橈骨小頭骨折的治療評價

【關鍵詞】橈骨小頭骨折

橈骨小頭骨折是肘部外傷中較為常見的關節內骨折。其受傷的機理往往是在跌倒時，上肢處于外展、肘關節處于伸直位時手掌著地，由于提攜角的影響，使肘關節處于強大的外翻應力，致使肱骨頭撞擊橈骨頭而致其骨折［1］。肘部也可由直接暴力或通過力的傳導而致肘部其他部位的骨折、脫位、韌帶或骨間膜損傷。橈骨小頭骨折的治療方法很多，但最合適的處理方法，選擇困難并且存在爭論。本文就近些年國內外有關文獻，對治療方法作一綜述。

1分類

Mason與Mason-Johnston分型純粹依靠X線，在指導臨床治療方面存在不足。但傳統仍習慣用這種分型方法。MasonⅠ型是骨折無移位；Ⅱ型，骨折伴移位，累及橈骨頭30％以上但少于一半的骨折；Ⅲ型，粉碎性骨折累及整個橈骨小頭。Johnston添加了Ⅳ型，即并發橈骨小頭骨折和肱尺脫位。

Schatzker和Tile的分類法將橈骨小頭骨折分成3種類型：Ⅰ型：片狀—楔狀骨折；Ⅱ型：嵌入骨折；Ⅲ型：嚴重的粉碎性骨折［16］。

AO將橈骨小頭骨折分為：單純性骨折()；粉碎性骨折，無壓縮()；粉碎性骨折，伴骨質壓縮()。這種分型便于記錄、儲存，但對臨床實踐沒太大幫助。

Morrey提出了Mayo分型。主要分為幾個方面：單純性和復雜性骨折，有沒有伴發傷。復雜性骨折中伴發損傷可能是另一處骨折或韌帶損傷，或兩者兼有。

2治療目的

盡管各種技術和治療方法措施已經實施了多年，橈骨小頭骨折主要的治療目的仍是維持良好的肘關節功能，保持足夠的活動度和關節穩定性。總體而言，治療是基于骨折類型和存在的伴發傷。

3處理原則

Ⅰ型骨折

非移位或輕微移位的橈骨小頭骨折采取保守治療目前爭議較少［1,5］。治療重點是患者盡量早期進行活動鍛煉，對維持外形和輕微不協調的塑造很有益，而且不會增加繼發骨折移位的風險。肘部骨折往往伴隨關節內的血腫，抽吸術能促進關節減壓。關節內滴注局麻藥，不僅減少了疼痛，還可以進行關節活動度(ROM)的評估以鑒別是否存在關節僵硬。此操作安全可靠，并且能改善早期的活動范圍和緩解疼痛，但無法改變最終結果。

Ⅰ型骨折患者主動運動鍛煉2～3個月以后，通常能獲得優良的恢復。在維持肘部功能方面，早期運動鍛煉比延遲固定更有優勢。老年和要求低的、且骨折累及關節面1／3以下的患者不需進行早期運動鍛煉。累及關節面1／3以上的非移位性骨折的患者夾板固定至少2周，接著是保護狀態下活動7～10d。夾板固定體位包括屈曲和伸展夾板，完全伸展比90°屈曲效果更好。肘關節伸展度和前臂旋轉度的最低限度的喪失不算罕見，但這些損失較少影響到手臂功能。攣縮、偶見疼痛、炎癥均少見。繼發骨折移位或不能活動以及骨不連是罕見的，其治療依靠骨結合術或Ⅱ期橈骨小頭切除術。有時，肱骨小頭軟骨破裂是I型骨折不良恢復的重要原因［5,7］。

Ⅱ型骨折

橈骨小頭Ⅱ型骨折的治療主要主張有2種：保守治療和手術治療［7,19］。橈骨頭具有作為杠桿傳導肱橈關節所承載的負荷和穩定關節的作用。這些重要性的了解促進了對其生物力學的了解，并指導治療。骨折移位的程度是各種治療技術發展的根據和基礎，但治療方法的最終選擇仍存在爭議。關節活動限制的評估對選擇至關重要，因為不是所有的邊緣移位性骨折都需要進行內固定，輕微移位或無移位的Ⅱ型骨折可以采取與I型骨折相似的非手術治療。當X線發現旋前存在70°、旋后無異常時，不適合手術。移位得到固定后1個月～20年內可以行延遲橈骨頭切除，恢復優良率達77％。年輕和要求高的患者，急性移位性Ⅱ型骨折伴關節限制的最好行切開復位內固定［7］。當出現肘部和前臂的伴發傷時，一般保住橈骨小頭，治療方法包括骨折碎片切除、切開復位內固定、橈骨小頭置換。但手術治療可能出現一些并發癥：通常有功能麻痹、仍然不穩定、感染、骨融合、異位性骨化；內固定有關的：固定失敗、疼痛、缺血性壞死、骨連接不正、交感反射性營養不良等；與植入物有關的：反應性滑膜炎、炎性關節炎、假體的脫位和半脫位、松弛、術后屈曲功能喪失、關節僵硬等［11］。

Ⅲ型骨折

粉碎性骨折是高能創傷。治療方法包括橈骨小頭切除術和置換術，不主張橈骨小頭部分切除［3,14］。當無法進行骨接合術時，創傷后48h內需完成橈骨頭切除。此類骨折因為骨質很差或骨碎片很小所以很難固定或固定不充分，導致消耗很多精力和時間，不宜行內固定術。如無法達到足夠的解剖復位和穩定的內固定，術者寧可選擇完全切除橈骨頭。患者沒有肘部活動限制或者存在其他情況(如多發性損傷)不能直接切除，可延期切除。最初損傷和伴發損傷的嚴重性決定了治療的療效。雖然橈骨頭切除術容易掌握和完成，但常出現一些并發癥：包括慢性尺側腕關節疼痛、肘關節僵硬、力量減低、肘外翻、骨化性肌炎、骨融合、關節不穩定、退行性關節炎、橈骨殘端上移2～3mm、尺骨神經病變、異位性鈣化等［14］。

Ⅳ型骨折

橈骨小頭骨折伴有肘關節后方脫位時常常伴有內側韌帶的損傷。內側韌帶對肘部的外翻有最基本的穩定作用［9］。對這樣的病例保住橈骨小頭就尤為重要。如果橈骨頭無法保住，損傷的韌帶必須要進行修復，并考慮進行橈骨小頭成形術［6,8,10］。但Ⅳ型骨折的恢復結果常常較差。通常，肘部屈曲和前臂旋轉平均喪失角度20°；異位性骨化也具有較高的發生率。1周以內的早期活動合并夾板固定對恢復有利，75％能獲得滿意的結果。其他的并發癥包括肱動脈損傷，正中神經和尺神經、橈神經的損傷較少見［11,12］。

4手術技術

骨折復位固定

當今切開復位內固定術已經比較普及。適應證為：(1)年齡在55歲以下的Ⅱ型骨折。(2)Ⅱ型骨折累及1／3以下的關節面或移位2～3mm。(3)伴發損傷：肱骨小頭軟骨的損傷、尺骨骨折、單純內側副韌帶損傷、遠橈尺關節損傷(Essex-lopresti損傷)。Ⅰ型骨折最好不采取手術，粉碎性骨折(Ⅲ型)難以固定時也不應內固定，年老患者或合并關節炎者也是其禁忌證。AO的微型骨折固定系統適于大多數橈骨小頭骨折的治療，也可用Herbert釘進行內固定。其優點是可以在打入螺釘前保持骨折的穩定，但價格不菲，且沒必要用兩個系統［20］。應用可吸收棒也是一種方法。如果是粉碎性骨折或伴有橈骨頸骨折，AO的微型鋼板固定系統是最佳選擇［11,12］。

根據骨折線位置取肘后側或后外側切口，選用1～2枚直徑或mm的微型螺釘可將大的骨折碎片固定。在置入螺釘前用手動器械沉頭，目的使螺絲釘頭不會突出于橈骨頭。嵌插骨折往往需要恢復關節面的高度，隆起的骨折片下的缺損最好行骨移植，可從肱骨外上髁取骨。在橈骨頭的周圍有90°～100°的非關節安全區，片狀骨折常發生于此。小形乙狀窩與該安全區無接觸，當前臂置于旋轉中立位時將橈骨頸的中線二等分即可找到。安置于安全區的螺釘不影響尺橈關節，但仍須避免穿透對面，或進入與肱骨小頭成關節的近側橈骨頭凹面。

當骨折累及橈骨頸時，可使用一套微型AO鋼板(～mm)進行固定。當發生橈骨頸粉碎性骨折時，可考慮行骨移植術。Patterson［17］等提出影響穩定性的兩個因素是鋼板的厚度和結合度。近端橈骨復雜性骨折累及橈骨頸時鋼板固定的最佳位置是無旋轉時直接安置于外側位。

Ⅱ型骨折的術后處理也很需要關注。通常采取完全伸展或屈曲90°且無旋轉的體位給予固定。固定時間約1～2周。可采取無痛性主動活動鍛煉。活動鍛煉以及活動范圍的制定應根據伴發的損傷。患者必須按照夾板固定和主動活動鍛煉相交替的方式治療。持續的被動活動是無效的。Ⅱ型骨折的患者行切開復位內固定術后滿意率達90％。如果不重視治療，常常出現10°～15°活動范圍的喪失。

橈骨小頭置換

當今為減少橈骨頭切除術后的并發癥，選擇橈骨頭關節成形術［19］。粉碎性骨折存在前臂韌帶撕裂或肘關節不穩定時，關節成形術具有其獨特的價值。橈骨頭假體的作用在于防止近端橈骨移位、肘關節外翻畸形和嚴重不穩定，可以幫助尺側副韌帶、骨間膜以及遠側尺橈關節正常的愈合［16］。

橈骨小頭置換術的適應證：(1)粉碎性骨折伴韌帶損傷：遠尺橈關節損傷、內側副韌帶的斷裂或不完整、肘關節脫位。(2)橈骨頭粉碎性骨折伴發骨折：冠狀Ⅱ型或Ⅲ型骨折、鷹嘴Ⅱ型骨折。(3)老年人的Ⅲ型骨折和切除術后仍有不穩定因素存在。禁忌癥包括：(1)粉碎性骨折(年齡65歲)需切除橈骨頭但無肘關節不穩和其他相關損傷；(2)開放性骨折感染可能性大者；(3)MasonI型或Ⅱ型骨折，Ⅲ型骨折不伴肘或前臂不穩定。以下為絕對禁忌因素：以前感染過或有傷口感染可能。己知的過敏成分：骨骼的不成熟；軟組織不足以提供肘外或內側穩定性等［18，16］。

1941年Speed將金屬頭植入于橈骨頸之上。之后若干學者進行研究，使用各種材料比如：丙烯酸、鈷鉻合金、硅膠。硅樹脂假體較金屬假體易磨損，并損害其機械性能。磨損殘片可刺激發生滑膜炎，炎性關節炎等并發癥，遠期效果不佳。金屬假體能有效地對抗軸向負荷和恢復肘關節外側的穩定性，而且有較好的生物相容性。浮動雙極假體由兩部分組成，高密度聚乙烯包裹鈷鉻合金的杯狀橈骨頭；圓頭頸及領圈的體柄部，體柄部有15°的頸干角。不同大小規格的頭和柄可任意組合。頭柄裝配后呈半限制性關節，允許自由旋轉，在單平面的任何運動弧可達35°，還可以保持與肱骨外髁及尺骨切跡的充分接觸。浮動杯雙極鈷鉻合金假體的出現廣受推崇，其在機械性能、磨損、生物力學及組織相容性等方面很有優勢［4］。假體的柄可設計為骨水泥型或非骨水泥型。一般認為年齡較輕的患者，無明顯骨質疏松，骨質條件好者可應用非骨水泥型。即使應用同一設計的假體，其應力分布在骨水泥和非骨水泥環境下仍有不同。由于骨水泥的襯墊和支持，使應力能較為均勻地沿骨干傳導，從而相應減少了柄尖部的應力。隨著第三代骨水泥技術的應用，其與骨和金屬的黏合已大大加強［15，18］。另一方面，冰凍同種異體橈骨頭假體運用于橈骨小頭切除術后引起的近端橈骨翻轉。患者可以得到腕及肘關節疼痛緩解并且獲滿意的恢復［2］。

通過后外側斜形或傳統Kocher切口入路進入肘部幾乎是所有橈骨頭手術治療最適合的［1］。操作安全又簡單，能顧及到橈神經深支，并容易向兩端擴大。當骨折包括關節不穩定并伴隨內側副韌帶撕裂時，可使用后側正中切口，從遠端至肘突頂，進入肘部的正中部，修復內側副韌帶而恢復肘關節的穩定。橈骨小頭骨折手術治療取后外側手術入路時肘關節采取屈曲旋前位［14］，可以降低骨間背側神經損傷機率。

近來采用Boyd進路進入橈骨小頭。這種切口進路可以清楚呈現尺橈、肱橈、肱尺關節腔。作一后側切口，分離尺骨上肘肌并向前提起，將內側副韌帶和環狀韌帶的尺側部分從尺骨上分離，對韌帶作好標記以便稍后修復。這樣暴露可以更好地顯露橈骨頸并且對橈骨頸骨折的處理和橈骨頭的植入很有益。橈骨頭和橈骨頸骨折都處理安置好以后，將韌帶修復至尺骨上。

5結論

目前，MasonⅡ型和非移位性HasonⅡ型可采取保守治療。移位性II型骨折可行ORIF(切開復位內固定)術使周圍關節獲得直接有效的治療。橈骨小頭MasonⅢ型非重建性和Mason-JohnstonⅣ型粉碎性骨折比較困難并存在爭議。手術方法包括橈骨小頭的內固定術、切除術和切除并置換術。通常，橈骨小頭粉碎性骨折行切除術，骨折合并韌帶損傷時，單純切除術可能導致嚴重肘關節不穩定和較差的恢復結果。并發癥包括：肘部外翻畸形、肘關節僵硬、橈骨近端移動、骨融合、慢性尺側腕關節疼痛以及退行性變化。這些都要求尋找更滿意的橈骨小頭修復術。較為理想的橈骨小頭假體和置換方法也已經被設計出了。

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