呼吸二科楊惠惠氣胸PBL護理教學查房PBL教學方法產生的背景Barrows——美國神經病學教授

學生在課堂和考試中的優異表現與他們臨床上笨拙的實際操作之間存在的關系——

學習成績好、考分高并不等于臨床實際操作能力強。

PBL——基于問題式學習Problem-BasedLearning，簡稱PBL

以學生的主動學習為主，鼓勵自主探究，強調以問題解決為中心、多種學習途徑相整合，重視支持和引導。

PBL簡單模式—六步問答法（1）什么是…（2）是不是…（3）是什么性質和類型（4）是什么原因（5）如何治療和護理（6）預后怎樣

PBL護理教學查房—

自發性氣胸

病例介紹

患者：22床，張曉粉，女，22歲。現病史：患者3天前在受涼后出現咳嗽、咳痰，痰液粘稠，較容易咳出，偶有黃色膿痰，無發熱，無皮疹，伴有明顯胸悶，患者自服抗生素等藥物（具體不詳）后，癥狀未見明顯好轉。遂就診于我院急診，行胸部CT后于2019-07-0820:37擬“社區獲得性肺炎、右側氣胸”收住我科，

病例介紹

病程中神志清楚，精神欠佳，偶有頭暈，無明顯頭痛，無盜汗，無吞咽困難，無咯血及痰中帶血，無胸痛心悸，無腹痛腹脹，無尿頻、尿急及尿痛等，大小便正常，飲食睡眠尚可。

病例介紹

查體：T36.6℃，P99次/分，R20次/分，BP105/62mmHg。神清，精神欠佳，推入病房，反應可，言語清，查體合作，營養、發育一般。雙瞳孔等大等圓直徑約3.0mm，對光反射存在，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，頸靜脈無怒張。右肺叩診鼓音，右肺呼吸音低，可聞及散在濕性啰音；心率99次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音。腹平、軟，肝脾肋下未及，無壓痛、反跳痛。雙下肢無浮腫，肌力正常；感覺均正常。

病例介紹

輔助檢查：2019.07.08我院胸部CT提示（閱片）：兩肺可見散在感染灶，右側氣胸。

什么是？（定義）

胸膜腔由胸膜壁層和臟層構成，是不含空氣的密閉的潛在性腔隙。任何原因使胸膜破損，氣體進入胸膜腔，造成積氣狀態稱為氣胸。

自發性氣胸

因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大皰、細小氣腫泡自行破裂，肺和支氣管內空氣逸入胸膜腔。分繼發性氣胸和原發性氣胸。

什么是？（定義）什么是？（臨床表現）氣胸癥狀的輕重取決于：有無肺基礎疾病及肺功能狀態氣胸發生的速度胸腔內的積氣量及壓力氣胸的臨床類型什么是？（臨床表現）癥狀突感胸痛、氣急、憋氣、咳嗽、咳少量痰。呼吸困難（與積氣量、進氣速度、原有疾病有關）；張力性氣胸可出現嚴重的呼吸循環障礙，休克。咳嗽：可有輕到中度刺激性咳嗽，由氣體刺激胸膜所致。體征積氣征（患側胸廓隆起、語顫減弱、叩診呈鼓音、呼吸音減弱至消失）是什么類型？根據臟層胸膜破口的情況和氣胸發生后對胸膜腔內壓力的影響，自發性氣胸通常分為以下三種類型：閉合性（單純性）氣胸交通性（開放性）氣胸張力性（高壓性）氣胸是什么類型？是不是？（鑒別診斷）

閉合性氣胸張力性氣胸交通性氣胸別稱單純性氣胸高壓性氣胸開放性氣胸胸膜裂口小呈單向活瓣作用大，持續開啟空氣進出空氣不能自由進出胸膜腔空氣只能進，不能出可自由進出胸膜腔胸膜內壓接近或略超過大氣壓持續升高、高壓接近大氣壓抽氣表現抽氣后壓力下降壓力先下降，后迅速增高抽氣后數分鐘壓力復升縱隔移位無明顯不明顯肺受壓輕嚴重輕循環受影響無有無治療肺壓縮量﹤20%:觀察肺壓縮量﹥20%:穿刺抽氣自覺癥狀重：閉式引流立即穿刺抽氣自覺癥狀重：閉式引流將開放性變為閉合性自覺癥狀重：閉式引流是什么原因？繼發性氣胸肺基礎疾病慢性阻塞性肺疾病（COPD）肺結核肺癌肺膿腫塵肺異位子宮內膜（月經性氣胸）原發性氣胸（原無基礎肺病，因肺發育不良或非特異性炎癥瘢痕）胸膜下（多在肺尖部）可有肺大皰，多見于瘦高男性。是什么原因？

胸內壓增高的因素，如抬舉重物用力過猛、劇咳、屏氣、大笑等。主要治療過程

2019.07.0822:10胸腔閉式引流術記錄患者，張曉粉，女性，22歲；診斷為肺部感染、右側氣胸，具有胸腔穿刺置管引流術指征，經征得患者及其家屬同意后予以行右側胸腔穿刺置管術。患者取臥位，取右側鎖骨中線與第二肋間交叉點為穿刺點，常規消毒皮膚，戴手套、覆蓋洞巾。用利多卡因局部浸潤麻醉。在定位點用無菌手術刀片劃0.8cm-1cm左右傷口，從傷口處用16F胸腔引流管緩慢進入胸腔后，拔出導芯，引流管接水封瓶后可見大量氣泡逸出，手術順利，患者無不適。術后消毒、妥善固定、覆蓋無菌敷貼。主要治療過程2019.07.1009:18因水柱波動正常，但復查胸部CT提示未完全復張，考慮可能為難治性氣胸，預后不佳，故予以負壓吸引，繼續予以抗感染治療。2019.07.1508:07今日趙俠主治醫師查房患者訴無胸悶癥狀，查體：神清，精神可，右肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，心律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢不腫，余陰，復查胸片：右側液氣胸，趙主治考慮患者氣胸引流不暢，故建議更換較粗的引流管，患者家屬未同意，予以向外拔引流管約2cm后見大量氣體溢出，繼觀病情變化。主要治療過程2019.07.1608:47拔管記錄：患者訴今晨始水封瓶內無氣體溢出，查體：神清，精神可，右肺呼吸音低，以上肺為著，引流管在位，注射器未抽出氣體，故邊向外拔出邊抽吸未見氣體，直至拔出引流管，官腔通暢，常規消毒后敷料覆蓋，并予以復查胸部CT以明確肺復張及肺內有無肺大泡等。余不變。

主要治療過程2019.07.1615:29患者，張曉粉，女性，22歲；診斷為肺部感染、右側氣胸，今日復查胸部CT提示右側大量氣胸，具有胸腔穿刺置管引流術指征，經征得患者及其家屬同意后予以行右側胸腔穿刺置管術。患者取半臥位，取右側鎖骨中線與第二肋間交叉點為穿刺點，常規消毒皮膚，戴手套、覆蓋洞巾。用利多卡因局部浸潤麻醉。在定位點用無菌手術刀片劃0.8cm-1cm左右傷口，從傷口處用16F胸腔引流管緩慢進入胸腔后，拔出導芯，引流管接水封瓶后可見大量氣泡逸出，手術順利，患者無不適。術后消毒、妥善固定、覆蓋無菌敷貼。主要治療過程2019.07.1909:00患者，張曉粉，胸腔閉式引流管脫出，醫囑予以拔除，轉入胸外科進一步治療

請同學學習氣胸的疾病相關知識，聯系評估22床實際病情情況，提出護理診斷，制定護理措施護理診斷1.低效性呼吸型態

與限制性通氣功能障礙有關。2.疼痛：胸痛

與胸膜腔壓力，引流管置入有關。3.活動無耐力與日常生活時氧供不足有關。4.睡眠型態紊亂與疼痛引起的難以入睡有關。5.焦慮與呼吸困難、胸痛、胸腔穿刺或胸腔閉式引流術或氣胸復發有關。6.知識缺乏缺乏預防氣胸復發的知識有關。7.潛在并發癥：肺或胸腔感染等8.有管道滑脫的危險護理措施（1）休息和臥位：半臥位，絕對臥床休息，避免用力咳嗽，必要時給止咳劑。減少活動，保持大便通暢，避免用力屏氣。（2）吸氧氧流量一般在2-5L／min。（3）病情觀察觀察患者胸痛、咳嗽、呼吸困難的程度，血壓及面色變化等。（4）心理支持（5）管道的護理準備物品及藥物，配合醫生處理。

1）保持引流裝置的無菌與密閉

護理措施2）采取適當體位半臥位，利于呼吸和引流，指導病人行深呼吸和輕咳運動。促使胸腔氣體排出，促進肺復張。

護理措施

3）保持引流通暢A確保引流裝置安全：引流品液平面應低于胸腔出口平面60cm。B觀察引流通暢情況C防止胸腔積液或滲出物堵塞引流管：捏擠時由胸腔端向引流端的方向擠壓D防止意外：搬動病人時雙重夾閉，防止在搬動過程中滑脫、漏氣或反流等

護理措施

4).預防感染

a.保持傷口敷