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大學學生異地實習申請表

學姓名性別班級生專業學制學號情況家庭地址聯系電話單位名稱實地址郵編習單聯系人電話位意實習單位意見見（請注明醫院等級）單位簽章：年月日家長意見簽字：年月日1.按照學校規定辦理異地實習相關程序（只能申請一次）。2.遵守國家法律法規和實習單位的各項規章制度，遵守社會公德，遵守職業醫生道德要求，尊敬師長，團結同事。

3.嚴格要求自己，嚴格按照學校規定完成實習科目的輪轉。學生4.主動與學校保持聯系，匯報實習情況，適時了解學校相關政策。承諾對因實習生自身原因造成與學校聯系中斷而引起的責任，由實習及生自負。相關5.實習結束后，必須按照學校要求提供實習報告及相關資料，無要求相關實習資料而致無實習成績的，責任由學生身負。提供虛假材料和成績者，實習無效，補實習后方可畢業。6.外出實習期間，發生的一切安全事故（包括醫療事故）責任由實習生自負，實習單位承擔管理責任。實習單位不愿承擔管理責任的，則不能在該單位實習。（此項需在聯系時確定）7.實習期間未經學校批準，擅自再次更換實習點的，實習無效。學生簽名：年月日二級學院、系、部意見

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