白尿和管型尿，尿酮體強陽性。

2．血糖、血酮體血糖多數在16.7~28.0mmol/L（300~500mg/dl）。血酮體增高，嚴重時可超過4.8mmol/L（50mg/dl）。第十二頁，共29頁。3.血漿電解質鉀、鈉、氯可低下、正常或增高，與脫水、血液濃縮及腎功能有關。血鉀初期低，脫水、酸中毒嚴重時可增高，治療后補鉀不足又可下降。

4．血白細胞計數增高，且以中性粒細胞增高為主，由于脫水酸中毒或感染；血細胞壓積可升高，提示脫水。

5．血尿素氮與肌酐輕、中度升高，多隨病情好轉而恢復，但持續升高者預后不良。

6．血脂可明顯升高，補液后可恢復糖尿病酮癥酸中毒第十三頁，共29頁。

糖尿病酮癥酸中毒1.糖尿病病史，感染、外傷、手術、精神緊張等誘因。2.臨床表現：口渴、多飲、多尿、疲倦加重，伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快、呼吸伴酮味，后期發展可有血壓下降、反射消失、終至昏迷。3.血糖多在，血漿滲透壓不高。4.尿酮體陽性或強陽性，血酮體>4.8mmol/L有診斷意義。5.酸中毒和電解質失調。四、【診斷要點】第十四頁，共29頁。

糖尿病酮癥酸中毒五、【分級】

DKA分級輕度僅有酮癥，無酸中毒，即糖尿病酮癥。中度有酮癥，有輕度酸中毒，即糖尿病酮癥酸中毒。重度酸中毒伴有意識障礙，即糖尿病酮癥酸中毒昏迷或雖無意識障礙，但

co2CP<10mmol/L第十五頁，共29頁。

糖尿病酮癥酸中毒1．補液糾正失水，改善體液循環和機體的應激狀態，是治療糖尿病酮癥酸中毒的首要措施。2．胰島素治療。3．糾正電解質和酸堿平衡失調補鉀、補鈉、補堿。4．去除誘因、防止并發癥：防治腦水腫、防治心衰、防治感染、防治急性腎功能衰竭。六、【急救治療原則】目的：降低血糖，消除酮體；恢復胰島素依賴性組織對葡萄糖的利用，以抑制脂肪酸過度的釋放；糾正水與電解質酸堿平衡失調，恢復受累器官的功能狀態。第十六頁，共29頁。糖尿病酮癥酸中毒七、【急救護理措施】1．臥床休息，保暖，2．保持呼吸道通暢，必要時給予吸氧。3．建立靜脈通道，補液、維持水電解質和酸堿平衡，抽取血標本。4.心電監護，密切觀察生命體征，呼吸頻率、節律、深度、氣味。第十七頁，共29頁。

迅速補液補液速度一般應先快后慢，以盡快補充血容量，改善循環和腎功能。要根據血壓、心率、末梢循環狀態，決定補液量及速度，對老年病人和心功能不全者輸液速度不宜過快，宜在中心靜脈壓監測下調節輸液速度，防止出現心力衰竭。前4小時補充失水量1/4~1/3，前8-12小時補充總量的2/3，其余部分在24-48小時補齊，補液總量按照體重的10%估算。當尿量>40ml/h時，提示嚴重失水已改善。當血糖降13.9mmol/L(250mg/dl)時，可給予5%葡萄糖溶液500ml加胰島素6-12U靜滴，維持患者血糖在11mmol/L，一直到尿酮體轉陰性。補液中密切觀察心率、血壓、尿量和意識情況的變化，如出現煩躁不安、意識變化，可能為腦水腫的前兆。

糖尿病酮癥酸中毒第十八頁，共29頁。胰島素是治療本病的關鍵措施。①正確使用胰島素，胰島素的劑型、用量、速度等，一般酮癥酸中毒時只能用短效胰島素，不可使用中效或長效胰島素；②主張采用小劑量胰島素療法，4~6μ/h，一般不需給予胰島素沖擊量，但有人認為若血糖很高>33.3mmol/L，可給予首次沖擊量。③控制降血糖速度，不宜過快，治療中應每2h測血糖1次，根據血糖、尿糖檢測結果調節胰島素用量，了解降血糖的效果，防止血糖反彈.④血糖<13.9mmol/L，可將胰島素減為2~4μ/h，并改為5%葡萄糖輸入，胰島素與葡萄糖之比為1：2~4；

七、【急救護理措施】胰島素應用的注意事項

糖尿病酮癥酸中毒第十九頁，共29頁。⑤如果病情穩定，液體量已經補足，血壓正常，也可轉為皮下注射胰島素，在停止靜脈滴注胰島素前1h，皮下注射短效胰島素一次，使靜脈用胰島素與皮下注射胰島素有重疊過程，防止血糖反彈；⑥當血酮體正常而pH值仍低于正常，尿酮體仍陽性時，應繼續使用胰島素，同時輸入葡萄糖或進食，使代謝逐漸恢復正常。⑦血糖下降過快可能導致腦水腫，應注意避免。胰島素應用的注意事項

糖尿病酮癥酸中毒第二十頁，共29頁。補鉀注意事項七、【急救護理措施】DKA病人常在治療1~4h后發生低血鉀，血鉀可迅速下降。因此，DKA治療時，除病人有腎功能不全、無尿或高血鉀等暫緩補鉀外，一般在開始靜脈滴注胰島素和病人排尿后即可補鉀。若有高血鉀、尿閉則應嚴密觀察，一旦血鉀降低仍需補鉀，血鉀正常和飲食恢復后仍需口服補鉀3~4天。

補鉀時應進行心電監護，根據治療前血鉀水平及尿量決定補鉀時機、補鉀量，并監測血鉀濃度并及時觀察尿量變化；嚴格控制補鉀速度，一般靜脈補鉀速度小于1.5g/h，24h補鉀6~10g。監測心率，嚴密觀察有無心律失常、腸麻痹和肌無力等癥狀。糖尿病酮癥酸中毒第二十一頁，共29頁。七、【急救護理措施】

糾正酸堿失衡通常胰島素治療后即可控制酮體的產生，糾正酸中毒。在嚴重酸中毒情況下才考慮補堿即Ph<7.1酌情給予小劑量5％碳酸氫鈉液補堿后應監測動脈血氣。補堿過程中應嚴格控制補堿量以及補堿速度。糖尿病酮癥酸中毒第二十二頁，共29頁。七、【急救護理措施】

病情觀察（1）嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化：嚴重酸中毒可使外周血管擴張，導致低體溫和低血壓，并降低機體對胰島素的敏感性，故應監測病人體溫和血壓的變化，及時采取措施。迅速大量補液不當時，還可發生肺水腫等并發癥，如發現病人咳嗽、呼吸困難、煩躁不安、脈搏加快、特別是在昏迷好轉過程中出現上述表現，提示輸液過量的可能，應立即減慢輸液速度并及時報告醫生，必要時可進行中心靜脈壓監測。糖尿病酮癥酸中毒第二十三頁，共29頁。七、【急救護理措施】

病情觀察（2）嚴密觀察病人意識狀態、瞳孔大小以及對光反射的動態變化：補充大量低滲溶液、補堿不當，都有發生腦水腫的可能。如病人經治療后神志轉清，而后又轉為昏迷，要警惕腦水腫。

糖尿病酮癥酸中毒（3）監測患者尿量：尿量是衡量病人失水狀態和腎功能的簡明指標，當尿量>40ml/h時，提示嚴重失水已改善。觀察皮膚彈性、溫度，估計失水情況。第二十四頁，共29頁。七、【急救護理措施】

（4）監測血糖、血酮、電解質、血氣分析、血pH，了解酸中毒情況。（5）注意并發癥護理：昏迷病人頭側向一邊，防止嘔吐物誤吸發生吸入性肺炎。按時翻身，防止壓瘡的發生。觀察有無低血容量性休克、肺水腫、腦水腫、感染等并發癥的發生。（6）病人的轉運和交接、完善搶救記錄。糖尿病酮癥酸中毒

病情觀察第二十五頁，共29頁。

糖尿病患者及相關人員要掌握糖尿病的基本知識，提高對糖尿病酮癥酸中毒的認識。一旦懷疑本病盡早到醫院就診。【糖尿病酮癥酸中毒預防】糖尿病酮癥酸中毒第二十六頁，共29頁。■2型糖尿病患者：合理應用藥物。在合并一些急性危重疾病，如感染、大手術及外傷等應激情況時，要密切監測血糖、尿糖、尿酮體，血糖明顯增高和出現應激情況要使用胰島素治療。

1型糖尿病患者：堅持合理應用胰島素，不得隨意減量或中斷治療，以保證血糖處于良好的控制狀態。■定期監測血糖，有條件者可行自我監測。在合并應激情況時每日監測血糖。

【糖尿病酮癥酸中毒預防】第二十七頁，共29頁。糖尿病酮癥酸中毒和高滲