抗菌藥物的合理選擇臨床微生物室：silence第一頁，共四十九頁。央視國際記者調查

我國抗菌藥物不合理應用情況令人擔憂我國目前已經成為世界上不合理使用抗菌藥物較嚴重的國家之一，使用量和銷售量列在前15位的藥品中，有10種是抗菌藥物。我國住院患者的抗菌藥物使用率高達80%，其中使用廣譜抗菌藥物和聯合使用的占到58%，遠遠高于30%的國際平均水平。歐美發達國家抗菌藥物使用量大約占所有藥品的10%左右，而根據有關部門的統計，我國抗菌藥物使用量最低的醫院也要占到30%左右，部分基層醫院可能高達50%以上。第二頁，共四十九頁。推薦一個網站：衛生部、國家中醫藥管理局、總后衛生部于2004年10月9日公布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》。指導原則分四部分一是“抗菌藥物臨床應用的基本原則”二是“抗菌藥物臨床應用中的管理”三是“各類抗菌藥物的適應癥和注意事項”四是“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”網址抗菌藥物臨床應用指導原則第三頁，共四十九頁。臨床的幾個疑問藥敏種類太少？藥敏中沒有臨床常用的藥物？所做的藥敏太陳舊，為什么不做最新的藥物敏感試驗？第四頁，共四十九頁。抗菌藥物的選擇流程

成功明確病因經驗用藥感染患者

失敗

選用抗生素

無菌生長或正常菌群發熱、腹痛送微生物室等不明病因細菌或真菌懷疑感染的培養和藥敏患者腸桿菌科？銅綠假單胞和不動屬？葡萄球菌屬？腸球菌屬？肺炎鏈球菌？什么藥？嗜血桿菌屬？淋病奈瑟球菌？除肺鏈外的其它鏈？

第五頁，共四十九頁。規范抗菌藥物合理使用的意義隨著各種抗菌藥物的廣泛應用，耐藥菌株數不斷上升，經驗用藥失敗率增高，盲目大劑量治療也易造成藥物中毒。所以，臨床微生物實驗室的一項重要任務就是對病原菌進行抗菌藥物敏感性試驗。這對臨床醫師合理選用抗菌藥物，及時有效控制感染，避免濫用抗生素、預防耐藥菌株的出現，規范抗生素的合理使用具有重要意義第六頁，共四十九頁。內容體外藥敏試驗的方法體外藥敏試驗的抗菌藥物選擇原則我院藥敏組合列表解釋我院的藥敏組合還需要加強的幾個方面2004年NCCLs部分更新內容第七頁，共四十九頁。藥物敏感試驗方法紙片瓊脂擴散法

經濟有統一的標準常規使用第八頁，共四十九頁。紙片瓊脂擴散法原理敏感直徑這是由藥物的最低抑菌濃度和紙片含量決定的！所以不同的藥物敏感直徑不一樣最低抑菌濃度第九頁，共四十九頁。藥敏試驗的含義體外試驗抑菌試驗解釋報告R耐藥I中介S敏感第十頁，共四十九頁。藥敏試驗體外/體內試驗可能出現的狀況

實驗室報告臨床結果預測耐藥(R)失敗正確敏感(S)成功正確★中介(I)不確定差

★一般體外對抗生素耐藥，體內也耐藥；而體外敏感的，體內就不一定敏感。第十一頁，共四十九頁。藥物敏感試驗方法稀釋法：肉湯稀釋法

缺點：操作復雜微量稀釋法瓊脂稀釋法

自動化儀器法第十二頁，共四十九頁。藥物敏感試驗方法E-test法

價格昂貴第十三頁，共四十九頁。體外藥敏試驗的抗菌藥物選擇原則藥敏試驗用抗生素應根據不同種類的病原菌及其所在部位和給藥途徑選擇有代表的藥物。選擇一些治療并不需要但可作為檢測耐藥性“標志”的抗生素，用于檢出重要的耐藥機制。第十四頁，共四十九頁。體外藥敏試驗的抗菌藥物選擇原則NCCLs（NationalCommitteeforClinicalLaboratoryStardards）美國國家臨床實驗室標準化委員會成立于1968年，目的是建立和發展美國臨床實驗室的一套自愿的公認標準。遵從FDA(FoodandDrugAdministration)美國食品藥物管理局提出的條例第十五頁，共四十九頁。NCCLs的指導對不同的細菌的最適藥物選擇針對身體某些特殊部位的最適藥物的選擇標志性藥物分界點的說明和控制的作用對報告的臨床評價評價新技術的參考方法第十六頁，共四十九頁。由美國FDA批準的臨床微生物實驗抗菌藥物推薦分組

第十七頁，共四十九頁。第十八頁，共四十九頁。NCCLs對表的說明分A組首選藥、B組次選藥、C組補充選藥和U組尿路感染藥物。A組：對不同種類病原菌的最基本藥物。B組：包括臨床重要的，醫院內感染的藥物。C組：主要針對基本藥物過敏者或局部流行耐藥菌株等。第十九頁，共四十九頁。NCCLs對表的說明U組：感染藥物只限于治療尿路感染。表內的小框中是一些類似藥物組,它們的解除結果和臨床效力都很相似，因此不必重復試驗。第二十頁，共四十九頁。由美國FDA批準的臨床微生物實驗抗菌藥物推薦分組

A組一級試驗并常規報告抗微生物藥腸桿菌科細菌銅綠假單胞菌和不動桿菌屬葡萄球菌腸球菌屬氨芐西林頭孢他啶苯唑西林青霉素或氨芐西林頭孢唑啉頭孢噻吩慶大霉素青霉素慶大霉素美洛西林或替卡西林或哌拉西林注：紅色字體表示正在用的藥敏，藍色字體為可補做藥敏

黑色字體表示現不做的藥敏。第二十一頁，共四十九頁。青霉素和苯唑西林

＊青霉素敏感的葡萄球菌對青霉素類、頭孢類和碳青霉烯類也是敏感的。

＊青霉素耐藥而苯唑西林敏感的菌株對β-內酰胺酶不穩定的青霉素類是耐藥的，但對其他β-內酰胺酶穩定的青霉素、β-內酰胺酶抑制劑復合藥、相關的頭孢類和亞胺培南類是敏感的。

＊苯唑西林耐藥的葡萄球菌對現在可用的所有β-內酰胺類抗生素是耐藥的。

＊因此，僅測試青霉素和苯唑西林就可以推知一大批β-內酰胺類抗生素的敏感性和耐藥性。不必常規測試其青霉類。第二十二頁，共四十九頁。“標志”性抗生素青霉素苯唑西林耐β-內酰胺酶的青霉素β-內酰胺酶抑制劑復合藥相關的頭孢類亞胺培南類對β-內酰胺酶不穩定的青霉素RSSRRR?RSSSS紅色表示推測出的結果?表示對所有β-內酰胺類抗生素耐藥第二十三頁，共四十九頁。由美國FDA批準的臨床微生物實驗抗菌藥物推薦分組B組:一級試驗有選擇報告的抗微生物藥腸桿菌科細菌銅綠假單胞菌和不動桿菌屬葡萄球菌腸球菌屬丁胺卡那丁胺卡那阿齊霉素b或克拉霉素b或紅霉素復方新諾明阿莫西林/克拉維酸或氨芐西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉維酸氨曲南頭孢哌酮萬古霉素頭孢孟多或頭孢尼西或頭孢呋辛

克林霉素

頭孢吡肟

頭孢吡肟復方新諾明頭孢美唑頭孢哌酮g頭孢替坦頭孢西丁環丙沙星左氧氟沙星萬古霉素頭孢噻肟或頭孢唑肟或頭孢曲松i

亞胺培南或美羅培南環丙沙星或左氧氟沙星妥布霉素厄他培南亞胺培南

或美洛培南美洛西林或哌拉西林替卡西林復方新諾明

g

第二十四頁，共四十九頁。由美國FDA批準的臨床微生物實驗抗菌藥物推薦分組C組補充試驗有選擇報告的抗微物物藥

腸桿菌科細菌銅綠假單胞菌和不動桿菌屬葡萄球菌腸球菌屬氨曲南

頭孢他啶(兩者系ESBL指示劑)頭孢噻肟或頭孢曲松

氯霉素慶大霉素（只用于篩選高水平耐藥株）

氯霉素環丙沙星或

左氧氟沙星或氧氟沙星加替沙星

氯霉素奈替米星

鏈霉素（只用于篩選高水平耐藥株）

卡那霉素復方新諾明

奎奴普汀/達福普汀奈替米星慶大霉素氯霉素紅霉素四環素利福平(VRE可以測這些藥)四環素c利福平妥布霉素四環素第二十五頁，共四十九頁。由美國FDA批準的臨床微生物實驗抗菌藥物推薦分組U組僅用于泌尿道的補充實驗的抗微生物藥腸桿菌科細菌銅綠假單胞菌和不動桿菌屬葡萄球菌腸球菌屬羧芐西林羧芐西林洛美沙星或諾氟沙星環丙沙星左氧氟沙星諾氟沙星

西諾沙星美洛沙星或諾氟沙星或氧氟沙星頭孢唑肟呋喃妥因呋喃妥因加替沙星磺胺異噁唑氯碳頭孢呋喃妥因

羅美沙星或諾氟沙星或氧氟沙星

四環素磺胺異噁唑磺胺異噁唑甲氧芐啶復方新諾明四環素第二十六頁，共四十九頁。解釋藥敏組合β-內酰胺類青霉素類：氨芐西林：抗菌譜為G+球和大腸、變形、傷寒、志賀為阿莫西林的代表藥，腸球菌感染的首選藥哌拉西林：除對部分腸桿菌科細菌外，對銅綠假單胞菌亦有良好抗菌作用。苯唑西林：抗菌譜與青霉素相仿，但抗菌作用較差對青霉素酶穩定，主要用于產青霉素酶的葡萄球菌

第二十七頁，共四十九頁。頭孢類:●一代頭孢類：

頭孢唑啉(V)、頭孢拉啶(VI)主要對G+菌，可用于流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎。●二代頭孢類：

頭孢呋辛對革蘭陽性球菌的活性與第一代相仿或略差對部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性，也用于手術前預防用藥第二十八頁，共四十九頁。頭孢類:三代頭孢類：頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢哌酮，對腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌具有強大抗菌作用，頭孢他啶和頭孢哌酮除腸桿菌科細菌外對銅綠假單胞菌亦具高度抗菌活性。四代頭孢類：頭孢吡肟，廣譜抗菌。碳青霉烯類：亞胺培南紙片不穩性第二十九頁，共四十九頁。β-內酰胺類單環β-內酰胺類：氨曲南。β-內酰胺/β-內酰胺抑制劑復合物類：

哌拉西林/他唑巴坦(特治星)頭孢哌酮/舒巴坦(舒普深)適用于產β內酰胺酶的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌、銅綠假單胞和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴重感染頭孢他啶/棒酸：主要用于檢測ESBLs（超廣譜β-內酰胺酶）

β-內酰胺/β-內酰胺抑制劑復合物不推薦用于對復方制劑中抗生素敏感的細菌感染和非產β內酰胺酶的耐藥菌感染第三十頁，共四十九頁。其它類抗菌藥物四環素類：

強力霉素(多西環素)廣譜抗菌，主要用于呼吸道感染但副作用明顯，臨床應用受限，只作補充試驗。氯霉素類：

氯霉素，廣譜抗菌，對G-比G+強,對傷寒效果好,但副作用大，只作補充試驗。氨基糖甙類：

慶大、丁卡、妥布主要對腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等G-桿菌，對葡萄球菌屬亦有良好作用者。對腸球菌屬天然耐藥，所以只作高水平耐藥性檢測。第三十一頁，共四十九頁。高水平氨基糖甙類耐藥性關于對腸菌球選用高水平氨基糖甙類藥物的解釋：

對氨基糖甙類高水平(慶大120ug/片或鏈霉素300ug/片)耐藥表明當青霉素或糖肽類與一種氨基糖甙類抗生素聯合用藥時對該腸球菌菌株不會產生協同效果。第三十二頁，共四十九頁。其它類抗菌藥物克林類：克林霉素主要對G+菌。大環內酯類：阿奇霉素主要對G+菌。喹諾酮類：環丙沙星、左氧氟沙星是成人沙門氏菌的首選藥，廣譜抗菌藥，對革蘭陰性桿菌包括綠膿桿菌在內有強大的殺菌作用，對金葡菌及產酶金葡菌也有良好抗菌作用。第三十三頁，共四十九頁。其它類抗菌藥物磺胺類：復方新諾明廣譜抗菌，對多數革蘭陽性菌、革蘭陰性菌敏感。糖肽類：

萬古霉素適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染。硝基呋喃類：呋喃妥因廣譜抗菌性質，對綠膿桿菌無效，血藥濃度低，很快由尿液排泄，主要用于治療泌尿系統感染。第三十四頁，共四十九頁。超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）ESBL可水解β-內酰胺環，尤其是頭孢他啶和氨曲南等新型廣譜頭孢菌素；ESBL最常見于肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌，非常重要的是，ESBL的質粒上常常攜帶著對其他抗生素耐藥的基因；ESBL：陽性耐所有青霉素類，頭孢菌素類及氨曲南類抗生素。第三十五頁，共四十九頁。腸球菌屬對于腸球菌屬：

頭孢菌素類、氨基糖苷類（除篩選高水平耐藥性）克林霉素和磺胺類在臨床上無效。第三十六頁，共四十九頁。回答前面的幾個問題藥敏種類太少？

幾乎選用了所有不同種類的抗生素第三十七頁，共四十九頁。回答前面的幾個問題藥敏結果中沒有臨床常用的藥物？

我們選用的都是具有代表性的標志性抗生素做藥敏試驗，基本可以代替同類中其它的藥物，當然最好還是臨床醫生提出具體的藥物做藥敏，我們盡量保持與臨床一致！第三十八頁，共四十九頁。所做的藥敏太陳舊，為什么不做最新的藥物敏感試驗？抗生素與細菌的對戰：體內體外第三十九頁，共四十九頁。體內與體外的差別體外藥敏與體內用藥的區別在它們的環境不同。體內用藥有生物膜、藥效學、藥動學的差異，同類中不同抗生素多是在通過生物膜等方面不同，但在體外的藥敏試驗結果基本相似。體外藥敏試驗的肉搏之戰。結論：體外試驗中，所測的藥物基本可以代替同類中其它藥物的試驗結果，所以一般情況下不用測試最新的藥物,不詳時可與微生物聯系.第四十頁，共四十九頁。微生物室需要加強的幾個方面：加強與臨床兄弟科室聯系，反饋臨床信息以便改進和提高我室以后的工作！希望能與藥房信息共享！希望醫院有關部門能定期的給我們提供現有抗生素的信息第四十一頁，共四十九頁。2004年NCCLs更新內容葡萄球菌綠膿桿菌糞腸球菌第四十二頁，共四十九頁。2004年NCCLS更新內容“大環內脂類耐藥的葡萄球菌可以改變、誘導克林霉素耐藥[由erm基因導致23SrRNA甲基化耐藥，與大環內脂類,林可霉素,和鏈陽霉素B型有交叉，又叫MLSB

耐藥]新第四十三頁，共四十九頁。克林霉素誘導耐藥可誘導的克林霉素耐藥(erm-介導)常規D-Test試驗:陽性15ug紅霉素紙片及2