麻醉藥品與深靜脈穿刺第一頁，共30頁。局麻藥2．局部麻醉：使用局麻藥阻滯脊神經、神經叢或神經末梢而不使神志消失。具體又可分為：

(1)椎管內麻醉。

(1)蛛網膜下腔阻滯麻醉：

(2)硬膜外阻滯麻醉(含骶管阻滯)。

(2)神經叢阻滯：如頸叢、臂叢神經阻滯。

(3)神經干阻滯：如肋間神經、坐骨神經阻滯等。

(4)區域神經阻滯及局部浸潤麻醉。

(5)表面麻醉：粘膜下末梢神經阻滯。

(6)局部靜脈：肢體阻斷循環后局部靜脈注入局麻藥。

第二頁，共30頁。全麻藥1．全身麻醉：麻醉藥通過吸入、靜脈進入體內，抑制中樞神經使神志消失統稱全身麻醉，簡稱全麻。具體又可分為：

(1)吸入麻醉：應用氣體或揮發性麻醉藥吸入肺內達到全身麻醉。

(2)靜脈麻醉：應用靜脈麻醉藥靜脈注入達到全身麻醉。

(3)基礎麻醉：病人在人手術室前先行肌注或肛注適量麻醉藥使意識消失，有利于入室后誘導平順，多用于小兒病人。

第三頁，共30頁。全麻藥分為：1.誘導藥:丙泊酚，依托咪酯，咪達唑侖2.鎮痛藥；舒芬太尼，芬太尼，瑞芬太尼（維持鎮痛）3.肌松藥；順阿曲庫銨，阿曲庫銨，維庫溴銨吸入麻醉的目前使用的是七氟烷，小劑量使患者意識消失，大劑量會達到鎮痛和肌松的作用第四頁，共30頁。阿托品在全麻術前用藥中的作用1、阿托品用于麻醉前用藥主要目的是使氣道粘膜及唾液腺分泌減少且能減少麻醉前使用阿托品所致口渴等副作用。過去使用氟烷麻醉時迷走神經張力較高術前應用阿托品具有意義。在現代麻醉中,這些藥品逐步被淘汰。阿托品作為全身麻醉前用藥,主要是為了抑制術中唾液腺及呼吸道分泌。主要作用是減少呼吸道腺體分泌,起到干燥的作用。全麻手術前使用:因為全麻一般都要進行氣管插管或者喉罩置入,對于呼吸道都有或多或少的刺激,氣管插管時更為強烈，會導致呼吸道分泌物增多在術中會引起氣道阻力的升高影響正常的機械通氣。術畢如果呼吸道內在吸痰后仍殘留許多呼吸道分泌物，對術后患者肺功能的恢復有很大的影響，可能會引起肺感染、肺不張等一系列相關并發癥。加快心率：防止迷走神經的不良反射。阿托品作為椎管內神經阻滯麻醉前用藥是為了對抗迷走神經對心臟的作用使心率加快。在入腹時靜脈注射阿托品則能防止膽心反射。第五頁，共30頁。芬太尼全程超前鎮痛的意義芬太尼是當前麻醉最常用的麻醉性鎮痛藥，對心血管系統的影響很輕，一般不影響心肌收縮力、不影響血壓。它的主要作用是抑制機體對傷害性刺激的反應。疼痛刺激會引起脊髓和腦內疼痛傳遞增強最終導致對疼痛的感知提高。手術中的傷害性刺激強度經常改變，當刺激增強后病人應激反應迅速被激發，此時給予阿片類藥再抑制應激反應為時已晚。如果提前預知，在刺激增強前給予阿片類藥可使病人的應激反應得到抑制，病人的心血管系統反應則較輕微，這對于有心血管系統病變的病人更為有利。超前鎮痛的觀點現已被廣大麻醉醫師所認同。

第六頁，共30頁。丙泊酚的應用丙泊酚：1.麻醉給藥：建議應在給藥時[一般健康成年人每10秒約給藥4ml（40mg）]調節劑量，觀察病人反應直至臨床體征表明麻醉起效。大多數年齡小于55歲的成年病人，大約需要2.0～2.5毫克/公斤的丙泊酚；超過該年齡需要量一般將減少；ASAⅢ級和Ⅳ級病人的給藥速率應更低，每10秒約2ml（20mg）。第七頁，共30頁。丙泊酚的應用2.通過持續輸注或重復單次注射給予丙泊酚都能夠較好的達到維持麻醉所需要的濃度。持續輸注所需的給藥速率在個體之間有明顯的不同，通常4～12毫克/公斤/小時的速率范圍能保持令人滿意的麻醉。用重復單次注射給藥，應根據臨床需要，每次給予2.5ml（25mg）至5.0ml（50mg）的量。第八頁，共30頁。依托咪酯脂肪乳與丙泊酚相比依托咪酯對心肌收縮，壓力感受器和外周血管均無影響。用法用量：緩慢靜脈注射一次每公斤體重0.15至0.3mg相當于每公斤體重0.075至0.15ml的依托咪酯脂肪乳注射液于30~60秒內注射完畢。依托咪酯脂肪乳第九頁，共30頁。

瑞芬太尼第十頁，共30頁。順阿曲庫銨成人劑量氣管插管:本品用于成人插管的推薦劑量為每公斤體重0.15mg或遵醫囑。用丙泊酚誘導麻醉后，按此劑量給予本品，120秒后即可達到良好至極佳的插管條件。高劑量可以縮短對神經肌肉阻滯作用的起效時間。第十一頁，共30頁。中心靜脈穿刺中心靜脈穿刺術適應證：1、需要開放靜脈通路，但又不能經外周靜脈置管者。2、需要多腔同時輸注幾種不相容藥物者。3、需要輸注有刺激性、腐蝕性或高滲性藥液者。4、需要血流動力學監測的危重患者。5、需要為快速容量復蘇提供充分保障的患者。第十二頁，共30頁。中心靜脈穿刺術禁忌癥：1、廣泛上腔靜脈系統血栓形成2、穿刺局部有感染3、凝血功能障礙4、不合作，燥動不安的病人第十三頁，共30頁。穿刺近路方法：

頸內靜脈穿刺

鎖骨下靜脈穿刺

股靜脈穿刺第十四頁，共30頁。靜脈解剖位置第十五頁，共30頁。第十六頁，共30頁。鎖骨下靜脈鎖骨上入徑：在鎖骨上，1cm，距胸鎖乳突肌外緣1cm的鎖骨上窩進行局部麻醉，并用注射麻醉劑的細穿刺針，以與縱切面和水平面呈45°、冠狀切面約30°的角度，經鎖骨后向內下方向進針，進行試探性穿刺。一般進針3cm左右即進入鎖骨下靜脈或鎖骨下靜脈和頸內靜脈的交界處?？孛鞔┐谭较蚝螅纬黾氠?，再用套針或密閉系統裝置按同一方向穿刺置管。進入靜脈時有明顯的空虛感，并立即有血液反流入穿刺用的針筒

第十七頁，共30頁。鎖骨下靜脈鎖骨上入徑第十八頁，共30頁。鎖骨下靜脈鎖骨下入徑：在鎖骨中點的下緣或鎖骨的內1/3與中1/3交界處進行麻醉，繼而沿鎖骨后經第一肋的前方，向內和稍向上進針。一般需進針6cm左右。其余操作與鎖骨上入徑置管相同

第十九頁，共30頁。鎖骨下靜脈鎖骨下入徑第二十頁，共30頁。第二十一頁，共30頁。頸內靜脈頸前下方入徑

進針點選在胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭與鎖骨構成的三角的頂角，相當于鎖骨上3cm，距中線3cm的交界處。局部麻醉后，沿鎖骨頭邊緣向下稍向后進針，即可進入頸內靜脈

第二十二頁，共30頁。頸內靜脈頸側后方入徑：進針點選在胸鎖乳突肌外緣的上1/3與中1/3交界處。局部麻醉后，沿胸鎖乳突肌的深面向胸骨切跡中點進針。一般進針約7cm左右可進入頸內靜脈

第二十三頁，共30頁。頸內靜脈穿刺第二十四頁，共30頁。第二十五頁，共30頁。第二十六頁，共30頁。股靜脈穿刺

股靜脈為髂外靜脈的延續，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內，位于動脈的內側，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。第二十七頁，共30頁。

股靜脈穿刺第二十八頁，共30頁。橈動脈穿刺操作方法：靜脈穿刺盤內加動脈血氣針、7號針頭、軟木塞、小棉墊，必要時備無菌手套。①對照組操作方法。患者手臂自然平放于床上，常規消毒前臂掌側腕關節上2cm、穿刺部位的皮膚及操作者的左手示指；操作者左手示指腹面平放并固定橈動脈，右手持動脈血氣針呈45°角斜刺入橈動脈，見鮮紅色血液回至血氣針所需量時，迅速拔針，同時用無菌棉簽加壓止血5~10min，將注射器針頭斜面刺入軟木塞內，以隔絕空氣，并輕輕搓動