資料內(nèi)容僅供您學(xué)習(xí)參考，如有不當或者侵權(quán)，請聯(lián)系改正或者刪除。高血壓病單病種全程管理規(guī)范廈門市中醫(yī)醫(yī)院心血管專科高血壓病是指由于體循環(huán)動脈血壓升高所致的一種綜合征,屬原發(fā)性高血壓,占高血壓發(fā)病人數(shù)的絕大部分。高血壓病以血壓超過正常標準,常見頭暈、頭痛、胸悶、乏力等癥為主要臨床特征,可并發(fā)心腦腎等臟器不同程度的器質(zhì)性損害。高血壓病是最常見的心血管疾病之一,又與人類死亡的主要疾病如冠心病、腦血管疾病等密切相關(guān),因此,世界各國均十分重視高血壓病從發(fā)病機理以致臨床防治的研究。現(xiàn)就此病種管理簡介如下:診斷標準西醫(yī)診斷標準1、確診高血壓,即是否血壓確實高于正常。2、除外癥狀性高血壓。3、高血壓分級及危險分層。表一高血壓水平的定義及分級類別收縮壓(mmHg)

舒張壓(mmHg)正常血壓＜120＜90正常高值120-13980-89高血壓≥140≥901級高血壓(輕度)140-15990-992級高血壓(中度)160-179100-1093級高血壓(重度)≥180≥110單純收縮高血壓≥140＜90當一個受檢者的收縮壓和舒張壓處在不同的類別時,取較高一個類別原發(fā)性高血壓分層:原發(fā)性高血壓分層的依據(jù)有四個方面,即:血壓分級、心血管危險因素、靶器官的損害程度、有無糖尿病及同時并存的臨床情況。

(1)用于高血壓分層的心血管危險因素:

收縮壓和舒張壓水平(1~3級);

男性＞55歲;女性＞65歲;

吸煙;

血脂異常,總膽固醇(TC)≥5.7mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)＞3.6mmol/L,或高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)＜1.0mmol/L;

早發(fā)的心血管病家族史:一級親屬發(fā)病年齡＜50歲;

腹型肥胖:腰圍男性≥85cm,女性≥80cm或體重指數(shù)(BMI)≥28kg/m2;

缺乏體力勞動;

高敏C反應(yīng)蛋白≥3mg/L或C反應(yīng)蛋白≥10mg/L。

(2)用于危險性分層的靶器管損傷因素:

左心室肥厚:超聲心動圖或X線。

動脈壁增厚:頸動脈超聲內(nèi)膜中層厚度(IMT)≥0.9mm,或動脈粥樣硬化性斑塊的超聲表現(xiàn)。

血清肌酐輕度升高:

男性115～133umol/L

女性107～124umol/L

蛋白尿:尿白蛋白30～300mg/24h

(3)糖尿病:空腹血糖≥7.0mmol/L,餐后血糖≥11.1mmol/L。

(4)用于危險性分層的臨床情況:

腦血管病:缺血性卒中史、腦出血史、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)史。

心臟疾病:心肌梗死史、心絞痛、冠狀動脈血運重建、充血性心力衰竭。

腎臟疾病:糖尿病腎病。腎功能受損(血清肌酐)男性＞133umol/L女性＞124umol/L,蛋白尿(＞30實驗室檢查血常規(guī)、二便常規(guī)、肝腎功能、血脂、心功能、心電圖、凝血四項、腹部彩超、心臟三位片等。5、特殊檢查心臟彩超、頸動脈超聲、動態(tài)血壓、眼底檢查、尿微量白蛋白等。(二)中醫(yī)辨證1、肝陽上亢主癥:頭痛且脹,頭暈?zāi)垦?煩躁易怒,夜眠不寧,或兼脅痛,面赤口苦。舌紅,苔薄黃,脈弦有力。2、肝腎陰虛主癥:頭部隱痛,目眩耳鳴,五心煩熱,腰腿酸軟。舌紅少苔,脈細或細數(shù)。

3、痰濕內(nèi)阻主癥:頭痛而重,眩暈,胸悶,惡心,食少,多寐。舌苔白膩,脈濡滑。

4、瘀血內(nèi)停主癥:頭暈頭痛,痛如針刺,或胸悶刺痛;唇舌青紫或舌有瘀點瘀斑,脈細或澀。

5、陰陽兩虛主癥:眩暈,健忘,消瘦,口干,五心煩熱,神疲乏力,少氣懶言,或夜尿頻作,腰腿酸軟。舌質(zhì)淡紅,苔薄,脈細無力。二、入院標準符合西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證者,均可收住院治療。三、檢查項目

血常規(guī)、二便常規(guī)、肝腎功、血脂、心功能、心電圖、凝血四項、腹部彩超、心臟三位片、心臟彩超、頸動脈超聲、動態(tài)血壓、眼底檢查、尿微量白蛋白等。四、治療規(guī)范(一)降壓治療的基本原則:低危患者:以改進生活方式為主,如6個月后無效,再給藥物治療。中危患者:首先積極改進生活方式,同時觀察患者的血壓及其它危險因素數(shù)周,進一步了解情況,然后決定是否開始藥物治療。高危患者:必須立即給與藥物治療。極高危患者;必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行強化治療。(二)降壓治療的目標:中青年高血壓患者血壓應(yīng)降至130/85mmHg以下。合并有靶器官損害和(或)糖尿病時,血壓應(yīng)降至130/80mmHg以下;高血壓合并腎功能不全、尿蛋白超過1g/24小時,至少應(yīng)將血壓降至130/80mmHg、甚至125/75mmHg以下。老年高血壓患者的血壓應(yīng)控制在140/90mmHg以下,且尤應(yīng)重視降低收縮壓。(三)高血壓的藥物治療1、藥物治療原則:1)自最小有效劑量開始。2)強烈推薦使用每日一次、24小時有效的長效制劑。3)單一藥物療效不佳時不宜過多增加單種藥物的劑量,而應(yīng)及早采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療。4)判斷某一種或幾種降壓藥物是否有效以及是否需要更改治療方案時,應(yīng)充分考慮該藥物達到最大療效所需的時間。5)高血壓是一種終身性疾病,一旦確診后應(yīng)堅持終身治療。2、降壓藥物的選擇:當前臨床常見的降壓藥物有許多種類。無論選用何種藥物,其治療目的均是將血壓控制在理想范圍,預(yù)防或減輕靶器官損害。新指南強調(diào),降壓藥物的選用應(yīng)根據(jù)治療對象的個體狀況,藥物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物相互作用,參考以下各點做出決定:1)治療對象是否存在心血管危險因素;2)治療對象是否已有靶器官損害和心血管疾病(特別冠心病)、腎病、糖尿病的表現(xiàn);3)治療對象是否合并有受降壓藥影響的其它疾病;4)與治療合并疾病所使用的藥物之間有無可能發(fā)生相互作用;5)選用的藥物是否已有減少心血管病發(fā)病率與死亡率的證據(jù)及其力度;6)所在地區(qū)降壓藥物品種供應(yīng)與價格狀況及治療對象的支付能力。3、臨床常見的降壓藥物:臨床上常見的降壓藥物主要有六大類:利尿劑、β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑以及α-受體阻滯劑。降壓藥物的療效和不良反應(yīng)情況個體間差異很大,臨床應(yīng)用時要充分注意。具體選擇哪一種或幾種藥物應(yīng)參照前述的用藥原則全面考慮。4、降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用:較為理想的聯(lián)合方案有:1)ACE抑制劑(或血管緊張素II受體拮抗劑)與利尿藥;2)鈣拮抗劑與β-受體阻滯劑;3)ACE抑制劑與鈣拮抗劑;4)利尿藥與β-受體阻滯劑;5)α-受體阻滯劑與β-受體阻滯劑。(四)中醫(yī)辨證治療1、肝陽上亢治則:平肝潛陽。

方藥:天麻鉤藤飲加減。

天麻、鉤藤、石決明、黃芩、梔子、牛膝、杜仲、桑寄生、夜交藤、茯神、珍珠母等。隨癥加減:頭痛甚劇,脅痛,口苦面赤,便秘及溲赤屬肝火偏旺者,加龍膽草、夏枯草、郁金,以清泄肝火。

2、肝腎陰虛治則:滋養(yǎng)肝腎。

方藥:大補元煎加減。熟地、山藥、山茱萸、枸杞子、太子參、當歸、杜仲、牛膝、白蒺藜、菊花等。隨癥加減:煩熱盜汗者,加黃柏、知母,以滋陰瀉火。

3、痰濕內(nèi)阻治則:化痰祛濕。

方藥:半夏白術(shù)天麻湯加減。天麻、白術(shù)、半夏、茯苓、陳皮、澤瀉、代赭石、生姜等。隨癥加減:脘門不食者,加白蔻仁、砂仁,以芳香健胃理氣;耳鳴重聽者,加郁金、菖蒲,以通陽開竅;若伴心煩口苦,渴不欲飲者,加黃連、黃芩,以清化熱痰。

4、瘀血內(nèi)停治則:活血化瘀。

方藥:通竅活血湯加減。桃仁、紅花、川芎、赤芍、蔥白、生姜、麝香、甘草、郁金、菖蒲、細辛等。隨癥加減:頭脹痛,血壓甚高者,加天麻、鉤藤、石決明、地鱉蟲,以平肝通絡(luò);合并中風(fēng)后遺癥者,以補陽還五湯為主加味,益氣活血通絡(luò)祛風(fēng);胸悶刺痛者,加延胡索,以理氣活血止痛。

5、陰陽兩虛治則:調(diào)補陰陽。

方藥:金匱腎氣丸加味。熟地、山藥、山茱萸、丹皮、澤瀉、茯苓、肉桂、附片、枸杞子、杜仲、桑寄生等。隨癥加減:耳鳴耳聾者,加磁石、五味子,以潛降浮陽;有蛋白尿者,加黃芪、補骨脂、鹿銜草,以益氣補腎,消蛋白尿。

五、療效判定顯效:舒張壓下降＞10mmHg并降至正常,或下降20mmHg以上。有效:舒張壓下降未達10mmHg,但已降至正常或下降10～19mmHg。無效:血壓下降未達上述標準。六、療效要求治療總有效率達80%以上,中醫(yī)藥治療率>90%。七、出院標準達到臨床治愈及好轉(zhuǎn)標準。八、住院天數(shù):平