中國胃腸間質瘤診斷治療共識年版演示文稿當前第1頁\共有72頁\編于星期三\18點中國胃腸間質瘤診斷治療共識年版當前第2頁\共有72頁\編于星期三\18點近年來，胃腸間質瘤（gastrointestinalstromaltumor，GIST）在診斷、治療及研究領域取得快速進展，部分研究結果將對GIST臨床診療實踐產生重要影響。為了進一步推動我國GIST的規范化診斷和治療，經中國臨床腫瘤學會（ChineseSocietyofClinicalOncology，CSCO）胃腸間質瘤專家委員會對關鍵內容進行充分討論，并對爭議問題進行投票，最終，在2013年版共識基礎上，形成了《中國胃腸間質瘤診斷治療共識（2017年版）》當前第3頁\共有72頁\編于星期三\18點病理診斷原則GIST的定義：GIST是胃腸道常見的間葉源性腫瘤。GIST的生物學行為可以從良性至惡性變化（潛在惡性傾向的侵襲性腫瘤）。1）免疫組化染色中通常CD117和DOG1陽性表達。2）大多數GIST病例顯示卡哈爾細胞(cajalcell)分化3）大多具有c-kit或PDGFRA受體酪氨酸激酶基因編碼活化突變。4）在少數無C-KIT或PDGFRA無突變的病例，存在其它分子變異，可能涉及SDHX、BRAF、NF1、K/N-RAS和PIK3CA基因等。當前第4頁\共有72頁\編于星期三\18點小GIST和微小GIST直徑小于2<cm的GIST統稱為小GIST。其中，對于直徑小<1cm的GIST定義為微小GIST。大多數小GIST是偶然發現的。盡管大多數小GIST或微小GIST呈現良性或無痛臨床過程，仍有少數病例顯示侵襲性生物學行為，特別是那些分裂象高的腫瘤。當前第5頁\共有72頁\編于星期三\18點對標本的要求手術后的標本需要及時固定，標本離體后應在30分鐘內送至病理科，采用足夠的中性10%福爾馬林液（至少3倍于標本體積）完全浸泡固定。對于直徑≥2cm的腫瘤組織，必須每隔1cm予以切開，達到充分固定。固定時間應為12～48小時，以保證后續免疫組化和分子生物學檢測的可行性和準確性。有條件的單位應留取新鮮組織妥善凍存，以備日后基因檢測之用。病理診斷原則當前第6頁\共有72頁\編于星期三\18點GIST的病理診斷和輔助檢測基本診斷組織學上，依據瘤細胞的形態通常將GIST分為3大類:1）梭形細胞型(70%)2）上皮樣細胞型(20%)3）梭形細胞-上皮樣細胞混合型(10%)。即使為同一亞型，GIST的形態在個例之間也可有很大的差異。除經典形態外，GIST還可有一些特殊形態，少數病例還可見多形性細胞，尤多見于上皮樣GIST。間質可呈硬化性，可伴有鈣化，特別是小GIST，偶可呈黏液樣等。此外，發生于小腸的GIST內常可見嗜伊紅色絲團樣纖維小結（skeinoid?ber），對診斷也具有一定的提示性意義。當前第7頁\共有72頁\編于星期三\18點靶向藥物治療后的GIST經靶向藥物治療以后，GIST可發生壞死和（或）囊性變，部分病例中細胞密度明顯降低，瘤細胞成分稀疏，間質伴有廣泛膠原化，可伴有多少不等的炎性細胞浸潤和組織細胞反應近年來，經靶向治療后再經手術切除的GIST標本也逐漸增多，對這類標本推薦的組織學療效評判標準為：①輕微效應，0%～10%；②低度效應，＞10%且＜50%；③中度效應，≥50%且≤90%；④高度效應，＞90%。但是組織學評估療效與GIST預后的相關性尚有待于更多病例的積累和研究。GIST的病理診斷和輔助檢測當前第8頁\共有72頁\編于星期三\18點GIST的免疫組化GIST的免疫組化檢測推薦采用CD117、DOG1、CD34、琥珀酸脫氫酶B（SDHB）及Ki67標記，可酌情增加SDHA標記。

CD117和DOG1建議加用陽性對照。GIST的病理診斷和輔助檢測當前第9頁\共有72頁\編于星期三\18點分子檢測分子檢測應該在符合資質的實驗室進行。推薦采用聚合酶鏈式反應(PCR)擴增-直接測序的方法，以確保檢測結果的準確性和一致性。基因突變檢測十分重要，有助于一些疑難病例的診斷和鑒別診斷、預測分子靶向治療藥物的療效和指導臨床治療。GIST的病理診斷和輔助檢測當前第10頁\共有72頁\編于星期三\18點分子檢測專家委員會推薦存在以下情況時，應該進行基因學分析:(1)對疑難病例應進行c-kit或PDGFRA突變分析，以明確GIST的診斷;(2)術前擬用分子靶向治療者;(3)所有初次診斷的復發和轉移性GIST，擬行分子靶向治療;(4)原發可切除GIST手術后，中-高度復發風險，擬行分子靶向治療;(5)鑒別野生型GIST；(6)鑒別同時性和異時性多原發GIST;(7)繼發性耐藥需要重新檢測。GIST的病理診斷和輔助檢測當前第11頁\共有72頁\編于星期三\18點GIST診斷思路IHC檢測強調聯合應用CD117和DOG1標記：①對于組織學形態符合典型GIST且CD117和DOG1陽性的病例，可做出GIST的診斷；②當形態學顯示上皮樣GIST，但CD117（-）或弱（+），而DOG1（+），需要加行基因檢測以明確是否PDGFRA基因突變，特別是D842V突變;

③CD117(+)和DOG1(-)的病例，做出診斷時，應先排除其它CD117（+）腫瘤。必要時加行分子檢測幫助鑒別診斷當前第12頁\共有72頁\編于星期三\18點診斷思路④當組織形態學和IHC標記一致為GIST，但基因檢測缺乏c-kit或PDGFRA突變，應該考慮野生型GIST且應改增加SDHB標記。缺乏SDHB表達應該考慮為將SDHB-缺陷型GIST。當SDHB表達（+），應當考慮其他類型野生型間質瘤可能并且推薦進行相應分子檢測；如果CD117(-)和DOG1(-)均陰性，通常可做出非GIST診斷。在排除其他類型腫瘤后仍考慮為

GIST時，分子檢測是必要的。當前第13頁\共有72頁\編于星期三\18點當前第14頁\共有72頁\編于星期三\18點原發完全切除GIST的危險度評估當前第15頁\共有72頁\編于星期三\18點危險度評估被用于完全切除后的原發GIST。下列情況不適用于危險度評估：1）所有類型的活檢標本，包含細針穿刺活組織檢查、空心針穿活或組織檢查和內鏡活組織檢查；2）已發生復發和/或轉移GIST；3）接受過靶向治療的GIST。原發完全切除GIST的危險度評估當前第16頁\共有72頁\編于星期三\18點原發完全切除GIST的復發危險度評估系統包括：1）美國國立衛生研究院(NIH)分類系統(2008)2）世界衛生組織(WHO)TNM分期系統（2013）3）美國陸軍病理研究所(AFIP)標準4）美國國立癌癥綜合網絡(NCCN)指南生物學行為預測系統(2016v2)5）熱點圖及列線圖原發完全切除GIST的危險度評估當前第17頁\共有72頁\編于星期三\18點當前第18頁\共有72頁\編于星期三\18點當前第19頁\共有72頁\編于星期三\18點當前第20頁\共有72頁\編于星期三\18點當前第21頁\共有72頁\編于星期三\18點當前第22頁\共有72頁\編于星期三\18點當前第23頁\共有72頁\編于星期三\18點鑒于便捷性與操作簡單性，CSCO胃腸間質瘤專家委員會推薦沿用稍作修改的NIH2008改良版，可能更適合亞洲人種。沒有一種評估系統是完美無缺的，各單位可結合本單位具體情況選擇。原發完全切除GIST的危險度評估當前第24頁\共有72頁\編于星期三\18點關于核分裂象計數，現有評估系統均采用50HPF，但各單位使用的顯微鏡目鏡有所不同。專家組建議采用5mm2，如果對應多數單位現在使用的顯微鏡（目鏡22mm），實際計數21個HPF（10mm2

為42個HPF）。此外，對GIST危險度的評估，臨床和病理可有不一致的情形，從事GIST靶向治療的臨床醫生應綜合臨床、影像及病理等各方面的資料進行分析和研判。原發完全切除GIST的危險度評估當前第25頁\共有72頁\編于星期三\18點需要注意的是，SDH缺陷型GIST與普通型GIST有所不同，核分裂象不能作為危險度評估指標。核分裂象少的可發生肝轉移，核分裂象多的卻可不轉移。另一特點是發生轉移的間隙期較長，故需長期隨訪。原發完全切除GIST的危險度評估當前第26頁\共有72頁\編于星期三\18點規范GIST病理診斷報告病理報告應該規范化，必須準確地注明原發部位、腫瘤大小、核分裂象計數（/50HPF）及腫瘤破裂等情況；應附有免疫組化檢測結果，分子病理學檢測結果可另附。當前第27頁\共有72頁\編于星期三\18點當前第28頁\共有72頁\編于星期三\18點外科治療活檢手術當前第29頁\共有72頁\編于星期三\18點活檢原則評估手術能夠完整切除且不會明顯影響相關臟器功能者，可以直接進行手術切除。對于大多數可完整切除的GIST，術前不推薦進行常規活檢。如果需要進行術前藥物治療，應行活檢。應謹慎的進行活檢，不適當的活檢可能引起腫瘤破裂、出血和增加腫瘤播散的風險。當前第30頁\共有72頁\編于星期三\18點活檢指征①需要聯合多臟器切除者，或術后可能明顯影響相關臟器功能者，術前可考慮行活檢以明確病理診斷，有助于決定是否直接手術或術前藥物治療；②對于無法切除或估計難以獲得R0切除的病變，擬采用術前藥物治療者，應先進行活檢；③初發且疑似GIST者，術前如需明確性質（如排除淋巴瘤）；④疑似復發轉移GIST，藥物治療前需明確性質者。當前第31頁\共有72頁\編于星期三\18點活檢方法活檢的方法有：（1）超聲內鏡下細針穿刺活檢(EUS-FNA)由于其造成腔內種植的概率甚小，應作為首選活檢方式。但僅限于超聲內鏡可以達到的消化道管腔范圍內，且由于其獲得組織較少，診斷難度常較大。當前第32頁\共有72頁\編于星期三\18點（2）空芯針穿刺活檢（CNB）可在超聲或CT引導下經皮穿刺進行，與手術標本的免疫組化染色表達一致性可達90%以上，診斷準確性也達到90%以上。但由于存在腫瘤破裂腹腔種植的風險，常應用于轉移病灶。當前第33頁\共有72頁\編于星期三\18點（3）內鏡活檢常難以明確病理診斷，僅適用于黏膜受累的病例，且偶可導致腫瘤嚴重出血。（4）經直腸或陰道引導穿刺活檢對于直腸、直腸陰道隔或盆腔腫物，可考慮應用此方式。（5）術中冰凍活檢不常規推薦，除非術中懷疑GIST周圍有淋巴結轉移或不能排除其他惡性腫瘤。當前第34頁\共有72頁\編于星期三\18點手術對于局限性GIST和潛在可切除GIST，手術切除是首選治療方法。（1）手術目標是盡量爭取R0切除。如果初次手術僅為R1切除，術后切緣陽性，目前國內外學者傾向于進行分子靶向藥物治療，一般不主張再次補充手術。（2）GIST很少發生淋巴結轉移，一般情況下不必行常規清掃，但在存在病理性腫大的淋巴結的情況下，需考慮SDH缺陷型GIST的可能，應切除病變淋巴結。（3）術中應避免腫瘤破裂，注意保護腫瘤假性包膜的完整。腫瘤破潰出血的原因包括術前較少發生的自發性腫瘤破潰出血以及術中觸摸腫瘤不當造成的破潰出血。因此，術中探查需注意細心輕柔。手術原則當前第35頁\共有72頁\編于星期三\18點手術適應證（1）局限性GIST原則上可直接進行手術切除；不能切除的局限性GIST，或接近可切除但切除風險較大或可能嚴重影響臟器功能者，宜先行術前分子靶向藥物治療，待腫瘤縮小后再行手術。①位于胃的最大徑線≤2cm的無癥狀擬診GIST，應根據其超聲內鏡表現確定風險分級，不良因素為邊界不規整、潰瘍、強回聲及異質性。如合并不良因素，應考慮切除；如無不良因素，可定期復查超聲內鏡，時間間隔通常為6～12個月。②位于其他部位的GIST，由于惡性程度相對較高，一經發現均應考慮手術切除。③位于特殊部位的GIST，如直腸、胃食管結合部、十二指腸，腫瘤一旦增大，保留肛門、賁門功能的手術難度相應增加，或增加聯合臟器切除的風險，應積極行手術切除。當前第36頁\共有72頁\編于星期三\18點手術適應證（2）不可切除GIST經術前伊馬替尼治療后明顯緩解的病灶，如達到可切除標準，應盡快切除。當前第37頁\共有72頁\編于星期三\18點手術適應證（3）對于復發或轉移性GIST，分為下列幾種情況，需區別對待：①未經分子靶向藥物治療，但估計能夠完全切除且手術風險不大者，可以考慮手術切除并聯合藥物治療。②分子靶向藥物治療有效，且腫瘤維持穩定的復發或轉移性GIST，估計所有復發轉移病灶均可切除的情況下，建議考慮手術切除全部病灶。當前第38頁\共有72頁\編于星期三\18點③局限性進展的復發轉移性GIST，鑒于分子靶向藥物治療后總體控制滿意，僅有單個或少數病灶進展，可以考慮謹慎選擇全身情況良好的患者行手術切除。術中將進展病灶切除，并盡可能切除更多的轉移灶，完成較滿意的減瘤手術。④分子靶向藥物治療過程中仍然廣泛性進展的復發轉移性GIST，原則上不考慮手術治療。⑤姑息減瘤手術僅限于患者能夠耐受手術并預計手術能改善患者生活質量的情況。當前第39頁\共有72頁\編于星期三\18點手術適應證（4）急診手術適應證：在GIST引起完全性腸梗阻、消化道穿孔、保守治療無效的消化道大出血以及腫瘤自發破裂引起腹腔大出血時，須行急診手術。當前第40頁\共有72頁\編于星期三\18點手術方法（1）開腹手術：目前仍是GIST最常用的手術方法。區段或楔形切除是最常用的局部切除方法。手術切除應爭取最小的手術并發癥，盡量避免復雜手術（如全胃切除、腹會陰聯合切除等）或多臟器聯合切除手術（如胰十二指腸切除術等）。此外，涉及器官功能保護（organ-sparing）的病例，如中低位直腸GIST、胃食管結合部GIST，推薦首選括約肌保留手術和食管保留手術。對于涉及復發手術或器官功能保護的病例，推薦進行多學科專家組討論決定是否進行術前伊馬替尼治療。當前第41頁\共有72頁\編于星期三\18點手術方法（2）經直腸、陰道或會陰切除：對于位于直腸或直腸陰道隔的病灶，可考慮截石位或折刀位下局部完整切除。當前第42頁\共有72頁\編于星期三\18點手術方法

（3）腹腔鏡手術：近年來腹腔鏡手術適應證不斷擴大。在有經驗的醫療中心，可以根據腫瘤部位和大小考慮行腹腔鏡切除。推薦位于胃大彎側及胃底體前壁直徑≤5cm的病灶可以考慮腹腔鏡手術。空回腸GIST行腹腔鏡手術的意義主要在于探查、定位。此外，位于直腸的小GIST也可以考慮腹腔鏡手術切除。如GIST腫瘤需要較大腹部切口才能完整取出，不建議應用腹腔鏡手術。由于腫瘤破裂是GIST獨立的不良預后因素，因此術中要遵循“非接觸、少擠壓”的原則，且必須使用“取物袋”，以避免腫瘤破裂播散。當前第43頁\共有72頁\編于星期三\18點內鏡治療由于多數GIST起源于固有肌層，生長方式多種多樣，瘤體與周圍肌層組織界限并不十分清晰，內鏡下不易根治性切除，且操作并發癥的發生率高（主要為出血、穿孔、瘤細胞種植等），目前尚缺乏內鏡下切除GIST的中長期安全性的對比研究，故不作為常規推薦。當前第44頁\共有72頁\編于星期三\18點分子靶向藥物治療當前第45頁\共有72頁\編于星期三\18點GIST術前治療

術前治療的意義：減小腫瘤體積，降低臨床分期；縮小手術范圍，避免不必要的聯合臟器切除，降低手術風險，增加根治性切除機會；對于特殊部位的腫瘤，可以保護重要臟器的結構和功能；對于瘤體巨大、術中破裂出血風險較大的患者，可以減少醫源性播散的可能性。當前第46頁\共有72頁\編于星期三\18點術前靶向治療的適應證①術前估計難以達到R0切除；②腫瘤體積巨大（＞10cm），術中易出血、破裂，可能造成醫源性播散；③特殊部位的腫瘤（如胃食管結合部、十二指腸、低位直腸等），手術易損害重要臟器的功能；④雖然腫瘤可以切除，但是估計手術風險較大，術后復發率和死亡率均較高者；⑤估計需要實施多臟器聯合切除手術者；⑥復發轉移的患者，切除困難者，也可先行藥物治療，待腫瘤縮小后實施減瘤手術。當前第47頁\共有72頁\編于星期三\18點術前治療時間、治療劑量及手術時機的選擇在分子靶向藥物治療期間，應定期（每2～3個月）評估治療效果，推薦使用Choi標準

或參考RECIST（ResponseEvaluationCriteriainSolidTumors）1.1版標準。對于術前治療時間，一般認為給予伊馬替尼術前治療6～12個月施行手術比較適宜。過度延長術前治療時間可能會引起繼發性耐藥。當前第48頁\共有72頁\編于星期三\18點術前治療時，推薦先進行基因檢測，并根據檢測結果確定伊馬替尼的初始劑量。對于伊馬替尼治療后腫瘤進展的患者，應綜合評估病情，有可能切除進展病灶者，可考慮停用藥物，及早手術干預；不能實施手術者，可以按照復發/轉移患者進行二線治療術前治療時間、治療劑量及手術時機的選擇當前第49頁\共有72頁\編于星期三\18點術前停藥時間及術后治療時間建議術前1～2周停用分子靶向藥物，待患者基本情況達到要求，可考慮進行手術。術后，原則上只要患者胃腸道功能恢復且能耐受藥物治療，應盡快進行后續藥物治療。對于R0切除者，術后藥物維持時間可參考輔助治療的標準，以藥物治療前的復發風險分級來決定輔助治療的時間；對于姑息性切除或轉移、復發患者（無論是否達到R0切除），術后分子靶向藥物治療與復發/轉移未手術的GIST患者相似。當前第50頁\共有72頁\編于星期三\18點GIST術后輔助治療

（1）危險度分級：危險度分級是評估輔助治療適應證最主要的標準，目前推薦依據NIH2008版（中國共識改良版）危險度評估具有中高危復發風險的患者作為輔助治療的適應人群。（2）基因分型：PDGFRA外顯子18D842V突變GIST對伊馬替尼原發耐藥，輔助治療未能獲益，不推薦給予伊馬替尼輔助治療。

c-kit外顯子9突變、野生型GIST能否從輔助治療中獲益存在爭議，但相關研究樣本量小，證據級別尚不夠充分，暫不能作為評估輔助治療適應證的依據，建議開展進一步的臨床研究。輔助治療適應證當前第51頁\共有72頁\編于星期三\18點（1）治療劑量：不論何種基因類型，推薦伊馬替尼輔助治療的劑量均為400mg/d。研究表明，c-kit外顯子9突變GIST，接受伊馬替尼400mg/d輔助治療能否獲益存在爭議，但目前尚無證據支持c-kit外顯子9突變患者輔助治療應增加劑量至600mg/d或800mg/d。輔助治療劑量和時限當前第52頁\共有72頁\編于星期三\18點輔助治療劑量和時限（2）治療時限：①中度復發風險：非胃（主要為小腸、結直腸）來源的中危GIST危險度高于胃來源的中危GIST，復發風險相對偏高，建議對非胃來源的GIST，伊馬替尼輔助治療3年；胃來源的GIST，伊馬替尼輔助治療1年。②高度復發風險：高度復發風險GIST，輔助治療時間至少3年

；發生腫瘤破裂患者，可以考慮延長輔助治療時間。當前第53頁\共有72頁\編于星期三\18點（3）復發后處理：伊馬替尼輔助治療期間出現GIST復發或轉移，考慮伊馬替尼耐藥，建議依據耐藥后原則處理。伊馬替尼輔助治療停藥后出現GIST復發或轉移，目前尚缺乏高級別的循證醫學證據以推薦最佳后續治療方法，建議進行前瞻性臨床研究。當前第54頁\共有72頁\編于星期三\18點轉移復發/不可切除GIST的治療伊馬替尼一線治療伊馬替尼是復發轉移/不可切除GIST的一線治療藥物，標準劑量為400mg/d。當前第55頁\共有72頁\編于星期三\18點轉移復發/不可切除GIST的治療而c-kit外顯子9突變患者，有國外學者主張伊馬替尼的初始治療劑量應為800mg/d。鑒于國內臨床實踐中，多數患者無法耐受伊馬替尼800mg/d治療，因此對于c-kit外顯子9突變的我國GIST患者，初始治療可以給予伊馬替尼600mg/d；對于體力評分較好可耐受高強度治療的c-kit外顯子9突變患者，也可直接給予伊馬替尼800mg/d。如伊馬替尼治療有效，應持續用藥，直至疾病進展或出現不能耐受的毒性。當前第56頁\共有72頁\編于星期三\18點伊馬替尼的常見不良反應包括水腫、胃腸道反應、白細胞減少、貧血、皮疹、肌肉痙攣以及腹瀉等；大多數不良反應為輕至中度，對癥支持治療即可改善或恢復正常。轉移復發/不可切除GIST的治療當前第57頁\共有72頁\編于星期三\18點伊馬替尼標準劑量失敗后的治療選擇如果在伊馬替尼治療期間發生腫瘤進展，首先應確認患者是否嚴格遵從了醫囑，即在正確的劑量下堅持服藥；在除外患者依從性因素后，應按以下原則處理。當前第58頁\共有72頁\編于星期三\18點伊馬替尼標準劑量失敗后的治療選擇（1）局限性進展：局限性進展表現為伊馬替尼治療期間，部分病灶出現進展，而其他病灶仍然穩定甚至部分緩解。局限性進展的GIST，在手術可以完整切除局部進展病灶的情況下，建議實施手術治療，術后可依據病情評估與需要，選擇繼續原劑量伊馬替尼治療、換用舒尼替尼治療或伊馬替尼增加劑量治療；如未能獲得完整切除時，后續治療應遵從GIST廣泛性進展的處理原則；GIST廣泛進展時，不建議采取手術。當前第59頁\共有72頁\編于星期三\18點伊馬替尼標準劑量失敗后的治療選擇對于部分無法實施手術的GIST肝轉移患者，動脈栓塞與射頻消融治療也可以考慮作為姑息治療方式；而不宜接受局部治療的局灶性進展患者，建議換用舒尼替尼治療或伊馬替尼增加劑量治療。當前第60頁\共有72頁\編于星期三\18點（2）廣泛性進展：對于標準劑量的伊馬替尼治療后出現廣泛進展者，建議換用舒尼替尼或選擇伊馬替尼增加劑量治療。舒尼替尼治療：37.5mg/d連續服用與50mg/d（4/2）方案均可作為選擇。盡管缺乏隨機對照研究，但是舒尼替尼37.5mg/d可能獲得更好的療效與耐受性。國內研究數據顯示，中國患者接受舒尼替尼治療生存獲益高于西方患者，藥物不良反應經對癥治療后可獲得緩解。伊馬替尼增加劑量：考慮耐受性問題，推薦我國GIST患者優先增量為600mg/d。伊馬替尼增加劑量后的不良反應經對癥治療后可獲得緩解。伊馬替尼標準劑量失敗后的治療選擇當前第61頁\共有72頁\編于星期三\18點伊馬替尼與舒尼替尼治療失敗后的治療瑞戈非尼治療伊馬替尼與舒尼替尼失敗的轉移/不可切除的GIST，可顯著延長患者總生存期，推薦用于伊馬替尼與舒尼替尼治療失敗后的三線治療。常見不良反應包括乏力、高血壓、手足綜合征、口腔黏膜炎、貧血與粒細胞減少。瑞戈非尼治療失敗的GIST患者，建議參加新藥臨床研究，或者考慮給予既往治療有效且耐受性好的藥物進行維持治療。當前第62頁\共有72頁\編于星期三\18點c-kit/PDGFRA基因突變與分子靶向治療療效的相關性

c-kit/PDGFRA基因突變類型可以預測分子靶向藥物的療效。一線治療中，c-kit外顯子11突變者接受伊馬替尼治療療效最佳；二線治療中，原發c-kit外顯子9突變和野生型GIST患者接受舒尼替尼治療的生存獲益優于c-kit外顯子11突變患者，繼發性c-kit外顯子13、14突變患者接受舒尼替尼治療療效優于繼發性c-kit外顯子17、18突變患者

；三線治療中，繼發性c-kit外顯子17突變患者接受瑞戈非尼治療取得了較好的療效；PDGFRAD842V和D816V突變可能對伊馬替尼、舒尼替尼與瑞戈非尼治療原發性耐藥。當前第63頁\共有72頁\編于星期三\18點血藥濃度監測如果有條件，建議對下列患者進行伊馬替尼血藥濃度檢測:①伊馬替尼400mg一線治療進展的患者；②藥物不良反應較重的患者，如系血藥濃度過高引起，可以在保證有效血藥濃度的情況下，酌情減量；③未遵從醫囑定期定量服藥的患者。如GIST患者的血漿伊馬替尼濃度低于1100ng/ml，臨床療效降低，疾病很快進展。當