顱-腦-創(chuàng)-傷-救-治第一頁，共28頁。救治體系的規(guī)范化可以降低創(chuàng)傷的死亡率非規(guī)范化救治的死亡2/3非中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷1/3中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷第二頁，共28頁。生存率的提高歸因于院前、院內(nèi)治療及手術(shù)治療措施的合理綜合應用病死率的主要決定因素是盡早判斷傷情嚴重程度及復蘇是否得當?shù)谌摚?8頁。有害指標低氧（血氧飽和度＜90%）低血壓（＜90mmHg）發(fā)生率各占重型顱腦外傷患者的1/3與死殘率相關(guān)第四頁，共28頁。兒童顱腦創(chuàng)傷后血壓與不良預后

65mmHg0~1year70~75mmHg1~5years75~80mmHg5~12years80~90mmHg12~16years第五頁，共28頁。參數(shù)測量怎樣測量？脈搏氧儀、準確的血壓監(jiān)測儀何時測量？盡可能多次或連續(xù)何人測量？受過醫(yī)學訓練人員第六頁，共28頁。GlasgowComaScaleGCS是有價值的評價參數(shù)全程重復計算GCS分值評價病情GCS重復計算下降2分提示病情嚴重性GCS3~5分有70%陽性值提示預后不良第七頁，共28頁。參數(shù)測量怎樣測量？言語指令、痛覺刺激（不能遵從指令者）何時測量？病情初期檢查、AVC復蘇后，鎮(zhèn)靜劑、肌松劑應用之前或代謝之后第八頁，共28頁。瞳孔觀察院前瞳孔檢查與診斷及預后相關(guān)性差腦疝征象：雙側(cè)或單側(cè)瞳孔擴大，瞳孔對光反應不對稱第九頁，共28頁。參數(shù)測量怎樣測量？相差1mm為不對稱對光反射＜1mm固定注意左右區(qū)別和持續(xù)時間何時測量？復蘇、穩(wěn)定后第十頁，共28頁。氣道、通氣和氧指導原則：缺氧應避免或及時糾正監(jiān)測血氧飽和度吸氧第十一頁，共28頁。選擇方法GCS＜9者不能保持氣道通暢缺氧不能因吸氧而改善選擇氣管插管第十二頁，共28頁。常規(guī)預防性的過度通氣應避免過度通氣指標：在低血容量或低氧血癥糾正后有腦疝者，如伸肌強直、瞳孔異常、神經(jīng)功能惡化（原GCS＜9，下降2分）成人16~20bpm,兒童20~24bpm，嬰幼兒24~28bpm第十三頁，共28頁。液體復蘇指導原則：液體復蘇是為了避免低張（低血容量）或使低容量持續(xù)時間降低到最短時間低張界定：收縮壓＜90mmHg第十四頁，共28頁。可選擇方法液體治療是為了能夠使心血管系統(tǒng)能保持適當?shù)哪X灌注壓限制二次腦創(chuàng)傷院前通常給予的是晶體劑量以能維持正常血壓為準不適當?shù)囊后w復蘇可導致突然的低張狀態(tài)高滲透性液體復蘇常用高滲鹽和或葡聚糖（代血漿）第十五頁，共28頁。腦特殊性腦疝治療腦疝臨床特征：伸肌姿勢、瞳孔不等大或無對光反射、神經(jīng)功能惡化腦疝首選過度通氣不推薦院前普遍使用甘露醇第十六頁，共28頁。轉(zhuǎn)運鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑、神經(jīng)肌接頭阻滯劑使用可獲得較好的轉(zhuǎn)運狀態(tài)第十七頁，共28頁。醫(yī)院轉(zhuǎn)運決定全美國各區(qū)域均有創(chuàng)傷救護系統(tǒng)，該組織與急救醫(yī)療組織有預先協(xié)定，指導急救醫(yī)療組織人員運送。確認事故現(xiàn)場或救護車中有嚴重腦損傷患者后可指示運送的目的醫(yī)院第十八頁，共28頁。患者運送到被確認具有必要的資源的機構(gòu)進行高效評價傷情并給予干預措施該資源為：迅速的神經(jīng)外科救護、顱內(nèi)壓監(jiān)護、有經(jīng)驗的高顱壓管理GCS9~13分以下即被運送第十九頁，共28頁。腦供血腦氧耗量占全身20%，糖代謝占17%正常成人1200ml/min血流經(jīng)顱內(nèi)CBF50ml/min·100g腦正常＞CBF35ml/min·100g腦維持正常腦代謝CBF20-35ml/min·100g腦供血不足＜CBF20ml/min·100g腦腦缺血第二十頁，共28頁。腦缺血皮層3-4min小腦10-15min延髓20-40min傷后24h腦血流量下降到正常的1/2以下第二十一頁，共28頁。成人收縮壓穩(wěn)定在16kPa，不低于12kPa,平均動脈壓在10.6kPa以上，才能維持有效腦灌注壓，顱內(nèi)壓應維持在2.7kPa以下，腦灌注壓不低于8kPa。第二十二頁，共28頁。第二十三頁，共28頁。甘露醇的使用有效劑量0.25~1.0g/kg滲透作用15~30min，持續(xù)1.5~6hICP﹥2.7kPa間斷使用3~4d后效果逐漸下降第二十四頁，共28頁。抗癲癇藥使用普通人群癲癇發(fā)生率0.5%~2%顱腦創(chuàng)傷后癲癇總發(fā)生率2%~2.5%早期發(fā)生率2~6%1年內(nèi)發(fā)作風險超出普通人群12%，晚期發(fā)作風險隨時間逐漸減少，5年后與正常人群相似第二十五頁，共28頁。預防早期癲癇（7d）對晚期癲癇無預防作用第二十六頁，共28頁。手術(shù)治療