定義自身免疫性肝炎（AIH）原發性膽汁性肝硬化（PBC）原發性硬化性膽管炎（PSC）自身免疫性膽管炎（AIC）重疊綜合征局外綜合征第一頁，共二十五頁。第一頁，共25頁。自身免疫性肝炎臨床表現女性多見（>70%），發病高峰14-60歲慢性遷延性病程類似病毒性肝炎癥狀（乏力、納差、厭油）早期可僅表現為關節痛和皮疹PE：皮膚鞏膜黃染（80%），肝掌、蜘蛛痣，肝大，后期門脈高壓體征有時伴SLE、SS或UC第二頁，共二十五頁。第二頁，共25頁。自身免疫性肝炎實驗室檢查肝酶：ALT、AST升高明顯高γ球蛋白血癥，IgG升高明顯自身抗體：I型：ANA和/或抗SMA陽性II型：抗LKM-1陽性，ANA、抗SMA陰性III型：抗SLA陽性，ANA、抗SMA、抗LKM-1陰性第三頁，共二十五頁。第三頁，共25頁。自身免疫性肝炎病理淋巴細胞性碎屑樣壞死門管區周圍肝炎肝硬化形成第四頁，共二十五頁。第四頁，共25頁。自身免疫性肝炎診斷：無活動性病毒感染標志，無過度飲酒、輸血史及服用致肝損藥物史血ANA陽性，抗SMA陽性或抗LKM-1陽性，滴度1：80以上血清Y-球蛋白或IgG水平升高1.5倍以上血轉氨酶升高病理上存在碎屑樣壞死伴或不伴小葉型肝炎無膽系病變、肉芽腫、銅沉積癥等其他表現第五頁，共二十五頁。第五頁，共25頁。自身免疫性肝炎鑒別診斷嗜肝病毒感染和藥物性肝炎SLEPBC、PSC第六頁，共二十五頁。第六頁，共25頁。自身免疫性肝炎治療激素和免疫抑制劑強的松30-40mg/d，減至停用或5mg/d維持硫唑嘌呤50-100mg/dCysA肝移植第七頁，共二十五頁。第七頁，共25頁。自身免疫性肝炎預后疾病活動情況：AST>正常值5-10倍以上Y球蛋白>正常值2倍且持續增高急性病程肝硬化迅速進展病理：橋接壞死、纖維隔形成、再生結節第八頁，共二十五頁。第八頁，共25頁。原發性膽汁性肝硬化臨床表現早期瘙癢癥狀膽汁淤積表現中晚期肝硬化、門脈高壓表現常伴其他自身免疫性疾病：SS（80%）、橋本氏甲狀腺炎（25%）、SLE、溶貧、ITP第九頁，共二十五頁。第九頁，共25頁。原發性膽汁性肝硬化實驗室檢查肝酶：ALP、GGT、5-核苷酸酶升高血清免疫球蛋白水平增高，以IgM增高為主AMA（98%），esp.AMA-M2第十頁，共二十五頁。第十頁，共25頁。原發性膽汁性肝硬化病理：肉芽腫性膽管炎，主要累及中等膽管早期非化膿性破壞性膽管炎晚期肝硬化第十一頁，共二十五頁。第十一頁，共25頁。原發性膽汁性肝硬化診斷中年女性、不明原因的皮膚瘙癢、乏力、黃疸和體重下降伴右上腹不適，同時血清ALP、GGT增高，AMA滴度>1:80特別是M2亞型陽性。肝穿并非必要第十二頁，共二十五頁。第十二頁，共25頁。原發性膽汁性肝硬化鑒別診斷：AIH：可AMA陽性，ALT、AST升高、IgG升高，病理肝細胞損害為主。可重疊。PSC：臨床、病理有時均很難鑒別，PSC男性多見，AMA陰性，常伴IBD，膽管串珠樣改變。肝結節病：PBC的ACEI可升高。第十三頁，共二十五頁。第十三頁，共25頁。原發性膽汁性肝硬化治療：對癥：消膽胺，維生素免疫治療： 目標：減輕膽汁淤積導致的細胞毒作用 用藥：熊去氧膽酸、秋水仙堿、MTX肝移植第十四頁，共二十五頁。第十四頁，共25頁。原發性硬化性膽管炎臨床表現：男性多見（>65%），任何年齡段波動性黃疸、瘙癢、腹痛、乏力，也可無任何癥狀常伴膽系感染常伴發IBD（75%），UC明顯多于CD。第十五頁，共二十五頁。第十五頁，共25頁。原發性硬化性膽管炎實驗室檢查：肝酶：類似PBC30%高丙球蛋白血癥，以IgM升高為主免疫學指標：ANA、抗SMA、AMA陽性者少見45%-70%ANCA陽性且與膽汁淤積程度平行影像學：膽管造影見多灶性狹窄和肝內外膽管念珠樣改變。第十六頁，共二十五頁。第十六頁，共25頁。原發性硬化性膽管炎病理：纖維性膽管炎，大小膽管均可受累典型改變：纖維閉塞性膽管炎（上皮細胞變性、消失）晚期肝硬化第十七頁，共二十五頁。第十七頁，共25頁。原發性硬化性膽管炎診斷：有IBD病史，同時出現不明原因的ALP升高波動性黃疸伴發熱和肝區不適特征性影像學改變除外其他因素引起的繼發性硬化性膽管炎、藥物和病毒性肝炎引起的膽汁淤積癥肝穿價值有限第十八頁，共二十五頁。第十八頁，共25頁。原發性硬化性膽管炎治療激素及免疫抑制劑效果差熊去氧膽酸治療并發癥：瘙癢、膽道感染肝移植第十九頁，共二十五頁。第十九頁，共25頁。原發性硬化性膽管炎預后 進行性發展性疾病，確診后平均生存期12年；有癥狀者生存期7年第二十頁，共二十五頁。第二十頁，共25頁。重疊綜合征AIH合并PBC或AIH合并PSCAIH合并PBC者肝酶、膽紅素水平與單純AIH者相同，對激素治療反應好AIH合并PSC者對激素反應不好第二十一頁，共二十五頁。第二十一頁，共25頁。對SS合并膽汁淤積癥的探討PBC合并SS發生率極高三年內35/54SS+膽汁淤積者AMA（+），如何診斷？流行病學：PBC發病率極低生存率：有癥狀PBC平均生存時間6年Ig：IgM升高4例，IgG升高10例ACA：陽性情況與AMA不平行伴發癥狀：無一例伴發SSc、甲狀腺炎、RA、SLE第二十二頁，共二十五頁。第二十二頁，共25頁。對SS合并膽汁淤積癥的探討結論：我國應以原發SS的肝損害情況多見對于SS+膽汁淤積+AMA（-），應行膽管造影并查ANCA第二十三頁，共二十五頁。第二十三頁，共25頁。抗核包膜蛋白抗體核包膜結構：核板（板層素）、核孔復合物、核膜熒光下典型環狀染色，應與核膜型區別第二十四頁，共二十五頁。第二十四頁，共25