會議紀要〔2018〕22號XX縣人民醫院二〇一八年七月二十日XX縣人民醫院2018年上半年醫院質量與安全委員會會議紀要會議日期：2018年7月20日會議地點：住院綜合樓3樓會議室

參加人員：醫院質量與安全管理管理委員會成員。7月20日下午xxx院長主持召開了XX縣人民醫院2018年上半年醫院質量與安全工作會議，醫院質量與安全工作管理委員會成員參加會議。會議議程和紀要：一、外科、婦產科、內兒科、門診、急診、醫技、檢驗、麻醉、藥劑、護理、院感、信息、病案、醫務、質控、院辦、設備等科主任結合“二甲”醫院的評審準備，簡要匯報上半年的科室工作，針對科室在等級醫院評審準備方面、醫療安全、醫療質量方面以及病歷質量監控方面存在的問題和整改措施，作一個交流性的發言。

二、醫務科科長xxx匯報了今年上半年醫療技術委員會、倫理委員會的工作情況，并對醫務科、質控科工作的持續改進情況進行了總結發言：1、對上半年各項工作數據進行總結匯報；2、對上半年各項質控情況進行總結匯報（具體數據見上半年質控通報）；目前已增加工作和年終考核的形式。一些常見的且反復發生的問題得到了良好控制，取得一定成效。3、我院于3月開始進行臨床路徑、單病種管理。6月對臨床路徑、單病種進行了增加和修訂，病種由原來的5種增加到20種，醫務科聯合信息科對全院臨床科室進行了培訓。4、針對6月2日火災，醫務科、質控科就此次事件進行了督查，總體情況良好，但部分流程和細節存在缺陷，已提出具體的整改意見及建議。

三、護理部主任xxx：護理部從四月份開始，對各科人員進行護理操作系統培訓，在5.12國際護士節前后有序開展了“xxx”為主題的護理技能操作競賽活動：分別為靜脈輸液，單人CPR,雙人CPR；并結合醫院創等達標工作，全院參加開展了“應知應會”知識競賽及創新洗手舞表演。同時規范了各科的治療室、辦公室及庫房物品陳設，加強了藥品管理。統一規范了所有搶救車，對急救藥品物品進行了規范管理登記、交接和統一標識。急診科改造基本完成，分隔了注射室、洗胃室及分診臺；供應室改建已完成，設備設施已十、安全生產管理委員會副主任xxx：今年上半年，我院采用多種形式對職工進行安全生產教育，并及時傳達縣衛計局關于安全生產的指示精神，對《安全生產法》以及相關法律、法規進行了學習培訓。我院還結合消防安全工作，組織了消防技能培訓，4月，我院還專門組織全院職工進行了消防火災應急演練。認真落實藥品“五專”管理，以及醫院安全“四防”工作。十一、財務科科長xxx：醫院2018年上半年總收入xxxx萬元，財政補貼xxx萬元，業務收入xxx萬元，其中CTxx萬元；總支出xxxx萬元，收支結余xx萬元；醫保、社保、病人自費數據較前無明顯變化，醫保審核扣款較前明顯下降（具體數據見財務報表）。醫院管理委員會的其他成員相繼發言后，醫院管理委員會主任xxx院長總結：

1、醫院上半年整體運行平穩，經過爭創“二甲”的多次培訓，全院職工對18項核心制度有了全面的認識，并能將其應用于日常工作中。全院于5月12日開展全院的“5.12”知識競賽，通過競賽加深了全院職工對18項核心制度、評審應知應會知識的認識，并將其應用于日常工作中。經過整改目前科室紀律性明顯增強。臨床科室對首診負責制和交接班制度貫徹較好，三級查房制度、術前討論制度、危重病人搶救制度等掌握較前好。2、上半年的合理用藥工作逐步推進，藥劑科的工作人員做了大量的工作。現我院抗生素的使用、一類切口預防使用抗生素，比以往更規范，輔助性用藥濫用現象也較前明顯減少

。目前聯合用藥存在不合理情況，各臨床科室對使用抗菌藥物的病例均無抗菌藥物48-72小時有效性評價，今后要加強相關工作。3、要認真貫徹醫改工作相關規定精神，嚴格執行醫保規章制度，但一切都必須以保證醫療質量安全為前提。電子病歷系統我院進行了升級，增加了抗菌藥物分級管理、臨床路徑單病種和醫院感染這三個系統，目前處于試運行階段，如各科室和部門發現存在問題，要及時和信息科溝通，對患者要耐心解釋，請予諒解。

4、質控科要繼續加強落實醫療質量安全管理制度的督查，對部分重點項目做單項重點督查，現我院正在進行醫療質量管理和績效考核掛鉤，目前處于試運行階段，如各科室和部門發現存在問題，也要及時和相關科室溝通，各科主任、護士長要將績效考核傳達到每一位醫務人員。

5、各科室對病歷書寫的大體框架、格式有了更好認識，大部分病歷的書寫規則、形式能達到要求，仍有少部分醫生對病歷書寫不重視，醫務科和病案室應加強質控。6、為迎接“二甲”創建，新成立ICU，在內兒科建立新生兒室，請各科室、部門積極配合。7、“二甲”創建工作到了最關鍵時刻，全院職工需繼續保持盡頭不松懈