PAGEPAGE42016年XX市預(yù)防接種工作督導(dǎo)檢查記錄表被督導(dǎo)單位：陪同督導(dǎo)人員：一、場所環(huán)境1、接種門診建筑面積m2，按標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)具備面積m2與普通門診、病房和放射科等醫(yī)療用房直接相鄰（是，否）；如是，請(qǐng)描述：2、入口的顯著位置懸掛：①接種門診名稱牌匾②公布開診時(shí)間③咨詢電話3、設(shè)置候診室、體檢室、登記室、接種室、觀察室；各室有標(biāo)志牌：是/否4、布局合理，如不合理請(qǐng)說明：2層及以上的接種門診的走廊、窗戶等有防護(hù)設(shè)備（是，否）5、接種室：地面硬化：是/否；內(nèi)墻硬化（指貼瓷磚）：是/否；如否，請(qǐng)說明：其他各室地面硬化：候診室、體檢室、登記室、觀察室（如無，請(qǐng)說明：）其他各室1.5米以下內(nèi)墻硬化：候診室、體檢室、登記室、觀察室（如無，請(qǐng)說明：）二、設(shè)施1、安裝數(shù)字化管理系統(tǒng)：已完成/正在建設(shè)中/未安裝，如否，是否安裝取號(hào)機(jī)：是/否2、數(shù)字化管理系統(tǒng)使用：與預(yù)防接種信息系統(tǒng)對(duì)接（是，否）實(shí)現(xiàn)全部功能（取號(hào)、預(yù)體檢、登記、接種、留觀）或部分功能（請(qǐng)注明未實(shí)現(xiàn)的功能）；3、接種室配有冷暖空調(diào)：是/否匹數(shù)與空間相適應(yīng)：是/否有單冷型空調(diào)：候診室、體檢室、登記室、觀察室4、獨(dú)立冷鏈?zhǔn)遥ǚ?wù)人口大于2萬）：是/否配備普通冰箱臺(tái)、冰柜臺(tái)，其中醫(yī)用冰箱臺(tái)，數(shù)量滿足要求：是/否接種室使用接種臺(tái)數(shù)臺(tái)，配備小冰箱臺(tái)5、一、二類疫苗存放冰箱分開：是/否冰箱上部和散熱面留有30、10cm以上的空間，底部離地10-20cm：是/否一箱一插座電源：是/否配備合格溫度計(jì)：是/否6、體檢器械和急救藥品配備：配備體溫計(jì)、聽診器、壓舌板、兒童血壓計(jì)、止血帶、氧氣袋（瓶）、輸液設(shè)備和1:1000腎上腺素、10%葡萄糖水、地塞米松。過期藥品：有/無配備專用急救藥品柜/箱：是/否附有一覽表并及時(shí)更新：是/否7、配備專用計(jì)算機(jī)（電腦配置為CPU主頻2.4G及以上，內(nèi)存2G及以上）臺(tái)（其中預(yù)檢室臺(tái)、登記室臺(tái)、接種室臺(tái)）；配備打印機(jī)臺(tái)（針式臺(tái)、激光臺(tái)、噴墨臺(tái)）寬帶和政務(wù)網(wǎng)接入：是/否；安裝最新的信息管理系統(tǒng)：是/否配備備份硬件：移動(dòng)硬盤/U盤/無備份時(shí)間：本機(jī)：當(dāng)天/移動(dòng)硬盤：當(dāng)天/上傳服務(wù)器：當(dāng)天/8、接種室配備：毀形器或截針器、污物桶和生物安全標(biāo)示回收袋、接種器械（接種盤、注射器、酒精、棉簽）、醫(yī)療廢棄物和非醫(yī)療廢棄物分類存放（是/否，如否，請(qǐng)說明：）9、配備相關(guān)設(shè)施：洗手水池（是/否）、消毒液（是/否）、操作臺(tái)個(gè)、紫外燈盞紫外燈環(huán)境消毒記錄：有/無；記錄是否規(guī)范：是/否紫外燈管消毒記錄：有/無；記錄是否規(guī)范：是/否三、人員1、服務(wù)人口人，應(yīng)配備人數(shù)人，現(xiàn)有門診工作人員人2、門診工作人員花名冊(cè)（姓名、性別、年齡、學(xué)歷、專業(yè)、從事免疫規(guī)劃工作年限、承擔(dān)免疫規(guī)劃具體工作內(nèi)容）有/無資格證書復(fù)印件：有/無；人數(shù)：其中具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師人、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師人、執(zhí)業(yè)（助理）護(hù)士人3、經(jīng)過縣級(jí)及以上衛(wèi)生行政部門培訓(xùn)，取得上崗證人；最近一次培訓(xùn)時(shí)間：年月日4、應(yīng)急處置醫(yī)生掌握接種異常反應(yīng)處置流程：是/否流程上墻：是/否四、規(guī)章制度和操作規(guī)程1、在醒目位置張貼公示信息：接種流程、預(yù)防接種注意事項(xiàng)、家長須知：有/無一類疫苗（品種、免疫程序、接種方法、作用、禁忌癥、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)）：有/無二類疫苗（品種、免疫程序、接種方法、作用、禁忌癥、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)）、價(jià)格：有/無全市統(tǒng)一最新版本：是/否公示位置：候診區(qū)/候種區(qū)/留觀區(qū)/其他（）張貼、播放或變相協(xié)助疫苗生產(chǎn)企業(yè)和批發(fā)企業(yè)進(jìn)行產(chǎn)品廣告宣傳：有/無，如有，請(qǐng)注明：及時(shí)整理：是/否；一年存檔：是/否7、疫苗出入庫管理采用一苗一批號(hào)一張紙記錄：是/否；出入庫記錄人員：1人/2人/多人出入庫記錄填寫：完整/缺項(xiàng)（具體項(xiàng)目：）出入庫時(shí)間：每個(gè)接種日/每周/每旬/不固定/其他帳苗相符：查出入庫登記與使用登記數(shù)是否一致疫苗8月上旬庫存數(shù)8月中旬庫存數(shù)8月中旬進(jìn)苗數(shù)計(jì)算8月中旬疫苗使用數(shù)查信息系統(tǒng)8月中旬登記接種數(shù)查8月中旬臨時(shí)接種登記數(shù)計(jì)算實(shí)際登記兒童數(shù)麻風(fēng)疫苗甲肝疫苗乙腦疫苗8、疫苗旬報(bào)表：旬報(bào)表統(tǒng)計(jì)時(shí)間：每月10、20、30/31日其他每旬2日前上報(bào)疫苗旬報(bào)表：是/否；查旬報(bào)與出入庫記錄：一致/否疫苗8月上旬庫存量8月中旬庫存量10月下旬庫存量旬報(bào)表出入庫記錄旬報(bào)表出入庫記錄旬報(bào)表出入庫記錄麻風(fēng)疫苗甲肝疫苗乙腦疫苗疫苗報(bào)廢（有/無），如有，疫苗報(bào)廢記錄及審批手續(xù)：有/無；完整：是/否8、注射器出入庫管理采用一批號(hào)一張紙記錄：是/否出入庫記錄齊全：是/否省級(jí)暫停供應(yīng)后，使用注射器來源：單位采購/科室采購/其他使用注射器生產(chǎn)廠：與一類疫苗使用量比較：2015年12月31日庫存數(shù)2016年1月?lián)苋霐?shù)2016年1月31日庫存數(shù)2016年1月實(shí)際使用數(shù)一類苗注射器一類疫苗接種1月月報(bào)表一類苗接種數(shù)接種數(shù)/注射器用量9、醫(yī)療廢棄物處置：焚燒/毀型銷毀/實(shí)行統(tǒng)一回收處理（合同復(fù)印件：有/無，繳費(fèi)票據(jù)：有/無）如單位自行處置，相關(guān)制度：有/無；科室與臨時(shí)收集點(diǎn)交接記錄：有/無；記錄完整：是/否六、資料管理及工作指標(biāo)1、隨機(jī)抽查客戶端5名2016年出生兒童：出生后建卡時(shí)間：≤1個(gè)月人、1-2個(gè)月人、＞2個(gè)月人項(xiàng)目填寫完整：完整人、缺項(xiàng)人，缺填項(xiàng)目：2、接種證：現(xiàn)用版本：省級(jí)供應(yīng)無廣告版/有廣告/填寫字跡：清楚/潦草/涂改基本信息填寫：完整/缺項(xiàng)（未填寫項(xiàng)目：）接種記錄填寫：完整/缺項(xiàng)（未填寫項(xiàng)目：）3、設(shè)立預(yù)防接種疑似異常反應(yīng)登記本：是/否；登記是否規(guī)范：是/否2016年以來疑似異常反應(yīng)登記數(shù)：符合報(bào)告病例數(shù)：設(shè)立AEFI報(bào)告卡：是/否；實(shí)際網(wǎng)絡(luò)報(bào)告病例數(shù)：通過旬報(bào)表每旬報(bào)告AEFI發(fā)生情況：應(yīng)報(bào)告旬?dāng)?shù)：，實(shí)際報(bào)告旬?dāng)?shù)：3、免疫規(guī)劃基本資料檔案：年度計(jì)劃、各村人口數(shù)、各村村醫(yī)名單、0-7歲兒童數(shù)、逐月出生、建卡兒童數(shù)遷入、遷出花名冊(cè)4、開展兒童主動(dòng)搜索工作：有/無，如有，主動(dòng)搜索做法：防疫人員與村醫(yī)聯(lián)合開展/村醫(yī)自行開展/其他（）開展次數(shù)：每月/每季度/不定期主動(dòng)搜索記錄：有/無，如有，登記表：規(guī)范/否；完整/否工作總結(jié)：有/無，如有，總結(jié)次數(shù)：每月/每季度/每年5、使用兒童預(yù)防接種客戶端軟件，現(xiàn)場錄入接種信息：是/否5天內(nèi)上傳：是/否客戶端內(nèi)卡信息定期整理：是/否；如是，整理時(shí)間：每旬/每月/每季/半年/一年年份出生兒童數(shù)錄入兒童數(shù)錄入客戶端軟件率，%重卡率，%逾期2個(gè)月未種兒童數(shù)20152016合計(jì)6、入學(xué)入托查驗(yàn)接種證：建檔資料：全部建檔/部分學(xué)校建檔/未建檔2016年基本情況（學(xué)校名稱、負(fù)責(zé)人、聯(lián)系電話、班級(jí)數(shù)、各班人數(shù)等）完整：是/否2016年度查驗(yàn)接種證工作計(jì)劃：有/無；人員分片負(fù)責(zé)：有/無對(duì)學(xué)校培訓(xùn)（會(huì)議）：有/無；如有，通知、簽到表、課件/資料、照片、小結(jié)衛(wèi)生院工作人員培訓(xùn)：有/無；如有，通知、簽到表、課件/資料、照片、小結(jié)查驗(yàn)工作總結(jié)：有/無，如有，書寫質(zhì)量：轄區(qū)小學(xué)所，開展查驗(yàn)接種證所，查驗(yàn)率：幼兒園所，開展查驗(yàn)接種證所，查驗(yàn)率：合計(jì)學(xué)校所，開展查驗(yàn)接種證所，查驗(yàn)率：轄區(qū)小學(xué)應(yīng)查驗(yàn)人，實(shí)查驗(yàn)人，學(xué)生查驗(yàn)率：幼兒園查驗(yàn)人，實(shí)查驗(yàn)人，學(xué)生查驗(yàn)率：合計(jì)應(yīng)查驗(yàn)人，實(shí)查驗(yàn)人，學(xué)生查驗(yàn)率：2016年查驗(yàn)流程和方法：學(xué)校納入報(bào)名材料：是/否學(xué)校提供學(xué)生基本信息：是/否學(xué)校收集：接種證原件/接種證復(fù)印件/接種單位出具的查驗(yàn)證明/無《入托、入學(xué)兒童預(yù)防接種證查驗(yàn)登記表》：接種單位登記/學(xué)校登記登記方法：正確/錯(cuò)誤項(xiàng)目登記完整：是/否登記接種信息與客戶端一致：抽查5人，一致人，不一致人查驗(yàn)登記表補(bǔ)種登記：是/否客戶端補(bǔ)種登記：