關于深靜脈置管術第1頁，課件共93頁，創作于2023年2月●概述概念經體表穿刺至相應的靜脈，插入各種導管至大血管腔內或心腔。利用其測定各種生理學參數，同時也可為各種治療提供直接便利路途。――仍是重癥病房、大手術和救治危重病員不可缺少的手段。第2頁，課件共93頁，創作于2023年2月

歷史1733年StephenHales玻璃管插入母馬IJV測壓1905年Bleichroder首先用于人體1929年Forssman對急救給藥意義1952年Awbaniac首次報告SCV1962年Wilson介紹監測CVP1966年HermosuraColleagues首先報告IJV第3頁，課件共93頁，創作于2023年2月

適應證治療a.外周靜脈穿刺困難b.長期輸液治療c.大量、快速擴容通道d.胃腸外營養治療e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）f.血液透析、血漿置換術第4頁，課件共93頁，創作于2023年2月監測

a.危重病人搶救和大手術期行CVP監測bSwan-Ganz導管監測c心導管檢查明確診斷第5頁，課件共93頁，創作于2023年2月急救a.放置起搏器電極b急救用藥第6頁，課件共93頁，創作于2023年2月●禁忌證

廣泛上腔靜脈系統血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動不安病人第7頁，課件共93頁，創作于2023年2月*頸內靜脈穿刺置管術*鎖骨下靜脈穿刺置管術*股靜脈穿刺置管術第8頁，課件共93頁，創作于2023年2月

頸內靜脈穿刺置管術第9頁，課件共93頁，創作于2023年2月

●解剖特征頸內靜脈:起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由SCM覆蓋

上段位于SCM內側，頸內動脈后方

中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側

下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內，頸總動脈前外方

在胸鎖關節處與SCV匯合成無名靜脈第10頁，課件共93頁，創作于2023年2月第11頁，課件共93頁，創作于2023年2月第12頁，課件共93頁，創作于2023年2月第13頁，課件共93頁，創作于2023年2月第14頁，課件共93頁，創作于2023年2月第15頁，課件共93頁，創作于2023年2月選擇RIJV穿刺優于LIJV

a.RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線b.右側胸膜頂低于左側c.右側無胸導管第16頁，課件共93頁，創作于2023年2月穿刺法第17頁，課件共93頁，創作于2023年2月

1=Boulanger（1976）

2=Brindman和Costley（1973）3=Mostert等（1970）4=Ciretta和Gatel（1972）5=Jernigan等（1970）6=Paily等（1970）7=Vaughan和Weygandt（1973）8=Rao等（1977）9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）第18頁，課件共93頁，創作于2023年2月前路法定位：a.SCM前緣向內推開頸總動脈，SCM中點（即喉結/甲狀軟骨上緣水平）b.頸動脈三角處觸及頸總動脈，旁開0.5~1.0cm。進針：針干與皮膚冠狀面呈30°~45°，針尖指向同側乳頭,SCM中段后面進入IJV第19頁，課件共93頁，創作于2023年2月中路法：定位：a.SCM三角的頂端作為穿刺點約距鎖骨上緣2~3橫指b.頸總動脈前外側進針：針干與皮膚冠狀面呈30°角，緊靠SCM鎖骨頭內側緣進針，直指同側乳頭。第20頁，課件共93頁，創作于2023年2月鎖骨內側端上緣切跡作為骨性標志，IJV正好經此而下行與SCV匯合。穿刺時左拇指按壓此切跡。在其上方1-1.5cm進針。針干與中線平行，與皮膚呈30°-45°，朝尾端前進2-3cm即可成功；若不成，針尖略偏外。第21頁，課件共93頁，創作于2023年2月第22頁，課件共93頁，創作于2023年2月后路法：定位：SCM外側緣中、下1／3交點作為進針點（鎖骨上緣2~3橫指）進針：針干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窩。第23頁，課件共93頁，創作于2023年2月第24頁，課件共93頁，創作于2023年2月●操作方法物品準備a.靜脈穿刺包：手套、消毒用品、注射器、生理鹽水、局麻藥b.深靜脈套管第25頁，課件共93頁，創作于2023年2月體位a.去枕平臥，頭轉向對側b.肩背部墊一薄枕，取頭低位10°~15°C.穿刺側大腿外展、外旋30~45°消毒、鋪巾

局麻定位a.1％procaineor1%lidocaine3~4mlb.試穿，探明位置、方位和深度第26頁，課件共93頁，創作于2023年2月穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負壓b.進入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高c.置導絲，用力適當，無阻力，深淺合適，不能用力外拔d.外套管，捻轉前進，擴管有度e.置導管第27頁，課件共93頁，創作于2023年2月固定a.粘貼，縫線b.皮下潛行第28頁，課件共93頁，創作于2023年2月●注意事項

進針深度

a.一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.進針方向與角度不合適，靜脈張力過低，被推扁后貫穿c.有回血，外套管推進有困難，頂于對側壁第29頁，課件共93頁，創作于2023年2月

掌握多種進路a.避免一種進路反復多次穿刺b.注意病人體位和局部解剖標志

置管長度a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cmb.過深，心律失常、影響監測結果c.回血不暢第30頁，課件共93頁，創作于2023年2月

避免空氣進入a.體位不合適，CVP低，深吸氣b.重視每一個操作環節，手指堵住針尾第31頁，課件共93頁，創作于2023年2月●并發癥1.誤穿動脈：常見于頸動脈及鎖骨下動脈，4.5~23%原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結構，吡鄰關系不清第32頁，課件共93頁，創作于2023年2月

處理：

a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發生血腫b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應特別謹慎第33頁，課件共93頁，創作于2023年2月2．氣胸：常見的并發癥，大多發生經鎖骨下

或鎖骨下凹切跡穿刺病人，0.5~5%原因：

a.操作技術不熟練；b.病人不配合，煩燥不安c.胸廓畸形，胸膜有粘連第34頁，課件共93頁，創作于2023年2月

表現：

a.一般發生局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合b.呼吸困難，同側呼吸音減低，胸透確診。處理：

胸膜腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療第35頁，課件共93頁，創作于2023年2月3．氣栓：少見，但可致命

原因：a.穿刺置管過程中，只要按操作常規，發生的可能極少b.導管接頭脫開，占氣栓發生率的71~93%（100ml空氣即可致命；5cmH2O14G/1.83mm,1sec）

第36頁，課件共93頁，創作于2023年2月

表現：a.突發呼吸困難b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

診斷：a.應與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區別b.心尖部可聞及水輪樣雜音c.超聲波檢查有助于診斷第37頁，課件共93頁，創作于2023年2月處理：a.左側頭低位，通過導管抽吸空氣b.經皮行右室穿刺抽氣c.急診行體外循環第38頁，課件共93頁，創作于2023年2月4．心包填塞：不常見，國外34例中死亡率

為70％，好發于右房44％，右室36％

原因：a.置管過深b.導管質地較硬，不光滑，鈍園c.心臟原有病理性改變第39頁，課件共93頁，創作于2023年2月

表現：a.突發紫紺，頸靜脈怒張，惡心，胸骨后疼痛，呼吸困難b.低血壓、脈壓變窄、奇脈、心音低遠

急救：a.立即中止經深靜脈導管注輸b.將CVC輸注器的高度降之低于病人心臟水平c.若經導管吸出的液體很少，病情又未得到改善，考慮行心包穿刺減壓第40頁，課件共93頁，創作于2023年2月預防：a.選用質軟，硬度適當的導管b.置管不宜過深(12~14cm)，管端位于上腔靜脈或右房入口處為宜c.防止導管移動，固定確切d.注意觀察導管回血情況，當測壓水平面不隨呼吸波動或顯著異常，或發生房早、室早等心律失常時，應警惕導管移位。第41頁，課件共93頁，創作于2023年2月

5．感染：由于引起感染因素較多，因此其發生率差別較大0.01~27.3%。最近Paffesman統計美國176000例醫源性感染，其中50000例與靜脈置管有關，此感染發生率2％~10%。

第42頁，課件共93頁，創作于2023年2月原因：a.無菌操作技術b.病人全身狀況，機體抵抗力c.導管留置時間及無菌護理d.局部組織損傷、血腫、感染灶e.輸液種類：高營養液第43頁，課件共93頁，創作于2023年2月

表現：a.出現不能解釋的寒戰，發熱b.局部壓痛和炎癥反應c.白細胞數增高，血培養確診處理：確診后即應拔除導管，并作細菌培養，以利于治療第44頁，課件共93頁，創作于2023年2月6．神經和淋巴管損傷原因：頸內靜脈穿刺進針太偏外側,損傷臂叢神經表現：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動處理：退出穿刺針，調整后重新穿刺或重選穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導管匯入，損傷致乳糜胸第45頁，課件共93頁，創作于2023年2月●概述概念經體表穿刺至相應的靜脈，插入各種導管至大血管腔內或心腔。利用其測定各種生理學參數，同時也可為各種治療提供直接便利路途。――仍是重癥病房、大手術和救治危重病員不可缺少的手段。第46頁，課件共93頁，創作于2023年2月

歷史1733年StephenHales玻璃管插入母馬IJV測壓1905年Bleichroder首先用于人體1929年Forssman對急救給藥意義1952年Awbaniac首次報告SCV1962年Wilson介紹監測CVP1966年HermosuraColleagues首先報告IJV第47頁，課件共93頁，創作于2023年2月

適應證治療a.外周靜脈穿刺困難b.長期輸液治療c.大量、快速擴容通道d.胃腸外營養治療e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）f.血液透析、血漿置換術第48頁，課件共93頁，創作于2023年2月監測

a.危重病人搶救和大手術期行CVP監測bSwan-Ganz導管監測c心導管檢查明確診斷第49頁，課件共93頁，創作于2023年2月急救a.放置起搏器電極b急救用藥第50頁，課件共93頁，創作于2023年2月●禁忌證廣泛上腔靜脈系統血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動不安病人第51頁，課件共93頁，創作于2023年2月*頸內靜脈穿刺置管術*鎖骨下靜脈穿刺置管術*股靜脈穿刺置管術第52頁，課件共93頁，創作于2023年2月

預防：a.嚴格無菌操作，每隔24h更換全套輸液裝置，放置細菌過濾器，濾孔0.45umb.導管留置時間不宜過長，2~4W154dayc.穿刺點每日用碘酒，酒精涂敷局部，更換敷料d.保持局部周圍干凈，尤其股靜脈置管者e.增強全身機體抵抗力第53頁，課件共93頁，創作于2023年2月鎖骨下靜脈穿刺置管術第54頁，課件共93頁，創作于2023年2月1）與經頸內靜脈置管相比，成功率較低2）并發癥的發生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動脈手術；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養。第55頁，課件共93頁，創作于2023年2月鎖骨下靜脈的解剖△腋靜脈的延續，起于第一肋骨外側緣，成人長度大約3~4cm△前方為鎖骨內側緣、下方為第一肋骨上表面、后方為前斜角肌△鎖骨下靜脈越過第一肋表面略呈弓形；然后向內下跨越前斜角肌頸內靜脈△鎖骨下靜脈正位時最高點在鎖骨中點偏內，側位時位于鎖骨下動脈的前下方其間有前斜角肌分隔，成人厚達0.5~1.0cm。第56頁，課件共93頁，創作于2023年2月第57頁，課件共93頁，創作于2023年2月鎖骨下靜脈穿刺方法

鎖骨下徑路鎖骨上徑路第58頁，課件共93頁，創作于2023年2月穿刺方法一、鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側并略外展，頭低足高15°肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉向對側△穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm△皮膚消毒：按胸部手術要求消毒皮膚上至發際，下及全胸與上臂，鋪洞巾即可第59頁，課件共93頁，創作于2023年2月第60頁，課件共93頁，創作于2023年2月△穿刺：先用0.5%利多卡因作穿刺點局麻右手持連結注射器之穿刺針，保持針尖向內偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣前進。針干與平面呈25~30°，進針3~5cm。要求：1.盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位

2.貼近鎖骨后緣原因：胸膜壁層可超過第一肋2.5cm第61頁，課件共93頁，創作于2023年2月二、鎖骨上徑路△體位：肩部墊小枕、頭轉向對側、挺露鎖骨上窩△穿刺點定位胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側緣，鎖骨上約1.0cm△消毒鋪巾第62頁，課件共93頁，創作于2023年2月第63頁，課件共93頁，創作于2023年2月第64頁，課件共93頁，創作于2023年2月△穿刺：針干與鎖骨或矢狀切面呈45°角

在冠狀面針干呈水平或略前偏15°

朝向胸鎖關節進針1.5~2.0cm第65頁，課件共93頁，創作于2023年2月

股靜脈穿刺置管術第66頁，課件共93頁，創作于2023年2月解剖特點

股靜脈為髂外靜脈的延續，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內，位于動脈的內側，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。第67頁，課件共93頁，創作于2023年2月第68頁，課件共93頁，創作于2023年2月第69頁，課件共93頁，創作于2023年2月第70頁，課件共93頁，創作于2023年2月第71頁，課件共93頁，創作于2023年2月第72頁，課件共93頁，創作于2023年2月第73頁，課件共93頁，創作于2023年2月第74頁，課件共93頁，創作于2023年2月第75頁，課件共93頁，創作于2023年2月第76頁，課件共93頁，創作于2023年2月第77頁，課件共93頁，創作于2023年2月第78頁，課件共93頁，創作于2023年2月第79頁，課件共93頁，創作于2023年2月第80頁，課件共93頁，創作于2023年2月

表6PAWP與LVEDP差異的各種情況

PAWP＞LVEDPPAWP＜LVEDP1.正壓通氣1.主動脈瓣返流

2.PEEP2.左心室順應性降低

3.胸內壓↑3.肺動脈分支減少

4.PAC不在肺III區（全肺切除術、肺栓塞）

5.慢性阻塞性肺疾患

6.心動過速

7.肺血管阻力↑

8.二尖瓣阻塞（狹窄）

9.肺靜脈受壓（腫瘤）

10.二尖瓣返流

11.心內左向右分流第81頁，課件共93頁，創作于2023年2月PCWP>LVEDP

Positive-pressureventilationPEEPIncreasedintrathoracicpressureNon-WestLungZoneIIIPACplacementChronicobstructivepulmonarydiseaseIncreasedpulmonaryvascularresistanceLeftatrialmyxomaMitralvalvedisease(stenosis,regurgitation)

第82頁，課件共93頁，創作于2023年2月PCWP<LVEDPNoncompliantLV(ischemia,hypertrophiedLV)Aorticregurgitation(prematureclosureofthemitralvalve)LVEDP>25mmHg

第83頁，課件共93頁，創作于2023年2月第84頁，課件共93頁，創作于2023年2月第85頁，課件共93頁，創作于2023年2月并發癥（1）中心靜脈穿刺引起的并發癥誤入動脈血腫神經損害氣胸氣栓第86頁，課件共93頁，創作于2023年2月并發癥（2）插管過程中引起的并發癥一般心律失常嚴重心律失常（室速、室顫）右束支傳導阻滯完全性傳導阻滯（主要指原有RBBB）第87頁，課件共93頁，創作于2023年2月并發癥（3）導管留置過程中肺動脈破裂、肺出血氣囊破裂感染血栓形成和栓塞：血栓性靜脈炎，靜脈栓塞，心內膜血栓形成，瓣膜贅生物等肺梗死第88頁，課件共93頁，創作于2023年2月并發癥（4）

導管扭曲、打結、折斷心臟機械性損傷第89頁，課件共93頁，創作于2023年2月Table7PRACTICEGUIDELINESFORPULMONARYCATHETERUSE(ASATASKFORCEONPULMONARYARTERYCATHETERIZATION)OpinionsPAcathetermonitoringcanreducetheincidenceofperioperativecomplications,primarilybyprovidingimmediateaccesstocriticalhemodynamicdataHavingimmediateaccesstoPAcatheterdataallowsimportantpreemptivemeasuresforthatsubsetofpatientswhoencounterhemodynamicdisturbancesthatrequireimmediateandprecisedecisionsaboutfluidmanagementanddrugtreatment.ExperienceandunderstandingarethemajordeterminantsofPAcat