脊髓損傷的康復治療XXX醫院XXX第一節概述與評定脊髓損傷是由于各種不同致病因素引起脊髓結構和功能的損害，造成損傷水平以下脊髓功能（運動、感覺、反射等）的障礙。脊髓損傷與“死亡”脊髓損傷最早描述見于公元前2500年古埃及的醫生記載，直到1940年前脊髓損傷仍是“死亡”的同義詞，在第一次世界大戰中，80%的脊髓損傷患者于傷后2周內死亡。1940年以后，由于磺胺類抗菌素及抗生素應用于臨床，脊髓損傷的并發癥得到了有效的控制，使脊髓損傷患者的存活率明顯提高，平均存活時間延長。一、脊柱7頸椎12胸椎5腰椎尾椎椎間盤，椎體；中間有椎管；脊髓在椎管中走行；所以，當脊柱發生骨折或脫位時，椎管被破壞，脊髓受到損傷。脊柱的結構二、脊髓成人脊髓直徑1.5CM，全長45CM。上端在枕骨大孔與延髓相連，下端呈圓錐狀，稱為脊髓圓錐。終止于1、2腰椎。腰、骶、尾的脊神經根在脊髓圓錐下方圍繞，聚集成束，形成馬尾。脊髓被硬脊膜、脊蛛網膜、軟脊膜，包裹。脊髓由灰質和白質構成。三、周圍神經腦，脊髓是中樞神經；中樞神經到身體各部的枝叫周圍神經。與腦相連的叫腦神經，12對；與脊髓相連的叫脊神經，31對。脊髓損傷類型的識別1．病因分類（1）外傷性脊髓損傷：包括直接外力和間接外力兩類。在發達國家其發病率為每年20-60例/每百萬人口，在我國目前尚無準確統計，據文獻報道，20世紀80年代我國脊髓損傷的主要病因為墜落，90年代交通事故明顯增加，主要發生在青壯年，61%的患者受傷時年齡在16-30歲之間。（2）非外傷性脊髓損傷：無正確的發病率，有估計認為與外傷性脊髓損傷相近。分為發育性和獲得性兩類，前者包括脊柱側彎、脊椎裂、脊椎滑脫等；后者包括感染（脊柱結核、脊柱化膿性感染、橫貫性脊髓炎等）、腫瘤（脊柱或脊髓的腫瘤）、血管性疾病、脊柱退化性疾病、代謝性疾病及醫源性疾病等。2.神經功能分類92’ASIA標準主要內容包括以下四個方面：（1）脊髓損傷的水平（2）脊髓損傷的程度（3）ASIA殘損指數（4）功能獨立性評定（1）脊髓損傷的水平

脊髓神經解剖結構的節段性特點決定了脊髓損傷的節段性表現，脊髓損傷水平的確定反映了脊髓損傷的嚴重性脊髓損傷水平是確定患者康復目標的主要依據，對完全性脊髓損傷患者來說，脊髓損傷水平一旦確定，其康復目標基本確定；對不完全性脊髓損傷患者來說，應具體確定脊髓損傷水平以下的肌力評分。1）運動水平2）感覺水平3）脊髓功能部分保留區：完全性脊髓損傷患者在脊髓損傷水平以下大約1-3個脊髓節段中仍有可能保留部分感覺或運動功能，脊髓損傷水平與脊髓功能完全消失的水平之間的脊髓節段，稱為脊髓功能部分保留區。不完全性脊髓損傷患者不存在脊髓功能部分保留區。4）脊髓損傷水平與康復目標脊髓及神經根損傷的檢查脊髓損傷影響病變部位感覺和運動信息的傳導。通過系統地檢查皮區和肌節，可以判斷脊髓損傷所影響的脊髓水平，其內容包括神經元損害平面、感覺損害平面、運動損害平面（左側和右側），感覺評分（針刺和輕觸）、運動評分及部分殘留區域。感覺檢查感覺檢查必查項目：感覺檢查的必查部分是檢查身體兩側各自的28個皮區關鍵點。每個關鍵點要檢查2種感覺，即針刺覺和輕觸覺，并按3個等級分別評定打分。即：①0＝缺失；②1=障礙（部分障礙或感覺改變，包括感覺過敏）；③2=正常；④NT＝無法檢查。（56，112，224）針刺赴覺檢血查常傘用一次篩性安霸全針。輕巾觸覺街檢查唱用棉花。在熟針刺綿覺檢竟查時帥，不艷能區悲別鈍檢性和嫩銳性櫻刺激碧的感沃覺應轎評為0級。贊兩側僅感覺救關鍵射點的侍檢查紙部位跪如下隨（見賞圖）認。星盟號指販位于驕鎖骨癥中線零上的悉關鍵捏點。除對鎮這些援兩側環關鍵偷點的旁檢查環外，油還要悔求檢蜜查者灶作肛門尋指檢測試酒肛門危外括摸約肌費。感蠢覺分沿級為城存在縱或缺園失（爆即在犁病人懶的圖弓上記故錄有黃或無殃）。叨該檢泰查用踏于判被定損舌傷是霧完全軌性還抱是不找完全臭性。運動談檢查運動股檢查陶必查端項目茂：運雁動檢鐘查的虛必查寧項目倦為檢跌查身附體兩暫側各抵自10對肌節雞中的弱關鍵弱肌。蛾檢查哨順序雖為從上漲向下。除包下面婦這些疑肌肉躍的兩溝側檢賺查外郵，還孔要檢坦查肛飼門括濕約肌餃，以肛門半指檢感覺插括約箱肌收盯縮，陷評定聾分級棋為存懂在或蟲缺失護（即吼在圖勇上填喚有或楊無）真，這科一檢當查只濱用于禮判斷識是否胸為完鋼全性攜損傷閃。C5諒-屈肘陜肌（棄肱二張頭肌省，肱某肌）C6躁-伸腕骨肌（童橈側綢伸腕掛長肌查和短抗肌）C7蝦-伸肘增肌（叛肱三弟頭肌扁）C8浮-中指貫屈指唇肌（晴固有境指屈幅肌）T1胸-小指侍外展臭肌（鋤小指搭外展霜肌）L2嗚-屈髖爬肌（武髂腰半肌）L3宴-伸膝挎肌（間股四憤頭肌房誠）L4后-踝背衫伸肌漠（脛栗前肌霜）L5絲式-長伸壤趾肌酒（拇所長伸仿肌）S1息-踝跖販屈肌籍（腓構腸肌豈、比麥目魚拐肌）運動號功能執評分脊髓血損傷喘康復圓目標符基本爺確定脊髓損傷水平基本康復目標需用支具輪椅種類C5桌上動作自立、其他依靠幫助電動輪椅、平地可用手動輪椅C6ADL部分自立、需中等量幫助手動電動輪椅、可用多種自助具C7ADL基本自立、能乘輪椅活動手動輪椅、殘疾人專用汽車C8-T4ADL自立，輪椅活動支具站立同上，骨盆長支具，雙拐T5-8同上，可應用支具治療性行走同上T9-12同上，長下肢支具治療性行走輪椅，長下肢支具，雙拐L1同上，家庭內支具功能性行走同上L2同上，社區內支具功能性行走同上L3同上，肘拐社區內支具功能行走短下肢支具，肘拐L4同上，可駕駛汽車可不需輪椅同上L5-S1無拐足托功能步行及駕駛汽車足托或短下肢支具（2）脊勸髓損專傷的脆程度盡管MR吩I的臨肢床應協用為饒脊髓稅損傷員的診解斷提舒供了屢一定鋪的客煩觀依蜂據，巷但至跨今完景全脊竭髓損疊傷診橡斷仍睡需依漸據國墳際統散一的92短’A事SI然A標準買，通聚過認然真仔臂細的粒臨床子神經怪系統國檢查羅來確宜定。1）完全炒性脊收髓損污傷：在內脊髓雹損傷用平面鍬以下屠的最炒低位弊骶段根的感獎覺、智運動屬功能壯完全霉喪失呈。骶牌部的冰感覺羽功能蘿包括典肛門起皮膚牧黏膜姻交界壘處感認覺及掠肛門夫深感鈴覺，柱運動爆功能偉是肛歐門指挑檢時魄肛門纖外括洪約肌犬的自弱主收拉縮。2）不完釣全性額脊髓劣損傷：脊全髓損再傷后你，損出傷平同面以干下的袖最低辯位骶柿段（S3咸-5）仍徒有運急動或歐（和住）感浪覺功雙能存在留。獲不完笨全性飄脊髓硬損傷符提示窮，脊匪髓損羅傷平格面未包發生服完全久性的遼橫貫列性損熱害。兔在臨肢床上湯，不薯完全冤性脊扁髓損桌傷有術不同萬程度潤的恢億復的濕可能孕。不完致全性劃脊髓賞損傷算常出嘗現的丈脊髓托損傷朝綜合秩征①脊髓碎中央駱綜合朱征：脊軍髓中蜜央部朵分損孕害，海其主慌要臨許床表慌現為帆上肢并運動味障礙紋比下掩肢運穩動障斯礙嚴姓重，講運動判障礙明比感鬧覺障違礙重遇，鞍寺區感雜覺有靈殘留既等。②前脊娃髓損患傷綜籌合征：脊統髓前究柱和石側柱百損害銅為主古，臨陜床表柿現為鏟損傷域平面紛以下控不同她程度企的運喪動和去溫痛誤覺障瞧礙，葡而本嘉體感球覺存傻在。③Br哥ow有n-譜Se暴qu潤ar堪d綜合牌征：脊蜘髓半雀側損網害，蘿臨床襪主要娘表現播為受固損平甘面以謠下同遮側的鍵運動仿及本瓦體感慨覺障年礙，滅對側接的溫雁痛覺非障礙頌。④圓錐賠損傷破綜合粘征：脊纏髓圓煉錐和斑椎管記內腰都段脊枯神經姓損害欠，臨匪床表掙現除畜運動論、感追覺障罰礙外番，通亂常為顛無反原射性渡膀胱訪和腸獄道運哲動障某礙，摧下肢杯反射感消失羞。骶啦段神殃經反賣射如暫球海如棉體薯反射晶和排爛尿反盛射、勇肛門鞭反射瓣有時挺仍可把保留答。⑤馬尾芝綜合投征：椎票管內瞞腰骶哀神經拿損害悲，臨腎床表獵現除鍵相應轎的運遺動或鋼感覺勸障礙沫外，蹦無反隊射性孔膀胱蝕及腸櫻道運好動障貓礙，冤下肢匆功能述包括惱反射烤活動笑的喪野失。（3）AS甲IA殘損康指數A：完全絲式損傷，骶怒段S4、5無任瓶何運逆動、弟感覺姿功能蕩保留額。B：不完防全損吸傷：脊美髓功廊能損嘉傷平翅面以勉下至努骶段S4、5無運季動功崗能而剩有感壁覺的江殘留燒。C：不完迫全損升傷，脊敢髓損警傷平雹面以泳下，做有運舞動功欣能保糖留，且但一鵝半以另下關悲鍵肌寫在的政肌力念在3級以顫下。D：不完漁全損汪傷，脊緣瑞髓損劈燕傷平齡面以廣下，陶有運嫌動功隨能保觀留，牌且一爺半以冠上關駛鍵肌可肌力符均大拾于或筆等于3級。E：正常，運遭動、炕感覺陶功能級正常經。脊柱閥脊髓叫損傷幫診斷包括渠以下5個方善面：①脊柱擇損傷暴診斷：包檔括骨疏折部昆位、蓮類型紐奉，脊停柱穩員定性藥；②脊髓球損傷歡診斷：AS招IA分類節診斷繩，包藍括脊筋髓損患傷水析平、草程度原，運利動指康數，搜感覺拖指數階和FI拆M評分月等；③復合幟損傷制診斷：包犁括頭憐部、模四肢亂及內棄臟的囑損傷運；④并發腎癥的只診斷：包租括壓鬼瘡、傳泌尿確系感識染等下一系魔列脊溜髓損京傷并圖發癥準；⑤其他禽疾病惰診斷：包蹦括患幟者傷測前已洞有或閘傷后靠發現濟的其乓他疾釀病。第二頑節礙并發印癥的詞預防香與處城理壓瘡屬：原臂因；柿好發姑部位宜（骶玻尾部托，坐舉骨結撞節，鏈脛骨妄粗隆倒）；京預防調；治書療原射則（劇清理廁創面續，防賠止感階染，圣解除揚壓迫浪，促窄進愈渴合，邀必要朝時手伯術）排尿傅障礙低及泌享尿系斷感染3.尿潴時留和敵尿失占禁膀胱降引流武（間拋歇導胃尿，揀留置新導尿埋）；公排尿妥訓練碧。4.腎結腎石與顫膀胱替結石5.植物職神經保反射秀亢進6.排便的障礙7.痙攣第三霉節夾運動臂療法脊髓蝦損傷建的康益復治憂療大政致可鋒分為舞：急述性期對，離而床期競，后舒期。根據計患者箏評價嶼結果甘設計紹具體劈燕治療醒方案借。一.急性貼期的珍運動節療法1.保持嫩正確臟體位1）仰染臥位妹：四設肢癱紛患者寒上肢雨體位下肢壺體位2）側錯臥位罷：見陜圖2.呼吸牌訓練呼吸霞由膈曠肌，馬肋間質肌，莫腹肌床三組艙肌肉坊組成衛。膈肌庭是主艙要的弱吸氣你肌肉葵，由C4支配肋間傘肌，都吸氣嬌肌肉任，由t1澡--腿-t戚7支配腹肌梯，主餓要的離呼氣蔑肌肉漲，并累在嘔培吐，黎咳嗽跑及排矛便中間發揮紫作用盲，由T6臂-搏--車--辜T1雨2支配破。吸氣張訓練呼氣悶訓練上肢淡上舉活呼吸排痰架訓練付：叩召擊排遷痰；宣振動權；體遺位排霸痰3.被動迷運動被動瓜活動項順序柿：由效近到橋遠，杜活動霜全身杜關節部，除爸脊柱笨和對記脊柱骨有影芬響的罪肩關獄節屈倦曲外車展限貝制在90立°，直蒼腿抬員高不留超過45孤°外，帥每個謠關節瘡均應巖該做RO欺M。被動杜運動綠需要奸注意朋以下尤幾方群面：髖關港節屈忠曲時愛要同英時外頌展；畜膝關碧節伸淺展緩交慢，冰不得蘋出現童過伸胃。髖關死節內碎外旋隆要在貧髖屈爆曲90織°，膝食關節搜屈曲90狗°下進岸行。患者凍下段名胸椎灑或腰扇椎有價骨折躁時，臟屈膝樂，屈銹髖要用更加晚小心租，不舉要使鉛腰椎屋活動驢。患者味仰臥西位時齊被動滲屈曲川膝關蘆節，譜需要宣同時啞外旋績髖關查節。在對恨頸椎鹿損傷途的患臺者進物行腕般關節咐和手區指被倦動活鋸動時花，禁廉止同造時屈禁曲腕超關節胡和手赤指，永以免漁造成富伸肌竿肌腱綱的損挽傷。不得篇出現崗異常請的運陵動模喊式動作帖緩慢競而有還節奏4.主動眨運動蓬與輔迅助主姓動運扭動訓河練強化放殘存禮的肌哥力與笨日常孩生活但動作寶相結錄合。注意行使用魄正常仇運動雅模式沙。二.離床撞期的琴運動他療法本期著訓練或目標烏：①掌旁握坐部位平育衡②提搜高坐慨位耐刺力③獨刷立完蛇成在戒輪椅秒上的瓣坐位尾保持柏、減暫壓和晝移動④獨預立完尚成從妨輪椅測到床績的轉勁移1.體位劈燕適應連性訓秤練起立捎床訓辮練：輪先從30顧°開始裂，患甘者無拋不良旺反應他時，刷提高面角度涉和延圣長時段間，刪